急性创伤课件

1、急性致命性创伤抢救流程Trauma急性创伤有轻伤，轻微创伤易于处置；严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高。创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗单位。创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能导致死亡。创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内，死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。致命性创伤后死亡时间分三个高峰多发伤多发伤（multiple injury, polytrauma）是对全身状态影响较大，病理生理变

2、化急剧且危及生命的一种损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。多发伤，凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤都可称为多发伤。多发伤至少应包括以下三个内容 两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤；各部位伤中至少有一处较严重即使单独存在也可威胁伤员的生命；各个部位伤中均为机械因素造成多发伤与复合伤、多部位伤、多处伤的区别 复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位，多脏器。多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。 多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏

3、器的破裂。平战时多发伤均常见，发生率一般在30%左右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤所致，其发生率在交通事故中为65%，高处坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中100%导致多发伤。多发伤的临床特征一、生理紊乱严重，早期死亡率高二、伤势重，休克发生率高三、严重的低氧血症 四、早期诊断困难，容易误漏诊因多发伤有三个特点：一是损伤部位多； 二是伤情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率在 12%15%左右，容易误漏诊的原因有以下几个方面1. 伤员伴意识障碍,病史收集困难；2. 深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反应及合并症重视不够。；3. 腹部空腔脏

4、器伤易误漏诊；4. 各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体观念（只见树木、不见森林）；5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔部位（远达效应）的损伤易误漏诊。6.未行必要的辅助检查；多发伤的救治原则一、院前急救（一）急救 1保持呼吸道通畅 2及时止血、防止休克发生或加重 3防止附加损伤（二）优先后送的原则二、院内急救 国外有人提出了多发伤的VIP救治程序 (Ventilation)通气 (Infusion)灌注 (Pulsation)搏动 C (Control bleeding)控制出血 O（Operation）手术急性致命性创伤抢救流程Trauma各种机制的突发严重机体损伤紧急评

5、估A：有无气道梗阻B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常体表可见大出血呼之无反应、无脉搏气道阻塞清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏紧急止血措施二次评估快速全面体格检查（CRSAH PLAN）同时重点病史询问X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复评估发现新问题，并发现原问题是否恶化无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况V（Ventilation），保持通气指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上I（Infusion），补

6、液扩容以及防止休克快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量紧急配血备血。出血过度、血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀P（Pulsation），监护并保证循环稳定监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定C（Control），立即控制明显的外出血包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克库O（Operation），手术治疗损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔

7、伤口、固定重要部位的骨折及术后处理）确定性修复手术严重胸外伤抢救程序护理与监护心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流抢救措施胸部外伤史低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞症

8、状失血性休克、心包填塞同时存在胸外伤进一步诊断就地取材，用无菌敷料封闭伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备抗休克解除心包填塞紧急开胸手术半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备心脏大血管损伤开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞手术分类第一类紧急手术解除窒息 气管插管或切开制止大出血 四肢大血管损伤止血带并及早按血管处理方法进行确定性手术，胸腔腹腔内出血-补充血容量的同时快速剖胸腹止血解除心包填塞100ml症状150ml即可导致心源性休克，心包穿刺

9、放积血10ml就大有改善，并尽速心包切开封闭开放性气胸（纵隔摆动）和引流张力性气胸（纵隔推向对侧，胸内大静脉受压和扭曲）解除过高颅内压第二类优先处理腹腔脏器伤上有止血带血管伤 肌肉完全缺血2-4小时即发生功能障碍，4-6小时不可恢复性变化；神经组织缺血30分钟功能不全，12-24小时功能完全不能恢复；毛细血管膜缺血3小时即严重受损通透性增加；肢体上止血带6-10小时后纵使循环恢复，亦难免发生肌肉缺血性挛缩、坏死和骨筋膜室综合症严重挤压伤开放性骨折和关节伤以及严重的软组织损伤合并休克伤员除大出血抗休克同时手术止血外，休克伤员应待循环稳定后据伤情从速手术。循环稳定的指标：收缩压回升到12kPa以上

10、 脉压差不小于2.6kPa 脉率100-120次/分以下；如条件允许，最好检出以下的参数：中心静脉压大于0.4kPa 血小板大于100109/L 红细胞压积大于25% PaO2大于9.3kPa第三类及时处理没有颅内压增高的颅脑损伤和脊髓损伤一般的非脏器伤如闭合性骨折或关节伤无窒息和大出血的颌面颈部伤烧伤创伤处理原则平时的外科医疗工作程序是诊断治疗，而创伤抢救-诊断-治疗或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救获得一定成效后，才着手进行。绝不能因进行诊断而延误了抢救时机。生命、肢体脏器完整、功能。同时有两个以上威胁生命第一类伤时（如同时有颅内压增高的脑外伤和大出血的腹部伤）可

11、采用二个手术组同时进行两个部位的手术。同时有两个以上的第二类、第三类伤时，也可采用二个或多个手术组同时手术。但是，在做第一类手术时不要同时做第二、三类的手术，以免干扰抢救。在第一类伤手术处理后，第二类优先手术的损伤即成为主要问题，如情况许可应即接着施行第二第三类的手术。有气胸的伤员，尽管气胸不重，为了避免伤员在麻醉和手术中挣扎发生张力性气胸，应在施行其它部位手术前，先做胸腔闭式引流。当背、腰、臀部和胸、腹腔脏器同时有损伤时，应先做胸腹腔大出血手术，否则，先清创，避免体位变动而血压剧降，严重影响循环。手术过程中，如发生休克，应暂停手术，积极抢救休克，待循环稳定后再继续手术，切不可抱侥幸心理，妄图闯过休克关。这种做法常造成伤员死在手术台上。外伤史受伤时间致伤原因 必须具备从致伤原因推测损伤情况的基本功 撞击伤 动能1/2mV2 坠落伤势能mgh 车辆交通伤 惯性作用