大四下内科16心包疾病

1、心包疾病郑州大学第五附属医院心内科 李方目的要求 1.掌握心包炎的临床表现、诊断和治疗 2.熟悉心包炎的常见病因 3.了解心包炎的分类及病理生理特点 内容 心包炎 分类 病因（熟悉） 病理 临床表现（掌握） 辅助检查 诊断及鉴别诊断（掌握） 治疗（掌握） 心包是一个包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊，分为纤维心包 和浆膜心包。纤维心包在外层，由坚韧的纤维性结缔组织构成，浆膜心包在内层，可分为脏层、壁层两层，壁层衬于纤维心包，与纤维心包愈着，脏层紧贴心和大血管根部的表面，又称心外膜，浆膜心包的脏层、壁层在大血管根部反折移行，围绕成心包腔。解剖及生理作用解剖及生理作用心包为双层囊袋结构。

2、脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有15-50ml浆膜液其润滑作用心包对心脏解剖位置起固定作用、能防止由于心脏收缩对周围血管的冲击心包也能防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张心包对肺部和胸腔感染的扩散起到阻止作用疾病概况心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒性、自身免疫病、外伤等引起的心包病理性改变按病因：感染性、非感染性、过敏性或免疫性按病情进展：急性、亚急性及慢性急性心包炎（Acute pericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病可单独存在，也可以是某种全身性疾病累及心包的表现病因最常见病因为病毒感染其他包括细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌

3、梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后有些无法查明病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎约1/4患者可复发，少数甚至反复发作病理急性心包炎两种病理变化为： 1、纤维蛋白性心包上有纤维蛋白、白细胞渗出 2、渗出性渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大心外膜下心肌也可有炎性变化纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎病理生理正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。心包内生理积液一般不影响血流动力学如果液体迅速增多即使仅达200ml,也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈期受限，周围静脉压升高，最终使心排血量显著降低，血

4、压下降慢性心包积液由于心包逐渐伸展适应，积液可达2000ml临床表现纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状可放射至颈部、左肩部、左臂等疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重临床表现纤维蛋白性心包炎体征：心包摩擦音为最具诊断价值的体征，呈抓刮样粗糙的高频音，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音当积液增多时，摩擦音可消失临床表现渗出性心包炎症状呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀

5、，或压迫气管食管症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症患者可出现休克临床表现渗出性心包炎体征触诊：心尖搏动弱叩诊：心浊音界向两侧扩大听诊：心音低而遥远，积液量大时可闻及支气管呼吸音，称为心包积液征（Ewart征）（为肺组织受压所致）大量心包积液时，收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿临床表现心脏压塞快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血，如：颈静脉怒张、奇脉、Kussmaul征等Beck三联征：低

6、血压、心音低弱、颈静脉怒张奇脉：吸停脉,桡动脉搏动吸气时减弱或消失,呼气时恢复Kussmaul征：吸气时颈静脉充盈更明显由于吸气时周围静脉回流增多，而因心脏压塞使心室无法适应性扩张，使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显辅助检查一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 无积液时可无异常，大量积液时可见心影向两侧增大呈烧瓶状，成人积液量250ml，儿童150ml不易检出。特别是肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据心电图三、心电图：ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平

7、及倒置窦性心动过速QRS低电压，大量积液时可见电交替 ST段弓背向下抬高电交替低电压实验室检查超声心动图探测到液性暗区即能确诊M型或二维超声诊断心包积液简单易行、迅速可靠实验室检查心包穿刺： 指征：心脏压塞缓解症状；对心包积液进行检查，明确病因。 穿刺定位：一般在超声引导下，确定进针方向有较大量心包积液，无胸膜及肺组织覆盖。常选择：心尖途径：胸骨左缘第5肋间，心浊音界内12cm,针尖指向后内侧脊柱方向。注意避开肋骨下缘，以免损伤肋间动脉；剑突下途径：选择胸骨剑突与左肋缘夹角处，肋缘下1.5cm，穿刺针与皮肤成3040，指向左肩。液性暗区液性暗区及纤维条索诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、

8、特征性的心电图表现-急性心包炎对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音扩大、心音遥远等典型体征-心脏压塞 超声可确诊鉴别诊断急性心包炎应注意与其他引起急性胸痛的疾病相鉴别：急性心肌梗死；主动脉夹层、肺栓塞心脏压塞应与引起呼吸困难的疾病相鉴别，尤其是与心力衰竭鉴别治疗急性心包炎 包括病因治疗及对症支持治疗：卧床休息，直至胸痛消失和发热消退，对于其他药物治疗积液吸收效果不佳的患者，可给予糖皮质激素治疗心脏压塞心包穿刺引流或外科心包开窗引流缩窄性心包炎(Constrictive Pericarditis)心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因：继发于急性心

9、包炎，结核性最常见病因：结核性占首位病理：纤维组织增生心包增厚粘连壁层脏层融合钙化心肌萎缩病因病理纤维增生心包增厚病理生理心室舒张充盈受限心博量下降 静脉系统淤血临床表现症状：与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为劳力性呼吸困难、活动耐量下降、乏力等以肝大、腹腔积液、胸腔积液和周围水肿等体征：心尖搏动减弱或消失，多数患者收缩期心尖呈负性波动，心音轻而遥远，可闻及心包叩击音，可有Kussmaul征。可见颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等心包叩击音：系额外心音，发生在第二心音后，呈拍击样，因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动所致 辅助检查X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张E

10、CG：低电压，T波低平、倒置超声心动图：心包增厚，室壁运动减低、室间隔抖动征等CT和CMR：对慢性缩窄性心包炎的诊断价值优于超声心动图。清晰显示心包增厚，了解是否存在心包肿瘤右心导管：特征性表现为肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室所致末期压力、右心房压力和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平 诊断与鉴别诊断可根据典型的临床表现及实验室检查诊断应与限制型心肌病、心力衰竭相鉴别当以腹腔积液为主要表现时，应注意与肝硬化、结核性腹膜炎相鉴别 治疗心包切除术是唯一有效的方法应早期施行该手术，以避免出现心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等并发症通常在心包感染控制后即应手术内科辅助治疗：利尿剂加咸盐：缓解水肿；窦性心动过速为代偿机制，避免应用受体阻滞剂；房颤伴快速心室率，地高辛为首选 1、心包疾病的病因众