急诊与灾难医学课件：心悸与心律失常

1、 心悸与心律失常第一节 概 述第十一章 心 悸概 述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心跳不适心率缓慢搏动有力主要教学内容病理生理机制 1临床特点及诊断 2治疗原则 3诊断步骤及流程 4病理生理机制 1心脏收缩力增强 2心律失常 3心脏神经症 临床特点及诊断 心 悸 非心律失 常 心律失常 心 律 失 常类型 类型 类型 早 搏 心动过速 心动过缓 心 律 失 常 心脏早搏1心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性2根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病3评价心功能鉴别要点房 性 早 搏房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，

2、P-R0.12s，代偿间歇常不完全。室 性 早 搏室性早搏 提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。交界性早搏交界性早搏 QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12秒钟鉴别要点567窦性心动过速房性心动过速非阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性室上性心动过

3、速阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。心 房 扑 动心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则心 房 颤 动心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。QR

4、S波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。室性心动过速阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获扭转性室速扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室扑、室颤：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之

5、以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。心 动 过 缓心 动 过 缓窦 缓房室阻滞窦性静止窦房阻滞窦性心动过缓I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）二度型房室阻滞I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出

6、现，称为文氏现象。二度型房室阻滞II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。三度房室阻滞III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。非心律失常13Type C药物及其他原因2 焦虑状态 高循环 动力状态 治 疗 原 则 123明确病因积极治疗原发病心律失常根据其类型作相应处理无心律失

7、常对症治疗心悸的诊断思维流程询问病史体格检查明确有无心率失常明确心率失常性质确定有无器质性心脏病流程图第二节 致命性心律失常第十一章 心 悸概 念致命性心律失常可以导致心脏骤停的严重心律失常常 见 病 因急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分数110次/分，可应用维拉帕米心 房 扑 动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病房颤处理流程图本例心电图，P、直立，PaVR倒置，为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS波群时限为0.12秒，起始部可见明显“”波， V1

8、V6导联主波均向上为A型预激综合征。、aVF导联呈“QS”型。提示: 窦性心律 A型预激综合征本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“” 波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心电图改变。、aVF呈QR或QS型，“”波向下，提示副束位于右侧房室之间，心室除极从右向左进行，追踪观察本患者无ST-T动态变化，说明此Q波为WPW所引起。提示：窦性心律 B型WPW预激综合征形成特殊的心电图特征： P-R间期缩短0.12秒; QRS增宽0.12秒; QRS起始部有预激波（Delta 波）； P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。根据V1导联Delta波极性及QRS主波方向可