人工踝关节置换的X线评价

1、人工踝关节置换的X线评价【摘要】目的研究人工踝关节置换前后的X线片评价。方法提出术前和术后的踝关节正侧位片的X线片评价要点进展分析，根据X线影像确定术前的切骨部位、植骨和固定方法，明确了假体的正确位置和位置异常可能导致的并发症。如踝关节不稳定、半脱位、胫骨基板倾斜、边缘载荷和影像学松动等。结果43例随访2年8年4个月，平均5年5个月。踝关节功能采用Kfed评价标准和作者评价方法进展分析，优(85100)32例，良(7584)9例，差(6074)2例，无失败(60)。踝关节功能状况：足背伸616，跖屈828，足背伸和跖屈的活动范围1438，平均21.4。并发症有切口缘皮肤坏死3踝，术中内外踝骨折

2、1踝。无足内翻、足外翻和假体影像学松动病例。结论采用正确的X线评价，是进步人工踝关节置换质量，防范和及早发现并发症的重要措施。【关键词】X线影像学；评价；踝关节；置换2.1置换前踝关节的X线评价和处理正确的踝关节正、侧位片是进展X线评价的基矗2.1.1将踝关节X线图1A简化成图1B示意图分析，正位图：胫骨关节面上画AB线，与内踝内缘线作交点(B)，其下划定的范围为胫骨关节面切除线。侧位图恰为D线，应与AB线(面)相合。此AB和D线的设定其下应予切除，(1)必须切除胫骨远端关节软骨、软骨下骨，能切到其穹顶上，裸露点状出血；(2)此切骨线须与胫骨纵轴相垂直；(3)不损伤内踝和外踝的强度；(4)切骨

3、线应在最高的软骨下骨程度线，尽可能少切骨，尽可能多保存胫骨远端致密应力骨小梁段及其强度2。2.1.2距骨切骨线的划定2.1.2.1PQ线为距骨纵轴线在侧位片上按距骨前下、后下设N点和点，获N线；于距骨头的前上设点，经向后作与N平行线，在距骨体后上边缘获交点L，显示L线。至此，在L线行与N线间作出中分线PQ线。PQ线是穿径距骨头、颈和体部纵轴线，且将距骨分成上、中、下13。2.1.2.2距骨可切除部分原那么上距骨体的上13是可以切除的，是安装距骨假体的切除极限。如距骨顶部有局限性缺血坏死(限在13)，切除该部，假体仍然可以植骨安装。作者经治2例(踝)系切除距骨体顶部1.2(13高)厚度，植入适量

4、自体骨按置距骨假体，术后随访4年8个月、5年9个月效果仍然良好。2.1.2.3一般毋需作上述大量切骨处理，要求尽可能保存较多距骨体顶部，其正确的切骨线(面)应在正位图中的EF线和侧位图中的GH线，该2条线就在距骨体顶部的关节球面软骨和软骨下45，沿EF和GH线两端作与距骨内、外侧关节软骨下骨切除线正位图Ei和FJ线，与侧位图GK和HL线，这4条线划定了内外两侧和前前方应切骨的范围。同时说明了保存距骨内、外踝关节面的安排，也维护了距骨的供血的顺应性，防止因距骨覆盖在过深的假体内而出现供血障碍3。需强调距骨体顶部的正常切骨厚度为57，大约是距骨的14高度。假如切骨厚度超过1012，须于距骨假体顶部

5、植入少许颗粒骨，术后推延患足完全落地负重时间(3周以上)1，2。对于距骨体因多种原因引起发育不良(图2),即使距骨切骨再少已无法正确安置假体并使之稳定。因此，必须行构造性植骨，并将假体的矢向舵板在槽内深插至下半距骨体内，而不宜穿透距骨影响距下关节的完好性3。所有胫距骨切骨线，除距骨体顶部的周边宽56、厚23切骨以外，当置足于0位时，都是互相平行或重叠，而且没有倾角1,2。术中距骨周边切骨线、切骨宽度和厚度，尚须依从术者所选择的假体规格。如胫距骨关节脱位或半脱位(图3),距骨切骨线宜在侧位片上借助确定N线，来确定距骨纵轴线，然后再拟订距骨切骨线EF线和GH线，以及距骨周边切骨线和范围2,3。胫骨

6、远端前方有骨软骨瘤和严重踝骨关节炎(图4)，在彻底切除肿瘤和保存骨强度之间作出平衡，同时要切除踝关节32内翻角楔形骨块和(正位片)其胫骨远端的硬化骨，空洞骨应一并切除。因此，确定胫骨切骨线是主要难点，切骨线AB(AB)确实认，与足踝内翻的矫正必须结合分析，有时踝内侧还须进展软组织松解和肌力调整3,4。不注意这一点，也是造成短期内置换失败的后果2,3。对距骨陈旧性骨折踝骨关节炎的患者(图5)。应切除胫骨远端的宏大空洞骨缺损，使胫骨保持骨生长的良好切骨面，划定切骨线AB(AB)线和D线，遗留细小残缺予仔细搔刮后植入少量自体骨泥可以达致目的2。2.2假体置换后踝关节正侧位片的X线评价和处理主要对术后

7、假体位置及近远期随访作出评价和疗效评估。2.2.1胫骨假体(图6a、6b)假体分为基板(分关节面和骨接触面)、竹节柱矢状位2枚。2.2.1.1胫骨假体基板的四边线中的任一条线的平行线应与胫骨纵轴相垂直。但基板前缘线抬高，构成前倾角在1015仍属平安范围。Kfed指出如前倾角在1620，虽属相对稳定，但足背伸运动范围超过限定，有引发早中期松动、半脱位2,3潜在可能2。假设超过20时虽容许观察，但要做早或中期翻修准备(图7)。如基板后缘抬高，构成后倾角10是平安的，15具有脱位、不稳、松动之虞，应早期翻修3,4。转贴于论文联盟.ll.2.2.1.2基板内、外倾斜基板内、外倾角在510仍是平安的，但

8、要注意足内、外翻倾向，要反复告诫患者平日注意纠正落地足内、外翻倾向的纠正2。2.2.1.3基板内、外移胫骨基板内移，会对内踝的骨强度构成威胁，外移，会对外踝骨强度造成磨蚀(图8)。临床的碰撞综合征部分疼痛、肿胀、摩擦感(音)，骨部分侵袭、增生兼有，行走痛。假设假体选择基板过大或置于外移位，少数会使胫腓远侧结合松弛，胫腓骨间隙5为外踝外移。基板后缘线允许在胫骨皮质骨后边嵴的前方，有助于稳定3。因此，胫骨切骨时后缘可稍留骨嵴。2.2.2距骨假体的正确安置和距骨内舵板矢状位下中插入和假体顶部是否恰能充填完好距骨切骨面，是维持距骨假体即时稳定的重要环节，。此外，踝周软组织张力的平衡维护，是到达早期稳定

9、的不可替代机制。2.2.2.1正位距骨假体的程度顶线和前缘线应与滑动核标志钢丝和基板前缘(或后缘)线互相平行。2.2.2.2距骨假体应置于距骨正中位。2.2.2.3侧位片，足置正立位，距骨假体应覆盖距骨关节面大部分(90)4，5。2.2.2.4足置中立位时从胫骨基板四边作下垂线，恰能覆盖距骨假体球面约80，假设不能覆盖的裸面20，是假体过于前移或后移的结果，使术后踝关节不稳定倾向增高。其中多数是距骨的假体舵板槽过于向前的结果。因此，距骨切骨面良好显露，按导板和试件作舵板槽时，不要过于向前是主要控制环节5,6。2.2.2.5边缘载荷超高分子聚乙烯滑动核移至前方，与胫骨前缘相齐；而滑动核在胫、距骨

10、假体之间相合在边缘部，这种关系称边缘载荷(edgeladingftheUHPEbearing)。是胫、距骨假体与滑动核三者关系不稳定的表现，应严密观察其改变倾向3。本组1例。2.2.2.6影像学松动系假体骨界面的骨吸收虚影，是早期松动的表现。但病人多数无病症，或病症与影像学松动无关2,3。容许继续观察，待有病症和假体细微移位时，再事翻修或交融6。本组迄今无影像学松动病例。3结果对43例平均随访5年5个月，手术后疗效按Kfed和笔者的标准1，获优(85100)32例，良(7584)9例，差(6074)2例，无失败(60)。踝关节功能状况：足背伸616，跖屈828，足背伸跖屈活动范围1438，平均

11、21.4。19例行步态分析，正常步态(站立相在1544周期内)12踝，细微跛行(站立相在4555)5踝，跛行(负重相55)2踝。并由43例患者自测满意度：很满意24例，满意12例，根本满意5例，不满意2例。人工踝假体生存率1001。4讨论对于人工踝关节置换术前、术后评价主要采用X线评价，除术前有采用T、RI辅助外，术后几乎无1例外地采用X线评价，其他影像手段几乎尽皆排除。其主要优势表达在：(1)最简捷、廉宜的有效诊察方法；(2)踝关节正、侧位标准化X线片是各级医院均可到达的资料；(3)无T、RI检查的伪影干扰，可以明晰显示假体在踝部的位置，稍有位置异动即可显示无遗；(4)术后的X线片可以显示骨小梁长入胫骨基板上的微孔时的密集骨小梁影；而距骨假体由覆舟形“舟内的骨小梁那么难以显现