中国加速康复外科围手术期管理-6.18x课件

1、中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）中国加速康复外科专家组一、前言：ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期 管理专家共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容ERAS 一个崭新的理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 加速康复外科(ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据 证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用，术后快速康复

2、。功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1 减轻应激反应的干预措施ERAS能为我们带来什么？ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并

3、发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。一、ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）背景：ERAS理念在国内

4、尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。目的：在普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域进一步规范并促进多学科综合诊疗模式ERAS理念在国内临床实践中的应用。共识主要内容一 前言二 术前准备三 呼吸系统管理及并发症防治四 麻醉管理的优化五 疼痛治疗六 减少手术应激七 术后相关问题处理原则八 营养支持九 出院标准及随访十 结语 二、术前准备2.1 术前宣教-EARS成功 与否独立预后因素术前宣教： 医护人员应在术前通过口头或 书面形式向患者及家属介绍 围 手术期期治疗的相关知识及促 进康复的各种建议2.2 营养筛查术前营养支持：优先选择经口营养或肠内营养 根据患者个体

5、情况设定每日营 养目标2.4 预防性应用抗菌药物切口性质是预防应用抗菌药物重要依据：（1）清洁手术（类切口） 不需预防用抗菌药物（2）清洁-污染手术（类切口）、 污染手术（类切口）： 需要使用抗菌药物（3）手术范围大、时间长、污染 机会多、手术涉及重要器官、 异物植入、器官移植等可预防使用（4）手术切皮前30-60分钟单剂量使用， 术中超3小时应及时补充单次剂量 抗菌药物2.5 预防性抗血栓治疗静脉血栓栓塞症危险因素：恶性肿瘤、复杂性手术、 化疗、长时间卧床推荐：中、高危患者（Caprini评分3分）术前2-12h开始预防 性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14天。四 麻醉管理的优化麻醉贯穿

6、术前准备、术中处理及术后康复等整个围术期多个环节，在EARS实施中具有举足轻重作用4.1 麻醉前评估和处理4.3 麻醉管理1、麻醉深度管理建议麻醉深度监测：（1）吸入麻醉 （2）静脉麻醉2、呼吸管理控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常3、肌松监测和术后残 余肌松作用的预防 术中使用足量肌松以确保手术视野暴露腹腔镜手术建议用深度肌松，减少并发症术中评估神经肌肉组织程度推荐肌松监测术毕待机械通气的保护下等待肌松药作用消失。 上述均需确认患者咽喉保护性反射恢复且4个成串刺激比值0.9 可拨除气管导管4、术中保温患者中心体温365、液体治疗中小手术遵循“标准方案”（生理需求量+术前液体丧失量+液体

7、再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为12ml.kg-1.h-1,按需给12L的补充剂量。术中失血量按1:1补充晶体液、胶体液和血制品，监测呼吸频率、心率、氧饱和度复杂性手术采用“目标导向”液体治疗，监测血流动力学，以12ml.kg-1.h-1平衡盐晶体为基础,根据监测补液使用活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致低血压术中首选补充平衡盐晶体溶液6、 血糖控制术中使用胰岛素控制血糖接近正常10mmol/L，注意避免低血糖7、预防下肢深静脉血栓形成建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成8、预防术后恶心呕吐推荐措施：应用局部麻醉、避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药，静脉 麻醉药首选丙

8、泊酚，尽量限制使用阿片类药物五 疼痛治疗 疼痛是患者术后主要应激因素之一，疼痛治疗是ERAS非常重要环节，目标包括：良好镇痛效果，较小不良反应和并发症；维持良好器官功能，有利患者术后康复，较高性价比5.1 、原则及方法预防性镇痛和多模式镇痛方法：有神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润C）药物选择5.2、术后疼痛治疗的 评估和不良反应处理六 减少手术应激应激是神经内分泌系统对疾病对医疗行为的刺 激所产生的反应，可以影响多器官和多系统。包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全。减少手术应激是E

9、ARS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速基础。手术创伤、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起应激反应是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激基本原则：精准、微创及损伤控制七 术后相关问题处理原则7.1 引流管的留置与拔除手术后不推荐常规使用鼻胃管避免使用导尿管或尽早拔除，建议12天即拔 结直肠及盆腔手术可选择骨上膀胱穿刺引流术。C）不推荐常规留置引流管，胰腺手术常规腹腔引流管7.2 切口管理根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定拆线时间7.3 促进肠功能恢复预防术后肠麻痹措施：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿

10、片受体拮抗剂、不留置胃管、咀嚼口香糖、早期进食、下床活动7.4 早期下床活动术后13天早期下床与EARS成功与否明显相关，积极鼓励患者第一天下床活动。八 营养支持九 出院标准及随访十 结束语EARS实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立有外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化管理团队，制定明确、标准化目标。既要遵循循证医学，也要尊重医院特别是患者客观实际。坚持个体化原则，以使患者最大获益。一、ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容临床上用于减轻炎症反应的常见手段常见手段非药物治疗保温1营养治疗2药物治疗他汀类3NS

11、AIDs4糖皮质激素5乌司他丁61.牟德芹. 中华医院感染学杂志. 2012; 22(3): 523-4; 2. 康维明, 等. 中华临床医师杂志. 2011; 5(12): 3409-13; 3. Schouten O, et al. J Vasc Surg, 2006; 44(2): 419-24; 4. 高洁, 等. 国际眼科杂志. 2010; 10(11): 2133-6; 5. 周琎, 等. 江苏医药. 2009; 35(5):529-30; 6.乌司他丁抑制 SIRS、MODS 作用研究进展 他汀类药物可延长脓毒症小鼠的存活时间 他汀类药物在脓毒症、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征等

12、疾病的临床应用中可获益但目前缺乏大规模的前瞻性研究，他汀类药物对危重病人的副作用仍然不好界定，是否适用于重症监护病房和大规模应用，还不能得出最终结论脓毒症后他汀类与安慰剂对比的生存曲线和平均存活时间，6小时后，他汀类药物治疗脓毒症小鼠平均存活时间长于未经处理的老鼠（P0.05）小鼠存活率（）小鼠存活时间（小时）安慰剂辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀Marc W. Merx, et al., Circulation 2005他汀类药物减轻移植后急性排斥反应及淋巴细胞性支气管炎32只做左肺移植的大鼠，随机分为对照组和他汀治疗组，他汀治疗组小鼠肺移植术后第一天腹腔注射他汀类药物，持续用药到术后14

13、天；分别在术后14d和21d对两组移植的肺组织做免疫组化检测。根据ISHLT标准判断移植排斥反应，结果发现他汀治疗组术后14d和21d的移植排斥反应及淋巴细胞性支气管炎均比对照组显著更低（P0.001)注：ISHLT=国际心肺移植协会P0.001P0.001Yijiang Li et al., European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2006结直肠手术患者围术期应用辛伐他汀：降低炎症因子水平，但SIRS及术后并发症未显著改善一项前瞻性双盲随机安慰剂对照研究，来自3个中心132名行择期结直肠癌切除手术患者，1：1随机分成辛伐他汀 治疗组和安慰剂对

14、照组，结果显示，与安慰剂组相比，治疗组术后炎症介质IL-6,IL-8, TNF-水平显著降低，但两组术后SIRS发生率及30天并发症无显著差异。Singh PP et al. J Am Coll Surg. 2016 Apr 13. S1072-7515(16)30061-8.* P0.05*NSAIDs显著降低术后炎症因子 IL-6和TNF-浓度34例择期膝关节置换手术患者随机分两组，治疗组15人，术前1hr口服cox2抑制剂25mg，对照组19人，口服安慰剂。分别于术前，术后2h、6h、12h、24h和48h检测患者血液炎症因子浓度术后两组患者血液炎症因子浓度增高，但在术后6h，治疗组患者

15、血液炎症因子IL-6及TNF-a的浓度比对照组显著更低治疗组vs对照组：*P90天0-7天14-30天14-30天30-90天罗非考昔90天0-7天14-30天14-30天30-90天塞来考昔90天0-7天14-30天14-30天30-90天布洛芬90天0-7天14-30天14-30天30-90天 双氯芬酸90天0-7天14-30天14-30天30-90天 双氯芬酸90天0-7天14-30天14-30天30-90天其他NSAID类90天一项在1997年至2006年，纳入83 677例年龄 30岁首次确认心肌梗死，其后续使用NSAID药物的患者，采用多变量时间分层Cox比例风险模型分析NSAID

16、治疗持续时间死亡和MI复发风险的调查显示，无论长期还是短期服用NSAIDs，均增加死亡的风险糖皮质激素可减少术后炎症因子的释放Luca Aldrighetti et al., Liver Transpl 2006;12:941-949 对照组激素组IL-6(pg/mL)01020304050607080术前术后5天术后1天术后2天P=0.001P=0.039TNF-(pg/mL)0515252010术前术后1天术后2天术后5天P=0.034P=0.030前瞻性RCT研究显示： 术前500 mg甲强龙可降低肝脏手术术后炎症反应水平糖皮质激素减少创伤患者院内获得性肺炎及机械通气时间JAMA, Ma

17、rch 23/30, 2011Vol 305, No. 12随机对照临床研究，150名创伤患者，1：1的比例随机分为糖皮质激素治疗组和对照组，结果显示糖皮质激素治疗减少院内获得性肺炎的发生，降低机械通气时间。Peter C. Minneci et al.,Ann Intern Med,Jul 2004; 141: 47 - 56.META分析：糖皮质激素治疗脓毒症患者治疗获益不确定对1988-2003年13个糖皮质激素应用于脓毒症治疗的随机对照临床研究进行荟萃分析，如上图显示,糖皮质激素的研究虽然很多，但是疗效并不确定CRASH 1研究：糖皮质激素增加死亡风险，不推荐作为脑部创伤患者的常规用药

18、Lancet. 2005 Jun 4-10;365(9475):1957-9.一项研究糖皮质激素对脑损伤后死亡和残疾影响的随机、安慰剂对照研究，10008例Glasgow昏迷量表=14分，损伤在8h内的成年脑损伤患者随机分为糖皮质激素组（甲基强的松龙）和安慰剂组，结果显示糖皮质激素治疗组患者的死亡风险高于安慰剂组患者。乌司他丁治疗与降低术后SIRS发生率相关手术纳入48例行肝切除术患者，随机分为四组,每组12例；对照组(术前不进行输血，不给予UTI治疗)，UTI组BT(-/-)， UTI(+/-)，BT组BT(+/-)， UTI(-/-)，BT+UTI组BT(+/-)， UTI(+/-)。探究

19、乌司他丁、术前输血对于行肝切除术患者围术期并发症、SIRS、的发生以及IL-6、 IL-8、 TNF-浓度的影响术前输血显著增加术后SIRS的发生乌司他丁显著减少因术前输血引起的SIRS术后3d的SIRS患者数(%)*P0.05 vs BT组BT：输血Shu H, et al. Blood Transfus. 2014 Jan;12 Suppl 1:s109-18.*肝切除术患者围术期应用乌司他丁减少术后肝功能障碍的发生肝腹水发生率(%)P0.05白蛋白减少量(g/L)P0.001血氨值60mol/L发生率(%)P0.05研究纳入176例行肝切除术患者，随机分为治疗组(n=86)和对照组(n=90)，治疗组给予乌司他丁150 000U bid，共治疗3d，对照组给予生理盐水。研究旨在探究乌司他丁对行肝切除术患者围术期肝功能和临床预后的有效性及作用机制术后并发症包括：手术并发症(肺部感染、腹腔感染、深静脉血栓形成、胆瘘等)与术后肝功能障碍(肝腹水、白蛋白