意识障碍与抽搐

1、第三章 意识障碍与抽搐急诊与灾难医学第1页主要教学内容临床特点2辅助检验3急诊评定与判别诊疗4常见晕厥5急诊处理6分类1第2页第一节 晕厥与昏迷 第3页定 义晕 厥(syncope) 晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注造成短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。经典晕厥发作连续时间普通不超出20秒钟，少数可连续数分钟第4页急诊评定与判别诊疗1 是否为晕厥2病因是否明确3有没有心血管事件或猝死高危原因晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行判别第5页分 类1神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥非经典晕厥 2直立性低血压晕厥 ：原发自主神经异常性晕厥继发自主神经异常性晕

2、厥 药品诱导低血压、低血容量 3心源性晕厥：心律失常器质性心肺疾病第6页临床特点发作期前驱期恢复期第7页辅助检验血糖、血红蛋白冠脉造影心电图、心电监护超声心动图脑电图、CT、MRI电生理检验其它检验第8页急诊处理现场处理 体位：平卧，双足稍抬高 呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧心律失常与低血压：心率40次/分钟者马上给予阿托品1mg静脉注射心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，马上心肺复苏药源性晕厥：停用药品，给予拮抗剂病因治疗第9页定 义昏 迷(coma) 昏迷是指人体对内外环境不能够认识，因为脑功效受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常一个病理状态第10页主要教学

3、内容昏迷原因1觉醒程度分类、临床表现2诊疗与判别诊疗3急诊处理4第11页昏迷原因 昏 迷 上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时第12页 觉醒程度分类嗜 睡 昏 睡 浅昏迷 深昏迷 意识障碍第13页 觉醒程度临床表现(1) 第14页 觉醒程度临床表现(2)第15页 1 评定 3 生命体征检验 诊疗与判别诊疗 4 体格检验 5 辅助检验 6 昏迷诊疗思绪 7 貌似昏迷特殊病症 2 病史与伴随症状第16页急诊处理危及生命昏迷患者处理建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规、肝肾功效、电解质、血气分析等检验有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧

4、脑室穿刺引流控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗对症治疗病因治疗其它治疗第17页第二节 脑卒中第18页一、脑 出 血第19页概 述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引发脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第20页1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变基础上发生23多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大脑底动脉第21页临 床 表 现出血原发动脉血肿扩展方向脑实质破坏程度是否破入脑室 出血量临床表现相关原因 第22页临床表现（1） 前驱期普通病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期与出血部位、速度、出血量相关。起病急骤，常在数分钟或数小

5、时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现 第23页临床表现（2） 脑室出血 壳核-内囊出血 原发性脑干出血 小脑出血 丘脑出血 脑叶出血 出 血 部 位 第24页临床表现（3）1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等 “三偏综合征”第25页临床表现（4）2丘脑出血 约占脑出血20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍经典体征第26页临床表现（5） 3脑叶出血约占脑出血13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻第27页临床表现（6）4小脑出血 约占10%，

6、好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第28页临床表现（7）5原发性脑干出血 90%以上高血压所致原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 第29页临床表现（8） 6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了含有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶造成神经功效障碍第30页辅 助 检 查辅 助检 查颅 脑 MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影第31页诊疗关键点（1）1患者年纪多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐

7、、尿失禁第32页诊疗关键点（2）4可有显著定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压显著升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性第33页应用CT检验可直接明确有没有脑出血起病急骤，伴猛烈头痛、呕吐、有显著脑膜刺激征，极少出现不足神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强头颅CT和MRI对肿瘤出血含有诊疗价值判别诊疗脑梗死 蛛网膜下腔出血 颅内肿瘤出血第34页脑出血判别诊疗 第35页 抢救处理 及时去除口腔呼吸道分泌物 必要时气管切开人工通气 急 救 处 理第36页内科治疗维持生命指征1止血和预防再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4第37页特 殊 治 疗急性期血压处理控制脑水肿、降

8、低颅内压 止血药品应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗第38页急诊手术相关原因 壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血时间、患者年纪和全身情况术者经验第39页急诊手术手 术 方 法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿去除术第40页并 发 症消化道出血肺部感染泌尿道感染疮肾功效衰竭 常 见 并 发 症褥第41页二、脑 梗 死第42页概 念 脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是因为脑血液供给障碍引发缺血、缺氧所致不足脑组织坏死或软化第43页一、脑血栓形成 脑血栓形成是指因为脑动脉粥样硬化造成血管腔狭

9、窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供给中止，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征第44页病理生理机制 最常见病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞造成缺血超出 5分钟可发生脑梗死第45页临床特点起病方式 多在平静状态或睡眠中，急性发病，逐步加重，常于发病后10余小时或12日达高峰发病年纪中老年人多见，病前多有脑梗死危险原因临床特点第46页临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包含面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉 系 统第47页神经系统及影像检验发病 1小时后可发觉新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病二十四小时内不能显示梗死灶但能够除外脑出血及颅内肿瘤查

10、体 MRICT第48页判别诊疗鉴别诊断 脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变 经CT或MRI检验能够确诊第49页治 疗抗凝治疗 抗血小板治 疗 早期溶栓 中药治疗 降纤治疗 神经保护治疗 急性期血压控制 第50页脑栓塞 脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现急性脑功效障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死20%第51页病 因脑 栓 塞

11、心源性非心源性起源不明第52页临床表现 起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是全部脑血管病中发病最快者 脑 栓 塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷第53页诊 断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 起病急骤有栓子起源 栓子多起源于心脏 其它部位栓塞症状、体征 判别诊疗 辅助检验 诊疗CT 、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第54页治 疗脑栓塞治疗改进脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治 疗原发病治疗根除栓子起源第55页三、蛛网膜下腔出血第56页（一） 病 因（二） 病理生理机制（三） 临床表现（四） 诊疗与判别诊疗（五） 治 疗第57

12、页病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症第58页病理生理机制出血部位、出血量脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑血管痉挛发生率约为30 病理生理机 制 再出血发生率约为11%第59页主要临床表现 突发性猛烈头痛1 呕 吐2 意识障碍3 脑膜刺激征4 血性脑脊液5第60页诊 断 蛛网膜下腔出 血发病特点发病诱因辅助检验 1）脑脊液检验 2）脑血管造影 3）头颅脑CT 4）磁共振成像 5）眼底检验 第61页继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头痛 高血压脑病鉴 别 诊 断 蛛网膜下腔出血 第62页绝对卧床休息

13、止血适当降低血压 降低颅内压 外科治疗脑血管痉挛防 治脑积水防治治 疗抢救流程第63页第64页第三节 低血糖症第65页概 述低 血糖 症低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致临床综合征低血糖昏 迷低血糖表现（neuroglycopenic symptom）是首先出现自主神经兴奋症状低血糖昏迷（hypoglycemic coma)可造成永久性脑损伤，甚至死亡 第66页低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药品致低血糖症低血糖症分类第67页一、病因与分类 分 类 病 因空腹低血糖 内分泌异常： 胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功效减、

14、原发性肾上腺功 能减退症（Addison氏病） 严重肝病 ： 重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血 代谢性酶缺点：、型糖原从容症、果糖-1，6-二磷酸酶缺 乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症 营养物不足： 婴儿酮症低血糖、严重营养不良(肌肉消耗)；妊娠后期 和胰岛素本身免疫性抗体形成药品性低血糖 胰岛素和口服降糖药品、酒精过量、水杨酸类、土霉素、 磺胺类药品、奎宁、-受体阻断剂、安定类药、苯丙胺、 苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和含有降糖作用中草药餐后低血糖 早期糖尿病、特发性(功效性)、胃大部分切除、胃空肠 吻合等其 他 Somogyi 效应（低血糖后高血糖）；亮氨酸过敏、遗传 性果糖不耐受症、半

15、乳糖血症第68页临床特点自主神经反应症状 饥饿感乏力出汗面色苍白皮肤湿冷心动过速等 中枢神经症状大汗头痛头晕视力含糊瞳孔散大精细动作障碍等低血糖症特殊表现1.未觉察低血糖综合征2 .Somogyi现象3.低血糖后昏迷第69页试验室检验血 糖 轻度低血糖症 2.8mmol/L中度低血糖症 2.2mmol/L重度低血糖症 1.11mmol/LC 肽C肽超出正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其它原因所致试验室检验判别低血糖原因，对诊疗胰岛细胞瘤很有临床价值第70页Whipple三联征低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症状快速缓解诊 断 第71页判别诊疗脑血管疾病病史、体格

16、检验和血糖测定等全方面分析 鉴 别 诊 断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态引发昏迷相判别第72页急诊处理补充葡萄糖马上检测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷治疗每2小时检测血糖1次急 诊处 理第73页第四节 糖尿病急症第74页一、糖尿病酮症酸中毒第75页感染饮食不妥糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等各种原因共同作用结果，造成糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征药品使用不妥应激状态内分泌疾病

17、其 他诱发原因第76页临床特点 原有糖尿病症状加重出现烦渴、尿量增多疲惫、乏力、精神萎靡早期可有头晕，头痛食欲不振、恶心、呕吐症 状第77页体 征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加紧等出现循环衰竭，表现为心率加紧、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症严 重加 重第78页辅助检验中重度患者血糖16.7mmolL尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性 血酮体5mmolL 血气分析 其它检验肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅 助检 查第79页判别诊疗 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒患者，应马上查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时

18、血糖增高，血pH降低者，不论有没有糖尿病史均可诊疗DKA 第80页糖尿病昏迷相关急症判别诊疗 疾病起病病史、症状服药史体征试验室检验酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素显著脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药品瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸

19、中毒124h有肝肾病史或慢性肺功效不全深大呼吸皮肤潮红发烧血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L第81页提升循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度去除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗标准第82页急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补 液第83页二、高渗性高血糖状态第84页高渗性高血糖状态 (hyperosmolar hyperglycemic state，HHS)是糖尿病急性失代偿严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒区分在于没有显著酮症酸中毒第85页 HHS常见诱因外

20、界原因各种创伤、烧伤、血液透析、静脉高营养等基础疾病加重各种内分泌疾病如Cushing 综合征，出血、心肌梗死、肾脏疾病、硬脑膜下血肿、脑卒中，各种感染、腹泻、呕吐药 物依他尼酸、呋塞米、噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，-受体阻断剂，氯丙嗪、奥氮平和其它非经典抗精神病药品，免疫抑制剂，苯妥英钠，代谢拮抗剂，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，甲氰咪胍，二氮嗪第86页临床特点 经典期 前驱期多饮多尿倦怠无力反应迟钝表情冷淡心跳加速直立性低血压主要特点严重脱水血液高渗血容量不足神经系统异常第87页试验室检验实室血糖33.3mmolL尿糖 强阳性尿酮体 阴性/弱阳性尿蛋白 阳性血浆渗透压340mOsmL血钠155m

21、mol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降试验室检验第88页诊 断1. 血糖33mmolL2. 血钠155mmolL3. 血浆渗透压340mOsmL4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5. 血肌酐和尿素氮增高第89页判别诊疗对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警觉患有高渗性高血糖状态可能鉴 别诊 断各种原因引发昏迷第90页糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态判别 第91页危重程度评定血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷连续48小时还未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮连续增

22、高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预 后不 良第92页急诊处理普通处理急诊处理 液体复苏第93页第五节 常见抽搐急症第94页主要内容 急诊处理 3 常见抽搐急症 4 概 述 1 临床特点 2第95页 概 念 抽搐（tic）是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主骨骼肌发作性痉挛第96页痫 性 抽 搐 高 热 性 抽 搐 低 钙 性 抽 搐 其 他 原 因 假 性 抽 搐 抽 搐 病因分类第97页突 然发 作 经典发作无任何先兆持 续 短 暂 连续时间120s 不 被 唤 醒 情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列1. 抽搐发作特征第98页意 识改 变 除轻微部分性

23、发作，均伴意识状态改变无目 性活动 如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作发作后状 态 除部分/失神发作，几乎都有急性意识状态改变 不经典表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹第99页强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐抽搐连续状态意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，连续1020s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁发作后转入昏迷状态普通无意识障碍局部阵挛性抽搐 口角、眼睑、手指、足部多见连续时间多短暂 也可达数小时、数日 发作期间有意识障碍2. 发作间隙越来越短3. 体温升高4. 2h内控制,不然易亡 2. 临床表现第100页3. 诊 断病史 发病年纪、家族史、服药史、头部外伤史、生育史，对

24、25岁以上初发患者应着重排除继发性抽搐系统查体 1）生命体征：心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度 2）体格检验：神志、运动系统、神经系统定位征等试验室及辅助检验 1）普通检验：血常规、生化、肝肾功效、脑脊液等 2）颅脑CT及MRI、脑电图第101页反常躯体运动/意识障碍EEG普通无异常无神经定位体征判别主要靠EEG假性抽搐类似抽搐发作 常见于癔症 晕厥 精神性疾病 判别诊疗:假性抽搐第102页三、急 诊 处 理第103页呼吸道通畅吸 氧平卧于空气流通处头偏一侧防误吸解开衣扣上、下臼齿间置物防舌、颊咬伤长久服用抗痫药治 疗强直阵挛性抽搐马上肌注抗痫药地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g苯妥英钠0.1g,Tid丙戊酸钠0.2g,Tid卡马西平0.1g,Tid治疗：强直-阵挛性第104页马上肌注地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g必要时:24小时重复控制发作后长久用抗痫药(同强直-阵挛性)123治疗：局限阵挛性第105页静注