高血压教学查房

1、住院医师规范化培训教学查房高血压Hypertension内科规陪基地第1页经过主诉，同学们认为该病人可能是哪方面出了问题？突出问题是什么？question：第2页1.血管性头痛：如偏头痛，发烧，贫血，缺氧，一氧化碳中毒，高血压2.神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛，舌咽神经痛等3.颅压改变：如各种炎症引发高或低颅压4.炎症：如脑膜炎5.外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折6.肌肉收缩性：如精神过分担心，劳累后发生者7.精神性：见于神经官能症8.牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引发头痛。病 因头痛头晕分类第3页为了完善主诉和利于诊疗及判别诊疗我们向病人问询哪些病史？question：第4页1.症

2、状特点（诱因、部位、特点、缓解方式）；2.伴随体征；3.含有判别意义阴性体征；4.治疗情况；5.合并症及其治疗情况；6.既往检验辅助资料；第5页依据主诉和现病史，同学们有何初步诊疗？初步诊疗依据是什么？question：第6页1.高血压病3级 很高危组第7页高血压定义高血压 Hypertension 是一个以体循环动脉压连续性升高为主要特征心血管综合征。高血压定义:是指18岁以上成年人，在未用抗高血压药品情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg第8页诊疗：怎样正确测量血压2. 选择适当大小袖带，最少覆盖上臂臂围2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者

3、上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，迟缓放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。全部读数均应以水银柱凸面顶端为准；读数应取偶数首诊时应该测量双臂血压，以较高一侧读数为准。第9页诊 断判别原发性还是继发性高血压分级评定靶器官损害和相关危险原因高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危第10页诊疗：按危险分层，量化地预计预后危险原因和病史 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1

4、001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险原因低危中危高危12个危险原因中危中危很高危3个危险原因、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南 年修订版第11页影响预后原因心血管病危险原因靶器官损害糖尿病并存临床情况 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年纪7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.1mmol/L 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运

5、重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24h外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿第12页高血压判别诊疗有哪些？判别关键点？question：第13页继发性高血压（secondary hypertension）定义：由一些确定疾病或病因引发血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄判别诊疗第14页判别诊疗原发性高血压继发性高血压患病比率90%以上10%发病年纪多数在40岁左右通常在30岁以前或50岁以后家族史往往有无病情进展迟缓，病程较长进展

6、较快，可为恶性高血压血压水平轻至中度升高中至重度升高靶器官损害出现较迟出现早且重降压疗效效果好效果差特异症状或体征无有第15页高血压病因有哪些？我们为何要了解这些危险原因？question：第16页一、遗传原因-有显著家族聚集性，父母都有高血压，儿女发病概率46%。不但在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症发生以及其它相关原因方面，如肥胖，也有遗传性。二、环境原因-饮食 （高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒）、精神应激。三、其它原因-体重 超重或肥胖是血压升高主要危险原因。避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短相关。睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）SAHS患者50有

7、高血压，血压高度与SAHS病程相关。第17页高血压发病机制？question：第18页高血压发病机制，即遗传与环境原因经过什么路径和步骤升高血压，至今还没有一个完整统一认识。教授也说不清楚！第19页第一，高血压不是一个均匀同质性疾病，不一样个体之间病因和发病机制不尽相同；_x000D_ 第二，高血压病程较长，进展普通较迟缓，不一样阶段有始、维持和加速等不一样机制参加；_x000D_ 第三，参加血压正常生理调整机制不等于高血压发病机制，某一个机制异常或缺点常被其它各种机制代偿；_x000D_ 第四，高血压发病机制与高血压引发病理生理改变极难截然分开，血压波动性和高血压定义人为性以及发病时间含糊性

8、也使始动机制极难确定。第20页既然说不清高血压发病机制，我们是否还有必要了解和认识？question：第21页发病机制血压调整： 平均动脉血压（MBP）心排血量（CO）总外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性 （大动脉）降低，血管舒缩状态。 高血压血流动力学特征： PR 从血流动力学角度第22页发病机制神经机制：交感神经系统活性亢进，神经中枢功效改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾脏机制：肾性水钠潴留，各种病因引发肾性水钠潴留，组织过分灌注，全身阻力小动脉收缩激素机制：肾素血管担心素醛固酮系统(RAAS

9、)激活，血管担心素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌离子机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性，细胞内Na+、Ca2+浓度胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋血管机制： 大动脉弹性改变、血管内皮功效异常第23页针对高血压发病机制，研制出高血压惯用药品！第24页那些线索有利于我们发觉高血压？question：第25页症状 大多无显著症状；可有头晕、头痛、视力含糊；疲劳；心悸；鼻出血等。体征 血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压 病情进展急骤；舒张压连续130mmHg； 肾脏损害突出

10、；进展快速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症 血压显著升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病，眼底出血，肾功效损害及尿蛋白。第26页发觉高血压后要做哪些检验？question：第27页（一）常规项目 常规检验项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三醋，肾功效，血尿酸和心图。这些检验有利于发觉相关危险原因和靶器官损害。部分患者依据需要和条件能够深入检验头颅CT、眼底、心脏超声心动图、大动脉彩超、血电解质、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。（二）特殊检验 假如为了更深入了解高血压患者病理生理情况和靶器官结构与功效改变，能够有目标地选择一些特殊检验，比如二十四小时动态血压监测（A

11、BPM），踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度（IMT），动脉弹性功效测定，血浆肾素活性（PRA）等。二十四小时动态血压监测有利于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导降压治疗以及评价降压药品疗效。第28页高血压危险根源在哪？question：第29页高血压靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风, 痴呆周围动脉疾病视网膜病变影响主要脏器，如心、脑、肾结构和功效，最终造成这些器官功效衰竭。心血管疾病死亡主要原因之一！第30页第31页动脉粥样硬化入球小动脉玻璃样变第32页第33页总结：靶器官损害及与高血压相关临床情况第34页各层高血压未来危险程度病人危险分层

12、未来发生主要心血管事件*概率 低危病人15 中危病人1520 高危病人2030 很高危病人30*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死第35页高血压治疗策略？question：第36页高血压治疗目标 治疗高血压最终目标:最大程度地降低高血压患者心、脑血管病发生率和死亡率。所以，在治疗高血压同时，还要干预患者检验出来全部可逆性危险原因（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在各种临床情况。第37页治疗策略 对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）改进生活方式 (TLC)：全部患者制订降压药治疗计划很高危、高危患者： 药品治疗中

13、危：随访监测3-6个月，假如血压仍不达标 药品治疗低危：随访监测3-12个月，假如血压仍不达标 药品治疗确定血压控制目标值多重危险原因协同控制第38页降压药品治疗对象：高血压2级及以上（160/100mmHg)高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压连续升高，改进生活行为后血压仍未取得有效控制高危和极高危患者药品治疗第39页标准上将血压降到患者能最大耐受水平，主张血压控制目标值最少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg老年收缩期高血压降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg血压控制目标值第40

14、页非药品治疗改进生活方式：减轻体重，BMI24 kg/m2戒烟采取合理膳食限制钠盐 每人每日6克降低脂肪 占总热量25%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量50%，这类药品还可增加治疗依从性。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意能够采取两种或各种降压药品联合治疗。2 级以上高血压为到达目标血压常需降压药联合治疗大多数慢性高血压病人应该在几周内逐步降低血压至目标水平，药品调整期能够在2-3个月内。 第45页降压药品联合方案利尿剂+受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂+ACEI或ARB钙拮抗剂 (二氢吡啶)+受体阻滞剂钙拮抗剂+ACEI或ARB钙拮抗剂+利尿

15、剂 第46页特殊人群降压治疗脑血管病：降压迟缓、平稳，可选择ARB、长期有效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再迟缓增加剂量或联合治疗冠心病：宜选取受体阻滞剂、ACEI和长期有效钙拮抗剂 尽可能选取长期有效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始； 有心力衰竭症状者应采取ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗第47页慢性肾脏疾病：主动降压，常需要3种或3种以上降压药品 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功效恶化，在低血容量或血肌酐超出265mol/L（3mg/dl）可反而使肾功效恶化糖尿病：主动降压，ACEI或ARB、长期有效CCB和小剂量利尿剂是较合

16、理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病进展，改进血糖控制。特殊人群降压治疗第48页顽固性高血压定义：在应用改进生活方式和包含利尿剂在内合理搭配足量最少3 种抗高血压药治疗办法，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。常见原因： (1)血压测量错误：血压测量前未让患者静坐休息;应用相对较小袖带。 (2)降压治疗方案不合理（如无利尿剂） (3)药品干扰降压作用：NSAID、拟交感胺类、口服避孕药、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素 (4) 容量超负荷：摄钠过多、肥胖、肾功效不全 (5) 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重、胰岛素增敏剂 (6)

17、 继发性高血压 (7) OSA、过分饮酒、重度吸烟第49页顽固性高血压防治办法：规范血压测量方法，正确使用降压药品。明确诊疗，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂第50页高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，可伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害。依据降压治疗紧迫性分为紧急（emergency）和次急（urgency）治疗标准：快速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压：开始24h内将血压降低20%-25%，48h内血压降至约160/100mmHg左右；主动脉夹层应将SBP 快速降至100mmHg 左右（如能耐受）合理选择降压药品：起效快速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地儿；防止使用药品：如利血平，强力利尿降压药第51页脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg