国外医学类资料：K COLO-RECTAL

1、CANCER COLO- RECTAL Richard CARLES Octobre 2012Richard CARLES Novembre 2014 Ensemble des tumeurs malignes situes entre le carrefour ilo-coecal et la jonction ano-rectale1er cancer digestif dans les pays industrialissge moyen 65 ans Localisation: . sigmode 45%, . rectum 40%Pronostic mdiocre: 40% surv

2、ie 5 ans 90% des cancers colorectaux se dveloppent partir dun polype Traitement multidisciplinaire Vascularisation et drainages lymphatiquesColon droit Colon gauche RectumLenvahissement lymphatique va jusquaux ganglions latro-aortiquesle retour veineux se fait vers le foie par le systme porte: les m

3、tastases sont essentiellement hpatiquesLe rectum mesure 15 cm et prsente 2 portions distinctesRectum sus-pritonal = 7cmRectum sous-pritonal = 8cmLe rectum est entour de graissecontenant vaisseaux et lymphatiques, cest le msorectum.Cest le premier site dexpansion des cancers du rectum.Ce mso-rectum e

4、st lui-mme limit par une fine enveloppe: le facia recti Fascia rectiMsorectumTumeurGanglionsA ltage sous-pritonal: ce sera lenvahissement . En avant: prostate, vsicules sminales, vessie, appareil genital fminin . Latralement et en arrire le mso-rectum A ltage intra-pritonal: lvolution se fera vers l

5、a carcinose avec asciteL ENVAHISSEMENT ANTERIEURChez lhomme: vsicules sminales, prostate, vessieChez la femme: vagin FACTEURS DE RISQUE ge: au-del de 50 ans (2 H = 1 F)Les polypes adnomateuxGntiques: PAF + et cancers familiaux hrditaires sans polyposeExposition de la radioactivit ou des produits mut

6、agnes prsents dans lalimentation (qui acclrent la carcinognse colorectale: Notch et Wnt): effet nfaste des viandes et des graissesMaladies inflammatoires (MICI): surtout RCUH aprs 15 ans dvolution 2 types de polypes: pdicul ou sessile le risque de dgnrescence et fonction de la taille et du degr de d

7、ysplasiePOLYPES ADENOMATEUX Polype sessilePolype pdiculLes diffrentsstades volutifsdu polype adnomateux:1. hyperplasie cellulaire2. dysplasie cellulaire3. dgnrescence noplasique en superficie puis au niveau de la base 90% des cancers colorectaux se dveloppent partir dun polype adnomateux Le risque d

8、e transformation est fonction:- du type de polype: tubuleux mais surtout villeux (dgnre dans 50% des cas) - de sa taille- du degr de dysplasie + Tout polype dcouvert sous colonoscopie doit tre enlev lanse diathermique pour tude histologique systmatique (type, degr de dysplasie, envahissement parital

9、) LA POLY-ADENOMATOSE FAMILIALE (PAF) 1% des cancers colorectaux Transmission autosomique dominante Dveloppement dinnombrables adnomes sur le colo-rectum Dgnre toujours +LES M.I.C.I(maladies chroniques inflammatoires de lintestin) Le risque de dgnrescence est plus lev dans la R C U H (recto-colite-u

10、lcro-hmorragique) que dans la maladie de CrohnA surveiller trs troitement par colonoscopie aprs plus de 15 ans dvolution CANCER COLO-RECTAL HEREDITAIRE SANS POLYPOSE Syndrome de Lynch: 5% des K colo-rectaux Transmission autosomique dominanteEnqute familiale + La RUCH natteint que la muqueuse qui est

11、 ulcre pendant les pousses, intresse toujours le rectum, et remonte sur le colon sans intervalle de muqueuse saine La maladie de CROHN atteint toute la paroi en paisseur, nimporte quelle partie du TD, et volue par pousses 1. POLYPES +2. CANCERS HEREDITAIRES 3. PAF4. MICIAu total, 4 ETATSPRE-CANCEREU

12、X:CLINIQUE Circonstances de dcouverte :Des signes digestifsUne altration de ltat gnralUn syndrome paranoplasiqueUne dcouverte fortuiteUne complicationLES 4 SIGNES DIGESTIFS Les douleurs abdominales Le syndrome rectal Les rectorragies Les troubles du transitLES DOULEURS ABDOMINALES:- le sige: varie e

13、n fonction de la position de la tumeur- le type: crampes, sensation de ballonnement,- lintensit: paroxystiques, entrecoupes daccalmies- lvolution: amliore par lmission de gaz, selles ou antispasmodiques- + parfois syndrome sub-occlusif: crampes dintensit progressive et constipation cdant dans une db

14、cle diarrhiqueLES RECTORRAGIES:- typiquement peu abondantes (colon gauche et rectum), sang ml aux selles, ne pas attribuer tord des hmorrodes +- parfois alternance rectorragies-mlna dorigine coecale LES TROUBLES DU TRANSIT:- modification rcente du transit, alternance de diarrhe et constipation +LE S

15、YNDROME RECTAL:- tnesme: sensation douloureuse de plnitude rectale ou de corps tranger intra-rectal- preintes: douleur projete de la fosse iliaque gauche et de lhypogastre. Colique suivie dune exonration minime ou afcale- faux besoins: envie imprieuse daller la selle avec simple mission de glaires p

16、lus ou moins sanglantesUNE ATTEINTE DE L ETAT GENERAL: - asthnie, anmie, anorexie, amaigrissementUN SYNDROME PARA-NEOPLASIQUE:- fivre inexplique - phlbitesA L OCCASION D UN BILAN:- interrogatoire dune famille de cancers coliques - dhmorrodes +- dune hernie inguinale ou crurale +- dune hpatomgalie tu

17、morale, multinodulaire- TR systmatique L EXAMEN CLINIQUE il est domin par le toucher rectal (TR) etla palpation oriente de labdomenen gnral, lexamen clinique reste pauvreLe toucher rectal permet de dcouvrir 80% des cancers du rectumTumeur du rectum Le toucher rectal: permet le diagnostic de 80% des

18、cancers rectaux + = Il doit tre ralis sur un patient en dcubitus dorsal, cuisses flchies sur le bassin, vessie et rectum vides, en demandant de pousser +, en explorant chacune des faces, le plus haut possible.Peroit la lsion si son ple infrieur est moins de 8 cm de la marge analeSon sige exact en cm

19、 de la marge anale +Lextension latrale: limite ou circonfrentielleLextension en hauteur (ple sup parfois non palpable)Son type: ulcre ou vgtante, dure, irrgulire, friable, saignant au contactSon extension loco-rgionale: fixit de la tumeur par rapport au sacrum, envahissement de la prostate ou cloiso

20、n recto-vaginaleRetrouve les rectorragies, parfois une carcinose (Douglas)La palpation peut retrouver:Une masse: dans un des quadrants de labdomen, en particulier dans les cancers coliques droits, o le colon est plus superficiel. (dure, irrgulire, mal limite, souvent sensible, ne donnant pas de cont

21、act lombaire)Une hpatomgalie tumorale: parfois sensible, face antrieure multi-nodulaireUn nodule pritonal avec asciteUne ADP sus-claviculaire gauche de TroisierEXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES La colonoscopie: totale avec biopsieLimagerie: TDM et IRMLEcho-endoscopie rectale: La biologie: marque

22、urs (ACE, CA19-9)La colonoscopie totale avec biopsiesVisualise la tumeur: cest une MASSE, - vgtante ou ulcro-vgtante, irrgulire, fragile, ncrose, saignant au moindre contact- infiltrante - stnosante (sigmode, angle colique gauche)Prcise son sige, sa taille et sa distance par rapport lanus en cas de

23、tumeur rectaleRecherche une 2me localisation: (+) - polypes et cancers synchronesPermet des biopsies multiples et confirme le diagnostic, en prcisant le type histologique - adnocarcinome Liberkhnien (80%)- adnocarcinome collode muqueux (20%) T D M Retrouve la lsion colique et prcise: . Ses rapports

24、avec le pritoine (ascite) . Lenvahissement des organes de voisinage . Dpiste les mtastases (foie, poumon, etc) Systmatique pour le colonCancer du colon gauche, concentrique et stnosantCancer du sigmode:association polype - cancer Un meilleur contraste des images de TDM permet de visualiser clairemen

25、t la vascularisationlpaississement du rectum et la prolifration des nodules LIRM est lexamen de choix pour les tumeurs rectales, elle permet:- de prciser la position de la lsion en hauteur - dtablir le bilan dextension loco-rgional- dorienter le traitement (indications de radio-chimiothrapie no-adju

26、vante) - dtablir un pronostic (qui dpend de la distance tumeur-fascia recti) I R MSystmatique pour le rectum - 15 cm (S3): jonction recto-sigmodienne De 10 15 cm: ou 7 cm bord suprieur du sphincter De 5 1O cm: ou 2 7 cm du bord suprieur du sphincter De 0 5 cm: ou 2 cm: rsection + anastomose colo-ana

27、le - marge de scurit 2 cm (sphincter ou releveur envahis) amputation abdomino-prinale en cas de mtastases hpatiques:La thermo-ablation par radiofrquence: cest une destruction thermique (6O 65) des lsions noplasiques, sous contrle chographique - ncessite une AG - efficace (90%) si moins de 3 cm et mo

28、ins de 3 lsions LA RADIOLOGIE INTERVETIONNELLEDestruction locale de la tumeur par radiofrquence La meilleure indication de prothse colique expansive est le cancer du colon en occlusion avec mtastases hpatiques. La pose de la prothse permettant le dmarrage rapide de la chimiothrapieCest l ENDOPROTHES

29、EL ENDOSCOPIEMise en place de lendoprothse coliqueContrle endoscopique dune endoprothse colique LA RADIOTHERAPIE Nest utilise que pour les cancers du bas rectum + Systmatique en propratoirepour les lsions volues (T3 et plus) Rduit le risque de rcidive locale et amliore la surviePas de RADIOTHERAPIE

30、RADIOTHERAPIE + LA CHIMIOTHERAPIE Adjuvante ou no-adjuvante: - en cas dextension locale (T3,T4)CHIP: en cas de gnralisation pritonalePalliative: en cas dextension mtastatiqueChimio-embolisation: - de rduction mtastatique INDICATIONS THERAPEUTIQUESElles dpendent du stade volutif Patient oprable: - T1

31、 T2: la chirurgie seule suffit, (laparotomie ou laparoscopie) - T3 T4: chirurgie et chimiothrapie En cas docclusion: - endoprothse colique ou colostomie - suivie de chimiothrapie et chirurgie En cas de mtastases: - radiofrquence ou chimio-embolisation - chirurgie + chimiothrapieCOLONRECTUMEcho-endoscopiePetite tumeurT1 T2 N0Grosse tumeurT3 T4 et/ou N+CHIRURGIECHIRURGIEIRMRADIO-CHIMIOLes petites tumeurs du re