住院病历书写模板

1、深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：出 院 记 录姓名：性别：年龄：婚否：住院号：入院日期年月时分 出院日期年月时分第 次住院 共住院 日入院情况 （主诉、症状、体征辅助检）入院诊断:中诊断：1（诊断：1. 干 ；2. 诊疗经过: 出院情况: 症状、体、辅助检）出院诊断:中医诊:1. （）2. ）西医诊:1. 2. 出院医嘱:（疗、调摄要求，出带药） 1.2.3主治或以医师/管医师签名深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：姓名： 性别死 亡 记 年龄： 婚否： 住院号入院日期年月时分共住院日死亡时间年月时分入院情

2、况: （主诉、状、体征辅助检查入院诊断:中诊断：（ 诊断：1. 2. 诊疗经过抢救过程 重点记录情演变、救过程死亡原因 。死亡诊断师审核后诊断为准中医诊断1.）2.）西医诊断1.2.家属是否意遗体解：是否主治或以医师/主医师签名经 期月经数深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 经 期月经数姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚况：职业：入 院再、 次入） 出生地：常住地址发病节气入院日期年月时分 记录日期年月时分 病史陈述：主诉： 的主症状或体及持续时间不超过 20 。不能用诊断检查结果替症状与征，时间述应确 现病史： 诱因、发情况、主要状特点及变情况、随症状发病后

3、诊经过及结、睡眠和食等一 情况的变，与鉴别断有关的性或阴资料等。按时间顺书写，并合中医） 诊要求，录目前情既往史： （指既往般健康情、疾病史传染病、预防接史、手术、外伤史中毒史 输血史、物及食物敏史个人史： 地、居留、生活况与习惯工作环境条件等婚育史： ，配偶健康情或死亡原因。生育况按下列序书写：月分娩早产数流产数活数月经史：性患者初年龄、末次月时间（闭年龄颜色。 经期间隔日家族史： 兄妹子女健康情及死亡原， 描述遗传、免疫性精神性疾体 格 检 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：T P第 1 页次/分 R次/分 BP mmHg 一般情况指育、营养、体

4、型体位、表、面色、识、步、语调、神状态，含中医四的神色 形态、语、气息、象、脉象小儿指等（皮肤、膜、全身表淋巴结头颅、眼、耳鼻、口腔 颈部形态气管、甲腺、颈脉 （胸廓、间隙、肺、心脏、管 （腹部肝脏、胆、 脾脏、肾、膀胱等 （肠、肛及外生殖 脊柱、四肢指/趾甲 神经系、感觉运动、 浅反射、反射、病反射专科情况 根据专科要记录专特殊情况辅助检查前就诊的要检查项及结果1（项目 年月日，院）2（项目 年月日，院）入院诊断初步诊断写诊断；不能明确，写初诊断，日确诊 中医诊断1.疾病诊）证候诊断2西医诊断1. （主要诊）从属诊断）2. 主治或以医师/主医师签名修正诊断或最后（补充）诊： 深 市 福 田

5、区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：师：年月第 2 页 时入院死记录姓名：性别：年龄：入院时间年月时分民族：婚况：职业：死亡时间年月时分主诉： 入院情况 症状、体、辅助检入院诊断中医诊断1. 疾病诊）证候诊断）2. 西医诊断1. 主要诊）从属诊断）2. 抢救经过 死亡原因 死亡诊断师审核后诊断为准深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：中医诊断1. 第 1 页2. 西医诊断1. 2. 参加抢救员：主任医师、主任医师治医师、护 师、护士主治或以医师/主医师签名深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院

6、号：第 2 页 小内出记姓名：性别：年龄：入院时间年月时分民族：婚况：职业：出院时间年月时分主诉： 入院情况 症状、体、辅助检入院诊断中医诊断1. 疾病诊）证候诊断）2. 西医诊断1. 主要诊）从属诊断）2. 诊疗经过 出院情况 （症状、体征、辅助查出院诊断深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：中医诊断1. 2. 西医诊断1. 第 1 页2. 出院医嘱治疗、调及其他注事项）123主治或以医师/主医师签名深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：第 2 页首病记年月时分姓名，性，年龄， （主诉月日时， 以“、由（部门）收

7、入科。病例特点1要病史 （有诊断或鉴别诊意义的重病史 2要症状 （要症状和/或伴随症状的特征，及鉴别诊意义的阴症状3格检查 主要的阳性征及有鉴诊 断意义的性体征4助检查 （诊断或鉴诊断意的辅助检 结果辨病辨证据：12中医鉴别断：12中医诊断 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号： 西医诊断据： 。第 1 页西医鉴别断：西医诊断1. 2. 诊疗计划措施、治、方药、摄、护理生活宜） 1. 护理常，级理，告危（重2. 食：位。3察记录。4成下列查，必要时做，查。 5，忌调，避。6医中药,治则。成药 中药汤选用汤加减10121012101210151212107

8、医西: 选用用主治或以医师/主医师签名年月时分深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号： 入院及术的前三天每天记录主管医师名年月时分 治医师查 第 2 页 治医师查后指示 病历查情况2.补充的病史和体)3.(中西医诊断与据 4.(西鉴别诊与分析)5.诊疗意见查房医师/主管医师签名年月时分 任（副任）医师科主任房 任（副主）医师或主任查房指示： 1.(历书写评价)2.(充的病和体征 西诊断与依据 4.病情分析5.(疗意见 查房医师/主管医师签名年月时分 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号： 主管医师名交 班 记 年月时

9、分姓名、性、年龄，者因 （主月日时 以“由收入本科，已住院天。第 3 页入院情况 （包括症状、征、辅助查入院诊断中医诊断 （西医诊断1. （） 2. ）诊疗经过 、症状体征、辅检查结果病情病势变化目前情况 。目前诊断中医诊断西医诊断（无新的断可写 “同入院断注意事项 诊断治中存在的题、影响素、注事项及建主管医师名深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：接 班 记 年月时分姓名、性、年龄， （诉）于年月日时分以 “收入本科，住院天。入院情况 此项应简述）入院诊断中医诊断 （西医诊断1. （） 2. ）第 4 页诊疗经过 此项应述目前情况 此项重点述目前诊断中

10、医诊断西医诊断（无新的断可写 “同入院断诊疗计划 针对目前情所作出诊疗计划即刻的处措施主管医师名转 出 记 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：年月时分姓名、性、年龄， 主诉月日时分以“ 由收入本科，已住院。于年日转往科。入院情况 入院诊断中医诊断 （ 西医诊断1. （） 2. ）诊疗经过 第 5 页目前情况 目前诊断中医诊断 （ 西医诊断1. （） 2. ）转科目的 注意事项 。主治或以医师/管医师签名 转 入 记 年月时分姓名、性、年龄，主诉月日时分 （诊断）收入科，住天，于月日时分转本科。入院情况 入院诊断中医诊断 （ 西医诊断1. （） 2.

11、）诊疗经过转入原因 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号： 此项应简目前情况 此项重点述目前诊断中医诊断 （ 西医诊断1. （） 2. ）转科目的 诊疗计划 第 6 页 （针对目前病所作出的疗计划或刻的处理施主管医师名阶 段 小 年月时分姓名、性、年龄，（诉） 年月日时以“ 由收入本科，已住院。入院情况 （包含症状、征、辅助查入院诊断中医诊断()医诊： 1.( )2.诊疗经过 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号： 诊疗的要过程及状、体征辅助检查目前情况 。目前诊断中医诊断 （ 西医诊断1. （） 2. ）诊疗计划

12、 包含诊断治疗措施方药、调、护理等主管医师名(备：住院满 月者必须书写阶段结。在疾的诊断与疗有重大化时亦第 7 页对病情和疗及时总。交班记、接班录、转出录、转入录、放化小结均 代替阶段结抢 救 记 年月时分患者于今时分出现 体检及其它检： 考虑： 立即： 请科医师紧急会诊（诊经过及病恶化的过程时间时分出现 考虑： 。即： 时分出现 考虑： 。即： 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：（备注：按时间顺记录抢救施、实时间和治后反应，括药物的体用法 用量、给途径、用时间，录上级师及会诊师意见；向患者家交待病 记录谈话点，必要须家属签抢救结果 参加抢救员：副主

13、任医师、主治医师、院医师、护 师、护士。主治或以医师/主医师签名术讨记第 8 页讨论时间年月时分讨论地点参加人员任医师，副主任医师，主治医师，住院医 师，麻醉师，修医师，实习生。术前诊断12 手术指征12 手术目的12 手术方式路径： 术前准备况： 。可能出现问题及防措施：1深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：23发言记录师：报告史（内容治医师： 任医师小： 讨论小主治或以医师/主医师签名（备注：要求每一手术均有前讨论录，但患病情较重手术难度大的，第 9 页须有术前论记录）深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号：第 10 页术首病记年月时分患者于今时分在麻醉下行了，术中见 ，术中诊断： ，2手术简单过： 术后处理施：1；2术后观察项：1；2主管医师名年月时分 深 市 福 田 区 中 医 院 住 院 病 历 续 姓名：科别：床号：住院号： 。主管医师名年月时分 主管医师名年月时分 主管医