急性胰腺炎的早期评估与处理

1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）早期评定与处理第1页概述2定义：各种病因造成胰酶在胰腺内被激活后引发胰腺组织本身消化、水肿、出血甚至坏死炎症反应，伴或不伴有其它器官功效改变发病率13-45/10 万，病死率为5-10%胆石症是我国AP主要病因高三酰甘油血症性胰腺炎发病率呈上升态势多数为自限性；20- 30%患者临床经过凶险第2页诊疗3腹痛：急性、突发、连续、猛烈上腹部疼痛，常向背部放射血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性最少3倍正常上限值增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变符合2项可诊疗第3页严重程度分级4器官功效衰竭局部或全身并发症病死率轻度AP(mild acute pan

2、creatitis，MAP)无无低中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）一过性(48 h内可自行恢复)可有二者之间重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)连续性(48 h以上、呼吸系统、心血管或肾功效衰竭)有高第4页评定工具5Ranson评分3分：MAP，急性胰腺炎相关病死率为0 3分：MSAP6分：SAP，病死率50%与死亡率/感染率/MODS发生率正相关不足受治疗原因影响需48h完成，影响早期治疗不能重复应用，缺乏评定动态性与连续性第5页6评定工具APACHEII（急性生理功效和慢性健康情况评分系统）评分诊

3、疗 8分 MAP 8分 MSAP或SAP治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过显著改进预后预后 48h内评分增加2分 预后差 12分 死亡率80%不足 对局部并发症预测能力较弱第6页评定工具7BISAP（AP严重程度床边指数）评分第7页评定工具8MCTSI（改良CT严重度指数）评分腹部增强CT检验时机：发病48-72h；以后每七天1次第8页评定工具9改良 Marshall 评分系统评价器官功效衰竭：任一系统评分 2 分定义为器官功效衰竭第9页评定工具10全身炎症反应综合征（SIRS）（ 2 条标准）心率90 次 / 分体温 36或38白细胞计数4 或12/L109/L呼吸20次/分或 PCO

4、232mmHg第10页评定工具11动态评定：部分MAP可转化为SAP其它有意义判别指标体质指数（BMI）28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液72h后CRP150mg/L并连续增高RansonAPACHEIIBISAPMCTSI改良 Marshall 器官功效障碍MAP38分340无MSAP3834248hSAP3834248h第11页SAP临床经过12早期（急性期）局部胰腺损伤全身炎症反应综合征（SIRS）多系统器官功效不全（MODS）中期（演进期）后期（感染期）坏死合并感染脓毒血症（sepsis）MODS或MOF腹腔出血消化道瘘急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死性液体积聚（ANC）囊

5、壁包裹1周发病2周3周4周稳定内环境防治感染营养支持胰腺假性囊肿（PP）包裹性坏死（WON）外科干预液体复苏器官功效支持第12页识别需要监护患者13SAP：APACHEII评分 8分，CRP 150mg/L，充分液体复苏后器官功效障碍48h。出现以下任一器官功效障碍依据：1.呼吸：氧合指数300，或呼吸频率20次/分2.心血管：低血压（液体复苏后SP90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药品，或pH7.33.肾功效：Scr超出7天升高1.5倍，超出48h升高26.5umol/L，尿量0.5ml/kg/h 6h。需要主动、连续液体复苏：HB160g/L，HCT0.500含有上述条件之一

6、，合并BMI30（亚裔25），则应转入监护单元。肥胖危重病人转入指征更低。第13页处理标准14液体复苏脏器功效维护抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂营养支持抗菌药品使用内镜治疗局部并发症全身并发症中医中药第14页液体复苏15低血容量和脏器灌注不足是造成危重患者脏器功效衰竭主要原因支持胰腺微循环，预防胰腺坏死目标导向液体复苏治疗：初始输液速度250500ml/h或510ml/kg/h，目标：MAP6585mmHg，CVP812mmH2O，尿量 0.5ml/kg/min到达目标后维持补液速度3ml/kg/h每6h评定，如BUN水平20mg/dl（7.2mmol/L）或逐步下降可调整维持输液速度至1.5ml

7、/kg/h第15页液体复苏16补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体当前在液体种类选择上缺乏明确研究证据支持详细做法在乳酸林格氏液和生理盐水二者之间不做倾向性推荐第16页脏器功效维护17急性肺损伤和呼吸功效衰竭鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在95以上ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术急性肾损伤或肾功效衰竭连续性肾脏替换疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)指征：急性肾衰竭或尿量 0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以 上器官功效障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经普通处理效果不显著；严重

8、水电解质紊乱；胰性脑病第17页脏器功效维护18维护肠道功效肠黏膜屏障稳定对于降低全身并发症有主要作用亲密观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音改变及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有主要意义第18页抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用19生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;预防应激性溃疡蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展相关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等释放和活性，稳定溶酶体膜，改进胰腺微循环，降低A

9、P并发 症，主张早期足量应用。 第19页营养支持20维持肠内营养被认为有利于保护肠粘膜屏障以及降低菌群移位，从而降低了发生感染性胰周坏死以及其它严重并发症风险在能耐受情况下早期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道营养管进行营养支持MAP患者只需短期禁食MSAP/SAP:及早(发病48 h内)实施肠内营养进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量可先采取短肽类制剂，再逐步过渡到整蛋白类制第20页抗菌药品使用21预防性应用抗菌药品不能显著降低病死率不推荐在急性胰腺

10、炎无菌性坏死情况下预防性使用抗菌药品胆源性MAP 或伴有感染MSAP和SAP可使用抗菌药品 胰腺感染致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。推荐方案： 碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂； 第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧 菌。疗程为714 d，特殊情况下可延长应用时 间第21页内镜治疗22对于没有胆管炎表现急性胆源性胰腺炎患者，不常规采取急诊 ERCP 治疗ERCP指征：有急性胆管炎表现，或虽无胆管炎但连续存在胆道梗阻患者时机：在明确诊疗胆源性急性胰腺炎 2448 小时后再进行第22页局部并发症23大多数APFC和ANC 可在发病后数周内自行消失无菌假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6 cm且有压迫现象等临床表现，或连续观察见直径增大， 或出现感染症状时可予微创引流治疗胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则深入行外科手术可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织去除术 第23页全身并发症24SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素CRRT:去除炎性介质，调整体液、电解质平衡，推荐早期用于AP并发SIRS菌血症或脓毒症者应依据药品敏