病理生理学：水和电解质代谢紊乱课件

1、(Disturbances of water and electrolyte balance)水和电解质代谢紊乱(Disturbances of water and ele 盛夏，你已经在室外打了3个小时篮球之后，感到很口渴,是否应该喝大量白开水，结果会怎样？为什么？Questions 盛夏，你已经在室外打了3个小时篮球之后，感到很口渴, 第一节 水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢 第一节 水、钠代谢障碍一、正常水、钠代体液的容量和分布体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体液的容量和分布体液(body fluid)体内的水和溶解 体液总量占体重 60%细胞内液(ICF)细胞外

2、液(ECF)40组织液15血浆5% 体液总量占体重 60%细胞内液(ICF) 影响体液容量的因素Body fluid Adult male (%body weight) Adult female (%body weight) Infant (%body weight)Normal605070Lean706080Obese504260 年龄、性别、胖瘦 影响体液容量的因素Body fluid Adult mNa+K+Cl-HPO42-体液的电解质Na+K+Cl-HPO42-体液的电解质体液的电解质ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 体液的

3、电解质ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF体液的渗透压血浆渗透压280310 mmol/L(血Na ：130-150 mmol/L）体液的渗透压血浆渗透压280310 mmol/L(血N摄入 (ml/day)排出(ml/day) 饮水 10001300尿量 1000 1500食物水 700 900皮肤蒸发 500代谢水 300呼吸蒸发 350粪便水 150合计 20002500合计 20002500水平衡摄入 排出饮水 10001300尿量 病理生理学：水和电解质代谢紊乱课件每日最低尿量 500ml呼吸道失水 350ml皮肤不显性蒸发 500ml最低需水量: 1500ml/day(从尿

4、排代谢废物35g/day，最大浓度67g）粪便水 150ml问题：一体温38.5患者，最低需水量是多少？每日最低尿量 500ml呼吸道失水 钠平衡体钠分布ECF （50%） 130-150mmol/L (血钠）ICF （10%） 10mmol/L骨 （40%）体钠多吃多排少吃少排不吃不排饮食肾钠平衡体钠分布ECF （50%） 130-150mmol/水与钠平衡的调节口渴中枢 (Thirst centre)抗利尿激素（ADH)醛固酮（ADS)心房利钠肽（ANP)水通道蛋白（AQP)(1T4A)水与钠平衡的调节口渴中枢 (Thirst centre)抗利1.渴感 (thirst) 口渴中枢ECF渗

5、透压血容量渴阈: 血浆渗透压 295mmol/L1.渴感 (thirst) 口渴中枢ECF渗透压血容量渴2.抗利尿激素（ADH)ECF渗透压血容量渗透压感受器ADH肾重吸收水ECF量渗透压容量感受器2.抗利尿激素（ADH)ECF渗透压血容量渗透压感受3.醛固酮（ADS) 血容量醛固酮肾重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+3.醛固酮（ADS) 血容量醛固酮肾重吸收Na+H2O(Disturbances of water and sodium balance) 二、水、钠代谢紊乱(Disturbances of water and so高钠血症血钠浓度正常低容量性高钠血症：高渗性脱水低钠血

6、症高容量性高钠血症：盐中毒低容量性低钠血症：低渗性脱水高容量性低钠血症：水中毒等渗性脱水水肿分类高钠血症血钠浓度正常低容量性高钠血症：高渗性脱水低钠血症高容1.概念(一) 低渗性脱水 (Hypotonic dehydration) 失Na+ 失水 血清Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压失水水移入 细胞ECF渗 透压ECF量 休克 (脉速、血压)ADH 血容量 肾血流量 醛固酮尿少（晚期）尿Na+ (肾外失钠者) ADH 肾重吸 收水 尿量不少 （早期）血Na+ 血渗透压组织液脱水貌无口渴感(经肾失Na+,尿Na+) 失Na+失水水移入 ECF渗 ECF量 休低渗性脱水的主要脱水部位 ：

7、ECF 对病人的主要威胁：休克 低渗性脱水的主要脱水部位 ： ECF 对病人的主要威胁：4防治的病理生理基础 轻、中度补生理盐水 重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿)低渗性脱水时，使用单纯葡萄糖液是危险的！4防治的病理生理基础 轻、中度补生理盐水 重度补少量1.概念(二) 高渗性脱水 (hypertonic dehydration) 失水失Na+ 血清Na+ 150 mmol/L 血浆渗透压 310 mmol/L 细胞外液、细胞内液量均减少1.概念(二) 高渗性脱水 (hypertonic dehy2.原因、机制(1) 水摄入减少(2) 水丢失过多水源断绝丧失口渴感进食困难呼吸道：过度通气皮肤

8、：1.5, 500ml/day肾：尿崩症和渗透性利尿胃肠道：吐、泻、引流2.原因、机制(1) 水摄入减少(2) 水丢失过多水源断绝呼注意： 有渴感有水饮时，一般不会发生高渗性脱水！ 高渗性脱水丧失体液水源断绝不能或不会饮水渴感丧失注意： 高渗性脱水丧失体液水源断绝不能或不会饮水渴感丧失失水失Na+口渴3. 影响 脱水热细胞内脱水 CNS功能障碍幻觉,躁动昏迷 脑出血 口渴中枢 皮肤蒸发ECF量ECF渗透压血Na+血浆渗透压尿少 比重高 ADH 肾重吸收水失水失Na+口渴 脱水热细胞内脱水 因皮肤蒸发水分减少，散热减少而引起的体温升高。 脱水热： （婴幼儿）因皮肤蒸发水分减少，散热减少而引起的体

9、温升高。 高渗性脱水主要脱水部位：ICF 和 ECF对病人的主要威胁：脑出血低渗性脱水主要脱水部位：ECF对病人的主要威胁：休克 高渗性脱水主要脱水部位：ICF 和 ECF对病人的主要威胁高渗性脱水的主要临床表现分 类 失水量（占体重%） 表 现轻度脱水2%3%口渴、尿少、尿钠浓度中度脱水3% 6%烦渴、唇燥、尿少重度脱水 6%皮肤粘膜干燥、脱水热、血压，尿钠浓度，CNS症状（烦躁、幻觉、意识障碍）早期或轻度：ADH ADS 导致尿钠 晚期或重度：ADH ADS 导致尿钠 高渗性脱水的主要临床表现分 类 失水量（占体重%） 4防治的病理生理基础 及时补水 适当补钠先5%葡萄糖液，后0.9% N

10、aCl液。4防治的病理生理基础 及时补水 适当补钠先5%葡萄糖液1.概念(三)等渗性脱水(isotonic dehydration) 钠与水成比例丧失 血清Na+ 130150 mmol/L 血浆渗透压 280310 mmol/L 细胞外液量减少，细胞内液量正常1.概念(三)等渗性脱水(isotonic dehydrat2.原因、机制 丢失等渗液短期内呕吐 腹泻 胸水 腹水 大面积烧伤 严重创伤2.原因、机制 丢失等渗液短期内呕吐 腹泻 婴幼儿水样便(蛋花样)？婴幼儿水样便(蛋花样)？4防治的病理生理基础 等渗NaCl溶液4防治的病理生理基础 等渗NaCl溶液 三类脱水比较低渗性脱水高渗性脱水

11、等渗性脱水原因失水失钠钠与水成比例丧失血清钠浓度150 mmol/L130 150 mmol/L血浆渗透压310 mmol/L280 310 mmol/L体液减少主要部位细胞外液细胞内、外液细胞外液口渴早期无，重度者有明显有体温升高无有有时有血压易降低正常，重度者降低易降低尿量轻度者增多，重度者减少减少减少脱水貌明显早期不明显明显 三类脱水比较低渗性脱水高渗性脱水等渗1. 一严重呕吐病人三天未作任何处理2. 盛暑行军时只大量饮水3. 最容易休克的脱水4. 尿崩症病人出现5. 严重腹泻首先出现6. 细胞内液无丢失,仅丢失细胞外液7. 大面积烧伤患者只滴注葡萄糖液1. 一严重呕吐病人三天未作任何处

12、理水过多体液容量增多。水过多体液容量增多。1.概念 水中毒 (water intoxication) 水潴留使体液量明显增多 ； （低渗液） 血清 Na+ 130 mmol/L ； （稀释性） 血浆渗透压 回流(1)血管内外液体交换平衡失调 组织液生成回流1)毛细血管流体静压2)血浆胶体渗透压3)微血管壁通透性4)淋巴回流障碍Cap流体静压组织胶渗压血浆胶渗压组织流体静压淋巴营养不良肝硬化肾病综合症恶性肿瘤丝虫病乳腺癌根治术1)毛细血管流体静压2)血浆胶体渗透压3)微血管壁通透性 右心衰竭患者 : 静脉压 毛细血管流体静压 腹水、双下肢水肿 (2) 体内外液体交换平衡失调钠水潴留(2) 体内外

13、液体交换平衡失调钠水潴留肾小球滤出的钠、水9999.5 肾小管重吸收0.51 滤出液排出H2ONa 球-管平衡肾小球滤出的钠、水H2ONa 球-管平衡球管失平衡基本形式示意图H2ONa 球-管平衡球 - 管失平衡球管失平衡基本形式示意图H2ONa 球-管平衡球 - 肾小球病变 滤过面积有效循环血量 肾血流量（1）肾小球滤过率下降肾炎：急性、慢性充血性心力衰竭：右心、慢性肾小球病变 滤过面积（1）肾小球滤过率下降肾（2）肾小管重吸收水钠增加Filtration fraction 近曲小管重吸收：ANP FF 远曲小管和集合管重吸收: ADS ADH（2）肾小管重吸收水钠增加Filtration

14、fracti水肿的发生机制总结1. 血管内外液体交换平衡失调 组织液生成 回流1)毛细血管流体静压2)血浆胶体渗透压3)微血管壁通透性4)淋巴回流障碍2. 体内外液体交换平衡失调 钠水潴留1）肾小球滤过率下降2）肾小管重吸收水钠增加 近曲小管重吸收 远曲小管和集合管重吸收水肿的发生机制总结1. 血管内外液体交换平衡失调 组织水肿液的性状 :水肿液的性状 :水肿液的性状 :水肿液的性状 :水肿液的性状 :水肿液的性状 :显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿(pitting edema) 隐性水肿（recessive edema)皮下水肿的皮肤特征: 显性水肿（frank edema

15、) 又称凹陷性水肿( 心性水肿 (cardiac edema)左心衰心源性肺水肿 右心衰心性水肿特点:因重力作用先发于低垂部位 心性水肿 (cardiac edema)左心衰心机制右心功能V淤血、V压肾血流量Cap内压水肿胃肠肝淤血蛋白吸收合成血浆胶渗压GFR 钠水潴留肾小管重吸收醛固酮、ADH心输出量机制右心功能V淤血、V压肾血流量Cap内压水肿胃肠肝肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。肾病性水肿：大量蛋白尿所致的低蛋白血症引起。 肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降引起。特点: 首先发生在组织疏松部位， 如眼睑、面部 肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。肾病性水肿：大量蛋白肝性水肿特

16、点: 腹水为主最常见病因: 肝硬化(hepatic edema) 肺水肿静脉快速滴注大量生理盐水大剂量肾上腺素肝性水肿(hepatic edema) 肺水肿静脉快速滴注大水肿对机体的影响1.有利效应：安全阀；稀释毒素2.有害效应：细胞营养障碍；影响功能水肿对机体的影响1.有利效应：安全阀；稀释毒素2.有害效应： 第二节 钾代谢紊乱低钾危险! 高钾致命！ 第二节 钾代谢紊乱低钾危7.6%1.4%90%ICF（140160mmolL）ECF（3.5-5.5mmol/L）Bone K+ 一、正常钾代谢血清钾 3.5mmol/L，称低钾血症血清钾5.5mmol/L，称高钾血症7.6%1.4%90%IC

17、F（140160mmolL）E 钾平衡的调节跨细胞转移肾调节多吃多排少吃少排不吃也排 钾平衡的调节跨细胞转移肾调节多吃多排1. 细胞外液的K+浓度2. 酸碱平衡状态3. 激素：胰岛素，肾上腺素影响钾在细胞内外转移的因素K+K+ H+ H+K+K+Na+胰岛素 (+)肾上腺素( a-,+ )1. 细胞外液的K+浓度影响钾在细胞内外转移的因素K+K+ ICE主细胞（分泌K+）、润细胞（重吸收K+）ECF原尿液远曲小管、集合小管Regulation of renal potassium excretion钾代谢紊乱肾对钾调节远曲小管和集合小管的排泄调节近曲小管和髓襻的重吸收肾小球滤过主要调节H+H+

18、H+-K + 泵（润）K+K+K+K+K+Na+-K + 泵（主）Na+Na+Na+ICE主细胞（分泌K+）、润细胞（重吸收K+）ECF原尿液远二、低钾血症 (Hypokalemia) 血清 K+ 3.5mmol/L二、低钾血症 (Hypokalemia) 血清 K+ 5.5mmol/L三、高钾血症 (Hyperkalemia) 血清 K+(一)原因和机制少尿：肾功能衰竭醛固酮: Addison 病2. 排出减少：肾脏最主要1. 摄入过多(一)原因和机制少尿：肾功能衰竭醛固酮: Addison 3. K+从细胞内转运到细胞外（转移性高钾血症） 酸中毒 胰岛素不足合并高血糖 某些药物：受体阻滞剂

19、、洋地黄类药物（抑制钠钾泵） 缺氧：ATP不足，钠钾泵转运障碍 组织分解: 溶血、挤压综合症 高钾性周期性麻痹3. K+从细胞内转运到细胞外（转移性高钾血症） 酸中毒 胰4 . 假性高钾血症指测得的血清钾浓度增高而实际的在体血浆钾浓度并未增高的情况。4 . 假性高钾血症指测得的血清钾浓度增高而实际的在K+H+H+酸中毒H+血K+ 肾小管Na+K+H+Na+ K+H+H+酸中毒H+血K+ 肾小管Na+K+H(二)对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响EmEkEm兴奋性 负值Em 与Et 距离 Ke （急性）表现：血K+ 感觉异常、刺痛 血K+ 肌肉软弱无力，麻痹(二)对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影

20、响EmEkEm兴奋性去极化阻滞 静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。去极化阻滞 静息电位等于或低于阈电位使细胞2.对心肌的影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性 K+e 心肌细胞膜对K+通透性K+外流4期自动去极化速度KNa K Ca 2+ K+ KK+ Na+mv2.对心肌的影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性 心室颤动P TQ SR正常心电图心室颤动P 骨骼肌细胞心肌细胞高钾骨骼肌细胞心肌细胞高钾肾小管H+K+ 3.对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒反常性碱性尿K+Na+Na+H+肾小管H+K+ 3.对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒反常性(三) 防治的病理生理基础 减少

21、血钾来源 促进钾移入细胞：胰岛素+葡萄糖 对抗高钾的心肌毒性：Ca2+，Na+ 排钾：透析疗法(三) 防治的病理生理基础 减少血钾来源 促进钾移入细胞：胰 5岁男孩,脓血便8天,高热3天,食少,多饮多尿,近两天乏力, 呼吸困难2小时入院,神志不清,口唇发绀,腹膨隆,肠鸣音消失, 四肢呈弛缓性瘫痪。 血钠140mmol/L, 血钾2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治疗经过: 除补液与抗炎外, 静脉输 0.3% KCl, 6h 出现呼吸困难缓解, 10h 四肢瘫痪消失, 神志转清。此时血钾3.5mmol/L, 继续补钾5天, 痊愈出院. 问题: 1.患儿是否存在低钾血症?为什么?是否缺钾? 2.为何出现