危重病人的护理

1、危重病人的平安管理疼痛一病室 鲁彩会什么是危重病？危重病人的定义生命体征不稳定，病情变化快；两个以上的器官系统病情不稳定、减退或衰竭；病情开展可能会危及到病人的生命。危重患者十大平安目标1.预防呼吸机相关肺炎2.预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染3.提高危重患者保护性约束的平安性4.预防与减少危重患者压疮发生5.提高血管活性药物使用的平安性6.执行危重特护单的使用7.严格执行手卫生8.提高人工气道患者平安性9.提高患者管道平安10.提高危重患者院内转运的平安性危重病人存在或潜在的风险性1.意外的发生如脱管、坠床、摔伤、烫伤2.病情变化3.危重患者转运4.院内感染5.护理并发症6.用药平安

2、7.病情观察不到位、护理记录不客观8.医疗设备与环境管理不善9.效劳态度与沟通不良危重病人平安管理转运管理管道管理病情管理潜在风险皮肤管理药物管理环境管理平安管理环境平安1.整体环境整洁、舒适、安静、空气清新、温湿度适宜。2.结构布局布局合理，严格分区，做好干湿分区，区分清洁区与污染区。3.消毒、隔离做好环境的消毒措施，严格执行消毒、隔离制度，预防院内和交叉感染。环境平安整体环境环境平安消毒隔离平安管理环境平安院内感染的风险评估病人自身的特点环境的特殊性各种侵入性操作较多医务人员因素胃肠外营养引起的菌群失调医疗仪器与灭菌不彻底平安管理管道平安1.评估、标识2.妥善固定3.适当约束4.预防感染平

3、安管理管道平安平安管理管道管理管道平安严格交接班正确维护、及时拔管约束到位适当镇静、止痛用药平安的风险评估药物的种类有效期药物使用时间药物输入途径用药安全穿刺部位及局部皮肤平安管理用药管理案例一病人青霉素类药物过敏史，使用后发生过敏性休克。案例二病人休克，使用大剂量的血管活性药物，护士在该静脉通道推注其他静脉药物，引起病人血压快速升高，心率加快。平安管理用药管理案例一应对1.严格执行“三查八对制度。2.药物过敏患者床头挂醒目标识。3.一旦发生，积极处理，将对病人的损害尽可能降到最低。4.熟练掌握药物过敏性休克处理流程和抢救措施。平安管理用药管理平安管理用药管理1.病人身份“双重识别2.“三查八

4、对制度严格执行3.特殊药物加强巡视4.输血操作严格流程5.病人输液通道确保畅通6.抢救口头医嘱严格执行危重患者院内平安转运1.转运前权衡与意外评估2.转运前协调与沟通3.病人准备及人员选择4.设备与药物准备5.转运的实施与监测6.交接与记录转运的风险评估转运风险气管插管移位着凉导管脱出或脱开生命体征改变坠床的危险药物使用延迟转运禁忌症心跳、呼吸停止心肺复苏；有紧急插管指征，但未插管；血液动力学不稳定，未积极治疗；潜在的风险：活动或搬运明确增加风险和危险者。转运危险因素低通气：气道梗阻、中枢性呼吸抑制低血压：休克、失血持续中低氧血症：通气、换气功能障碍意外事件：搬运、摔伤等严重者：心跳、呼吸停止

5、与病情相关的危险事件循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽、呕吐导致窒息中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁、抽搐其他出血、高热等与设备相关的危险事件通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足输注设备断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕负压系统无负压吸引或吸引力不够真实案例转运过程中患者从担架上坠落转运过程中呼吸、心跳停止气管插管脱落输液管路、引流管路脱落电梯等不到长途运输，没有氧气呕吐窒息没有负压吸引 实施如何转运？ 转运前必须明确 转运前交流和合作 随从人员 所需器

6、材 转运中监护 重症患者转运流程图平安管理皮肤管理平安管理皮肤管理 应对压疮高风险定期翻身局部按摩保持床单位平整、清洁保持皮肤清洁、枯燥使用气垫床、减压贴等营养支持治疗皮肤管理1.入科全面评估：病情、患病时间、体重、各项检查和化验结果、营养情况、水肿情况。2.防止皮肤长时间受压。3.加强营养。4.保持皮肤清洁枯燥。5.约束带和固定带的正确使用。6.防止冷热疗法对皮肤的损害。7.正确评估静脉通道的情况，加强巡视。8.皮肤发生压疮时及时做好记录并与家属沟通。敏锐识别能力神志 体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔 尿量 皮肤黏膜 危重症患者的识别及处理：识 别 生命体征 轻 中 重 急重症患者的识别及处理：

7、处 理敏捷的处理能力1、心跳呼吸停止CPR2、气道梗阻建立人工气道3、血气胸 穿刺引流4、呼吸衰竭人工呼吸5、休克静脉快速补液 危及生命的疾病病症学-处理 急重症患者的识别及处理：处 理敏捷的处理能力1、发热物理降温 8、呕血便血补液2、头痛CT 9、眩晕晕厥监护3、咯血 防窒息 10、抽搐惊厥防舌咬伤4、胸痛排除ACS等 11、意识障碍气道5、呼吸困难吸氧 12、情感障碍防外伤6、心悸ECG 13、排尿困难导尿7、腹痛腹片B超等 14、。 护理急重症患者的识别及处理敏锐的识别能力输液反应面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，发冷寒战更突出，约10-15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热

8、，临床发展以分钟计。过敏休克面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，无寒战高热过程，其临床过程以秒计。肺水肿 心慌、胸闷、大汗、端坐呼吸、泡沫痰、血压高、肺罗音，多以小时计。 不要拨掉静脉针头,一定保存好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机； 急重症患者的识别及处理敏捷的处理能力输液反应更换液体、地塞米松、葡萄糖酸钙、等过敏休克快速补液、肾上腺素等肺水肿 端坐位、高流量吸氧、减慢输液、速尿、西地兰等 危重疾病的处理思路突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧

9、迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗平安管理病情管理病情观察的内容生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗意识状态勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤平安管理病情管理ABCD分级管理法A级:生命体征不稳定+ICU支持手段使用中B级:生命体征稳定+ICU支持手段使用中C级:生命体征稳定+无ICU支持手段+潜在风险D级:生命体征稳定+随时可转出ICU病情管理ABCD分级管理法ICU支持手段的定义：1.需要血管活性药物维持血压或降血压2.需要呼吸机辅助控制支持3.床边血液

10、净化或血浆置换等4.需要严密的容量管理或心功能管理5.需要持续血制品输入6.生命体征变化，随时需要调整支持手段病情管理ABCD分级管理法分类：颜色区别保护性床边隔离：如接受免疫抑制剂治疗者，器官移植术后等。感染性床边隔离：如呼吸机相关性肺炎，流行爆发院内耐药感染菌，严重混合感染等无感染或免疫缺陷的一般患者病情管理ABCD分级管理法护理人力资源分配原那么：A级：日班保证床边一人护理，夜班在其他床位无需处理时，护士守在床边B级：日班护士与床位比1：2C级：日班护士与床位比1：3D级：无需专人护理病情管理ABCD分级管理法ABCDABCDABCD病情管理ABCD分级管理法实施方法1.夜班医生每天8AM前进行分级，在床头挂牌并登记。2.住院医生每天记录分级。3.护士每天8AM根据分级分配人力。病情管理ABCD分级管理法护理人力资源分配原那么：红色分类：由一人或一组人员专管黄色分类：护士不宜再分管绿色，禁止分管红色平安管理病情管