影像综合课件

1、医学影像科医疗文书管理规范医学影像科医疗文书的定义 医学影像科医疗文书是医院病历的一部分是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行 - 卫医政发201011号放射科医疗文书种类申请单 - X线照片申请单 - CT检查申请单 - MRI检查申请单 - 介入手术申请单报告单 - X线照片报告单 - CT检查报告单 - MRI检查报告单 - 介入手术报告单放射科医疗文书种类知情同意书 -影像检查知情同意书 - 对比剂使用知情同意书 - 介入手术知情同意书检查、手术记录 - 影像检查记录 - 介入手术记录 - 病人意外情

2、况的记录申请单的基本要求患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断病人住址、联系电话申请医生姓名申请单填写时间（ 年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制）如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟危急患者检查需医务人员陪同CT申请单按“基本要求”填写。简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的线、超声、化验等检查结果填写初步诊断意见注明检查部位、方法和目的需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用相关禁忌

3、症按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并在申请单上注明检查结果使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体MRI检查申请单按“基本要求”填写，并注明患者体重、职业。应详细填写主要临床症状和体征。术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及其种类。应简要填写与此次MRI检查有关的其他影像学检查（包括超声、CT、线、核医学等）和化验结果。检查部位要清楚具体应标明MRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2）有无血管夹和金属类支架；3）有无大

4、的金属假体或充填物，如内固定钢板等需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体 医学影像报告书写示例规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、影像学诊断及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。

5、影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学

6、影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。影像学诊断为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原

7、因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等概念contrast enhancement,CE 静脉内注射造影剂CT增强扫描在CT日常工作中已普遍使用。它既不是CT平扫的重复，更不能取代平扫，而是在平扫的基础上进行的进一步检查，CT 增强扫描也不能被MRI检查所替代。 病例1男性，74岁，右上腹不适三月。超提示肝内低回声结节。Non-contrast CTContrast CTNon-contrast CTContrast CT肾癌肝转移病例2女性，69岁。右上腹胀痛不适3月。超声提示肝内占位。 肝转移瘤病例3 男性，46岁。健康体检发现肝内病变随访复查。病例4

8、男性，45岁。肝炎病史十余年，超声检查肝内结节，疑肝癌。 手术证实 HCC ，术后复查有复发。结论2 CT增强扫描可提高对病灶的定性能力。 病例5 女性，57岁。上腹胀痛、食欲不振3月。胃镜检查、病理诊断胃癌。病例6女性，57岁，右上腹胀痛2月。超声检查发现肝内占位。CT诊断胃癌肝转移。胃镜证实胃癌。结论3CT增强扫描可提高恶性肿瘤分期的准确性 胰头癌血管受侵病例7 男性，45 岁。突发呼吸困难，胸骨后疼痛就诊。肺栓塞编外话肺栓塞在非增强扫描上可能出现血管纹理和肺透过度的改变,但根据这些改变不能诊断肺栓塞,作为定性和定量诊断,增强扫描是必不可少的,随着多层螺旋CT的广泛应用,增强CT已经逐渐取代血管造影而成为肺栓塞诊断的首先检查。病例8男性，34岁。左腹部不适在某医院超声检查诊断“双胆囊”，来我院拟诊断静脉血管性病变。DSA 表现结论4CT增强扫描可显示和诊断血管性病变小结CT增强扫描是CT检查不可或缺的重要组成部分，对全身各部疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的价值，