临床病例报告南方医院胸心外科课件

1、临 床 病 例 报 告南方医院胸心外科 王昊飞1临 床 病 例 报 告南方医院胸心外科 王昊飞1 一般情况 男性，79岁，吸烟多年，有长期慢性支气管炎、肺气肿病史因头晕不适查体发现右肺中叶肿块查体：双肺未闻及干湿啰音2 一般情况2辅助检查 胸片3辅助检查3胸部CT提示 右肺中叶周围性占位（直径3cm） 肺气肿 右肺上叶肺大泡形成 纵隔未见明显肿大淋巴结4胸部CT提示4术前检查未见远处转移征象 （全身PET-CT检查:除肺部肿块外无高代谢表现）各项实验室检查、肺功能等未见手术禁忌5术前检查未见远处转移征象5手术适应征术前定性诊断未明确，但恶性可能大术前分期较早，可达到根治性切除全身情况较好，中叶

2、切除影响较小病人及家属要求手术切除6手术适应征术前定性诊断未明确，但恶性可能大6高危因素高龄长期吸烟史多年慢性支气管炎病史肺气肿并肺大泡形成7高危因素高龄7针对性防治计划术前措施： 戒烟 术前一周开始予 解痉祛痰雾化吸入 锻炼深呼吸及有效咳嗽8针对性防治计划术前措施：8针对性防治计划术中措施 全腔镜手术，减少创伤 中叶楔形切除，尽量保留正常组织 避免过多骚扰正常肺组织 呼吸机潮气量不宜过大 安全前提下尽量缩短手术时间 鼓肺气道压20cmH2O 9针对性防治计划术中措施9针对性防治计划术后措施： 加强呼吸道管理 积极预防肺部感染及肺不张 防治心、肝、肾等重要脏器功能障碍10针对性防治计划术后措施

3、：102009年6月9日胸腔镜下行右肺中叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术手术顺利，手术麻醉时间80分钟病理提示 右肺中叶不典型类癌112009年6月9日胸腔镜下行右肺中叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术中所见 胸膜无粘连 肺表面未见明显肺大泡 肺组织脆弱 12术中所见12术后当天 患者情况良好 生命体征平稳 自主呼吸1823次/分 饱和度9597% 胸引管少量气体溢出 双肺呼吸音清13术后当天13 手术及术后当天的情况 北京的萝卜14 手术及术后当天的情况14术后第一天(6月10日) 中午 颈部及胸前出现轻度皮下气肿 引流瓶可见少量气体溢出 生命体征正常平稳 未予特殊处理 15术后第一天(6月10日)1

4、5术后第一天 下午17:00 皮下气肿加重，波及颜面部 呼吸加快2030次/分 饱和度95% 措施：急诊床旁胸片，皮下粗针头排气 16术后第一天16术后第一天 下午19:00 皮下气肿迅速加重，波及全身 胸部皮肤张力极高 呼吸浅快4050次/分 饱和度快速降至70% 动脉血气氧分压40mmHg 17术后第一天17胸片18胸片18治疗措施 紧急气管插管 呼吸机辅助呼吸 颈部皮肤切开引流气体(气管前筋膜) 病情稍好转19治疗措施19当晚20：00 急诊胸腔镜探查见 中叶残端无破损漏气 上叶肺大泡破裂 破口小 囊腔大 气体溢出量小 肺组织脆弱 纵隔软组织严重气肿 20当晚20：0020手术处理 切除

5、并缝扎破损肺大泡 纵隔气肿严重部位切开排气 全面检查无漏气 21手术处理21再次术后治疗措施 呼吸机辅助呼吸48小时 抗生素预防感染 加强呼吸道管理 22再次术后治疗措施22 再次术后第1天 23 再次术后第1天 23再次术后48小时拔除气管插管 患者自主呼吸 面罩给氧 生命体征正常平稳 呼吸2025次/分 氧饱和度90%95% 24再次术后48小时拔除气管插管24拔管后25拔管后25继续加强呼吸道管理 翻身拍背 鼓励适当咳嗽 加强祛痰治疗 积极防治肺部感染26继续加强呼吸道管理26病情逐渐好转稳定 6月14日转出监护室27病情逐渐好转稳定27经验教训(一)对皮下气肿的再认识 严重的张力性皮下

6、纵隔气肿可以是 致死性的 纵隔脏器受压 呼吸循环障碍 胸 廓 固 定 呼吸运动障碍28经验教训(一)对皮下气肿的再认识28皮下纵隔气肿病因 间质性肺气肿 张力性气胸 纵隔含气器管破裂 其他 29皮下纵隔气肿病因29该患者具体机制 基础病变+术中呼吸机正压呼吸/鼓肺/拔管刺激剧烈咳嗽 肺泡压力增加 破裂融合 囊腔形成 大量气体持续聚集沿肺血管鞘扩散至纵隔及皮下 张力性皮下纵隔气肿30该患者具体机制30经验教训(二)对张力性皮下纵隔气肿的预防 对高危患者 (高龄/慢阻肺/哮喘/呼吸机正压呼吸等) ，围手术期的预防重视不够 呼吸机的合理使用/鼓肺/拔管的时机/术后适当的呼吸道管理 31经验教训(二)对张力性皮下纵隔气肿的预防31经验教训(三)张力性皮下纵隔气肿的处理 尽早