哮喘急性发作培训课件

1、哮喘急性发作哮喘急性发作 哮喘作为一种常见的慢性疾病影响全球1亿5千万人的健康22%哮喘成人误工 49%哮喘儿童误学33%哮喘病人急诊 15%哮喘病人住院哮喘急性发作2 哮喘作为一种常见的慢性疾病22%哮喘成人误工 49美国 哮喘病人1千5百万急诊180万住院46万死亡5000哮喘急性发作3美国 哮喘病人1千5百万急诊180万住院死亡哮喘急性发作3提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗哮喘急性发作4提 要哮喘定义与机制哮喘急性发作4提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗哮喘急性发作5提 要哮喘定义与机制哮喘急性发作5哮喘 定义由多种细胞（如嗜酸粒

2、细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 哮喘急性发作6哮喘 定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜哮喘病人正常人哮喘急性发作7哮喘病人正常人哮喘急性发作7哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)炎症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状哮喘急性发作8哮喘定义的内在机制危险因素炎症气道气流危险因素症状哮喘急

3、 症状肺功能受损气道高反应性 气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘急性发作9 症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘急性发作10 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程哮喘急性发作11提 要哮喘定义与机制哮喘急性发作11诊 断 标 准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学

4、性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘哮喘急性发作12诊 断 标 准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分

5、期常用药物重症哮喘的抢救流程哮喘急性发作13提 要哮喘定义与机制哮喘急性发作13鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 气胸其他哮喘急性发作14鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难哮喘急性发作14左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或

6、吗啡，以免造成危险。哮喘急性发作15左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者多有高血压、冠状动脉 支气管哮喘 急性左心衰竭病史 喘息反复发作史、家族史、 冠心病、高血压、糖尿病、 过敏其他及过敏性疾病史 风心病及多次心衰史起病年龄 多起病于婴幼儿期 中老年发病季节 多有一定季节性 季节性不明显发病诱因 接触过敏原、上呼吸道感 感染、劳累、过量或过快 染或剧烈运动 输液症状 喘息、呼吸困难 心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰体征 双肺弥漫性哮鸣音，呼气 双肺底湿罗音、左心扩大、心 相延长 脏杂音、奔马律心电图 可有一过性肺型P波 房室扩大、心律失常超声心动图 正常 房室扩大等解剖学异常缓解方法 脱离过敏原、使

7、用平喘药 利尿剂、洋地黄、扩血管药等哮喘急性发作16 慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难， COPD也可与哮喘合并同时存在.用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。 哮喘急性发作17慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在COPD症状吸烟史肺功能AHR (乙酰甲胆碱)运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩哮喘 咳嗽 + 痰呼吸困

8、难 (伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩哮喘急性发作18COPD症状吸烟史肺功能AHR (乙酰甲胆碱)运动后喘息哮喘上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。哮喘急性发作19上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软哮喘急性发作20哮喘急性发作20

9、哮喘急性发作21哮喘急性发作21气胸 慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断 哮喘急性发作22气胸 慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而其他急性肺栓塞变态反应性肺浸润肺炎代谢性酸中毒 哮喘急性发作23其他急性肺栓塞哮喘急性发作23哮喘症状-非特异性 COPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等 COPD,心衰,急性喉炎 任何心 肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌喘息气急呼吸困难 胸闷哮喘急性发作24哮喘症状-非特异性喘息气急

10、呼吸困难 胸闷哮喘急性发作24提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期与急性期分级常用药物急性发作的治疗哮喘急性发作25提 要哮喘定义与机制哮喘急性发作25分 期临床缓解期慢性持续期急性发作期哮喘急性发作26分 期临床缓解期哮喘急性发作26分 期临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘急性发作27分 期哮喘急性发作27分 期急性发作期 指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸

11、道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作28分 期急性发作期 指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然分 期急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不当所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命 。哮喘急性发作29分 期急性发作期哮喘急性发作29哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精

12、神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作30

13、哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）100100120奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气,%）959195PH哮喘急性发作31临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话临床特点重度危

14、重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气,%）90PH降低哮喘急性发作32临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调的哮鸣音（或

15、者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟或60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转哮喘急性发作33哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点哮喘急性发作33 高 危 状 态有几乎致命的哮喘发作史1年内因哮喘而住院或急诊就诊因哮喘而有过气管插管正在使用或最近刚停用糖皮质激素过度依靠速效吸入型激动剂有心理-社会问题或否认自己有哮喘或其严重性有不顺从哮喘治疗计划的历史哮喘急性发作34 哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动

16、度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92% , PaO2 8kPa (60 mmHg)PaCO2高于或等于56kPa, 3645 mmHg哮喘急性发作35哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF 35% 哮喘急性发提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗哮喘急性发作36提 要哮喘定义与机制哮喘急性发作36常用药物 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。 哮喘急性发作37常用药物 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要速效吸入型2受

17、体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素长效吸入型2激动全身性皮质激素抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂控制药物哮喘急性发作38速效吸入型2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素控制药物哮喘 常用药用共分六类:(某些药物兼有以上两种作用)常用药物的介绍糖皮质激素2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三烯调节剂茶 碱抗胆碱能药物哮喘急性发作39常用药物的介绍糖皮质激素2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为长期治疗哮喘首选途径。 主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活

18、减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对2激动剂的反应哮喘急性发作40糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。哮喘急性发作40 常用药物：(吸入型) a.布地奈德 (普米克、普米克令舒） b.丙酸倍氯米松（必可酮） c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）（口服） a强的松 b地塞米松 c甲强龙（静脉） a琥珀酸氢化可的松 b地塞米松 c甲强龙 哮喘急性发作41哮喘急性发作41重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲基强的松龙，80-16Omg/d起效时间更短（2-4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30

19、mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。 哮喘急性发作42重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6 作用机理： 舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放控制哮喘急性发作的首选药物 2 受体激动剂哮喘急性发作43 作用机理： 舒张气道平滑肌2 受体激受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间2受体激动剂哮喘急性发作44受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁哮喘急性发作45哮喘急性发作45首选

20、吸入法,也可采用口服或静脉注射。沙丁胺醇或特布他林, 每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。雾化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林510mg，每日34次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。 长效2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2 次，每次一喷，可维持12小时。 2 受体激动剂哮喘急性发作46首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。2 受体激动剂哮喘 2 受体激动剂长效2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。 常用药物： 舒利迭 50ug Bid 信必可 4.5ug Bid哮喘急性发作47 2 受体激动剂长效2受体激动剂和糖皮质

21、激素两者在哮喘急性发作培训课件作用机理： 舒张支气管平滑肌 强心利尿 兴奋呼吸中枢 增加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射特点: 1.治疗窗窄,个体差异大 2.安全有效血药浓度为6-15mg/L 3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢茶 碱哮喘急性发作49作用机理： 舒张支气管平滑肌茶 碱哮喘急性发作49常用药物： 氨茶碱 二羟丙茶碱 多索茶碱 重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至2040ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在30分钟左右滴完。以后按每小时0.50.8mg/kg的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量

22、不应超过11.5g。维持药物浓度812g/ml。 茶 碱哮喘急性发作50常用药物： 茶 碱哮喘急性发作50 作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托溴胺 塞托溴胺 特点: 1. 比2受体激动剂作用起效慢 2. 不易产生耐药抗胆碱药物哮喘急性发作51 作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管抗胆碱药物哮喘急性发白三烯受体拮抗剂作用机制 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的 致炎、致喘作用 减轻变应原、运动和SO2等诱发的 支气管痉 挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用 联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2） 口服： 孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd 扎鲁司特（安可来）20mg，bid哮喘急性发作52白三烯受体拮抗剂作用机制 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细其他药物 酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与2受体激动剂联合用药。哮喘急性发作53其他药物 酮替酚（ketotifen）和新一代组胺提 要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗哮喘急性发作54提