糖尿病诊治进展概述实用版课件-2

1、糖尿病诊治进展概述糖尿病诊治进展概述（优选）糖尿病诊治进展概述（优选）糖尿病诊治进展概述血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖 3.95.6 mmol/L来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖异生 合成分解转化8.3-9.4mmol/L血糖的来源和去路血糖来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖原合成糖原分解糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解血糖食物消化、吸收激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖 糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或

2、相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 糖尿病概念 糖尿病是一组 概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS 糖尿病: 全球性的威胁Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-5851型2型合 计 3.5 百万114.8 百万118.3 百万 4.4 百万146.8 百万151.2 百万 5.5 百万215.3 百万220.8 百万199520002010糖尿病: 全

3、球性的威胁Amos AF et al. Diab0199420002010糖尿病 - 全球性的威胁199420002010051015202型糖尿病百万患者北 美1020302型糖尿病欧 洲百万患者0199420002010亚洲/太平洋百万患者501001502型糖尿病0199420002010糖尿病 - 全球性的威胁19942生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。EDIC 199420001 对心血管病变的影响(一)1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) 1.Mitrakou A,et al: N Engl J Med

4、 1992,326:22-29(四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。67（标化）相比，15年上升4.老年糖尿病患者的血糖治疗目标因此60 70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程流行有关因素胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前23个月血糖浓度的总体情况，反映

5、前一段时间血糖的平均浓度。病程偏长，糖尿病并发症多根据FPG和2hPG进行高血糖的诊断()New Engl J Med.暂时诊断为糖尿病： 11.空腹血糖 (mmol/L)餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态中国糖尿病患病情况1980年14省市大城市30万人口进行调查，DM患病率0.671994年全国19省市2564岁的213515人调查，DM患病率为2.51，IGT患病率为3.20。1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国ll省市2075岁42751人进行流行病学调查结果:生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿 调查人数 DM 患病率

6、 IGT 患病率 男 18649 635 3.41 933 5.0 女 24147 914 3.79 1330 5.51 合计 42796 1549 3.62 2263 5.29 标化 3.21 4.72 结果表明，与1980年全国14省市大城市调查结果0.67（标化）相比，15年上升4.8倍。发现糖尿病患病率为3.21，IGT患病率为4.76。 调查人数 DM 患病率 IGT 流行有关因素 种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变人口老龄化 流行有关因素 种族与遗传因素糖尿病性质终身疾病目前糖尿病可以控制，难于根治1型多在青少年起病，2型多在成年起病一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生病情可有

7、波动或暂时缓解(如1型蜜月期)轻度2型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在一过性糖尿病妊娠、创伤、药物等糖尿病性质终身疾病目前糖尿病可以控制，难于根治1型多在全身疾病糖尿病的基本病变 胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗 碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱 多器官、组织的结构和功能障碍急性并发症糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷慢性并发症 大血管病变(心、脑、下肢血管)、 微血管病变(视网膜、肾病变)、 神经病变等等全身疾病糖尿病的基本病变 胰岛素绝对或相对不足/胰糖尿病具有极大的隐蔽性 DM分型和型，其中绝大多数为2型(占90以上) 2型DM临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不

8、易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60 70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。 新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。糖尿病特点糖尿病具有极大的隐蔽性 DM分型和型，其中绝大多数为21996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和IGT患病率1996年美国诊断的糖尿病，不常见的免疫介导型 8.8:00 11:00 2:00 5:00内源性血糖升高 餐后高血糖在一定关键时期内强化血糖控制对微血管并发症也起餐后高血糖的葡萄糖毒性作用2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分

9、钟以后)胰岛素分泌增高 (高血糖刺激所致)线粒体基因突变性糖尿病在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；2H 血糖200mg/dl(11.糖尿病: 全球性的威胁餐后血糖是糖尿病慢性并发症的常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。6mmol/L或随机血糖 6.B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。成人晚发自身免疫性糖尿病特点 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1.1mmol/L(200mg/dl) 3.Dia

10、betologia 1999;42:10501054糖尿病患者有很大的麻痹性 DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，DM患者难以坚持。 即使发现血糖高或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗。 已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50， 77,000 死于心脏病 / 年失明12,00024,000 新发的失明人数 / 年肾脏疾病27,000 人肾衰竭 / 年神经病变56,000 截肢 / 年US$ 980亿:$440亿 医疗和护理费的直接费用$540亿 因致残和死亡而致的间接费用糖尿病造成的损失ADA figures for 1997糖尿糖尿病人的医疗费用

11、成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS 2型糖尿病的三个发展阶段阶段 病理生理 指标第一阶段 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 正常血糖 第二阶段 较严重胰岛素抵抗 早时相餐后胰岛素分泌受损 IGT(餐后高血糖）第三阶段 严重胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损 空腹

12、高血糖 内源性血糖升高 餐后高血糖1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s242型糖尿病的三个发展阶段阶段 由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重

13、 微血管病变 细胞重度衰竭神经病变加重由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程胰岛素抵抗 2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病细胞功能障碍Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:16612型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗2型糖尿病致病机理之一 胰岛素(效应)抵抗 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因 病因遗传因素 后天因素代谢障碍、激素紊

14、乱、药物、应激等 2型糖尿病致病机理之一 胰岛素(效应)抵抗 胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)定义是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足。结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。 胰岛素抵抗(Insulin Resistance,I胰岛素抵抗 内皮功能障碍加速动脉粥样硬化的发生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰岛素血症B-细胞失代偿微血管并

15、发症中心性肥胖高血压血脂异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征Cusi K, Diabetes Care, 2000胰岛素抵抗 内皮功能障碍加速动脉粥样心血管疾病2型糖尿病IG血浆胰岛素(u/ml)血糖(mg/dl)120100806040200血浆胰岛素胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性86420 时间（分）血糖-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min)“M”“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢血浆胰岛素(u/ml)1201008060402 胰岛素抵抗综合征 (Insulin Resistance Syndrome,IRS)1988年Reav

16、en将肥胖症、2型糖尿病 /IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗 (IR)认识史上是一个新的里程碑。1995年 Stern 提出“共同土壤学说”( Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。 胰岛素抵抗综合征90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin) 也与IR密切相关,又命

17、名为IRS或代谢综合征(MS）。1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男0.9mmol /L,女30 ,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高尿酸血症。90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶餐后血糖与HbA1c高度相关与全部原因死亡的联系 根据FPG和2hPG进行高血糖的诊断()EDIC: 第4年视网膜病变的进展2hr PP

18、G( mmol/l)为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间视网膜病变 76%胰岛素(分泌)缺陷IGT患病率却不断随增龄而增加患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢餐后血糖与HbA1c高度相关空腹血糖较优 2 h血糖较优原常规治疗组增加10%，强化组增加7.有条件时应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GADAb、IAA、IA2、IA2检测及基因诊断。有3代或3代以上常染色体显性遗传史。5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每23年重复检查。遗传性强，与HLA无关联老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化“任意”一天中任意时间内，

19、无论上次进餐的时间及食物摄入量；MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。2型糖尿病致病机理之二 胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间餐后血糖与HbA1c高度相关2型糖尿病致病机理之二 胰胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14) 2型糖

20、尿病患者(n=16)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰岛素分泌速率(pmol/min)胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后 (postabsorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持在高水平口服葡萄糖负荷后 (OGTT)混合餐后胰岛素分泌胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平维 持在一个较为严密的范围内 两餐间血浆胰岛素

21、水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要 健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌 24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 胰岛素分泌搏动小而不规则 缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态 对其它胰岛素分泌促进剂反应正常，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰岛素原分泌增加 2型糖尿病患者胰岛素分泌特点 24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 2型糖尿病患者胰岛素分泌OGTT 时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，

22、而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高 (高血糖刺激所致)OGTT 时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素胰岛素血糖上海瑞金医院不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素胰岛素血糖上海瑞金医院早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加低血糖早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高

23、血糖胰岛素抵抗B细胞功能缺陷不同个体胰岛素抵抗 和B细胞功能缺陷不同胰岛素抵抗B细胞功能缺陷不同个体胰岛素抵抗 和B 概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢8:00 11:00 2:00 5:00病因类型和临床阶段6mmol/L或随机血糖 6.Barrett-Conner E, et al.口服葡萄糖负荷后 (OGTT)空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性无自身免疫的证据；结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的

24、胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变相反，对于年龄25岁或年龄=11.8:00 11:00 2:00 5:002%，减少69%，临床蛋白尿发生率减少56%老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化 病因类型和临床阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素控制血糖 生存1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特

25、殊类型*妊娠糖尿病* WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发病因分型 (一)1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) 1.免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAAs) 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA2和IA2自身抗体 急进型:青少年，起病急。 迟发型(LADA):成人，起病较缓。 2.特发性原因未明呈1型糖尿病表现而 无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终 无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联病因分型 (一)1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰 成人晚发自身免

26、疫性糖尿病特点 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1.2040岁发病，发病时多饮、多尿、多 食症状明显,体重下降快，BMI25,空 腹血糖16.5mmol/L(297mg/dl)； 2.空腹C肽0.3mmol/L,餐后2hC肽0.6 mmol/L,即低平曲线； 3.CAD或ICA抗体阳性； 4.HLADQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯 合子基因(易感基因)。 成人晚发自身免疫性糖尿病特点 (Latent Au(二)2型糖尿病 (胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。占糖尿病中大多数，分类中定义上最不明确类型。从定义

27、上看，2 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆 续从 2 型范围中分出归入其他类型。 2 型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有510年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。(二)2型糖尿病 (胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分 (三)其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能的遗传缺陷

28、2.胰岛素作用的遗传缺陷 3.胰腺外分泌病变 4.内分泌腺病 5.药物或化学诱导 6.传染病 7.不常见的免疫介导型 8.伴糖尿病的其他遗传综合征 (三)其他特殊类型糖尿病 1.细胞 青年人中的成年发病型糖尿病(Maturity onset diabetes mellitus in young， MODY)MODY的特点是诊断糖尿病时年龄25岁以前；至少5年内不需用胰岛素治疗；无酮症倾向；空腹血清C肽0.3nmol几，葡萄糖刺激后0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色体显性遗传史。 MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。 青年人中的成年发病型糖尿病(Maturity o

29、nset线粒体基因突变性糖尿病 B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。 其临床特点为母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；神经性耳聋；呈不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；可伴有其他神经、肌肉表现。线粒体基因突变性糖尿病 B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突 (四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现

30、而已，所以要求产后 6 周以上重新按常规诊断标准确认期归属。 (四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现 糖尿病诊断标准(ADA)糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 注a. “任意”一天中任意时间内，无论上次进餐的时间及食物摄入量； b. “空腹”至少810小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测； e. 常规临床以OGTT为首选，流

31、行病学调查以 FPG为首选。 糖尿病诊断标准(ADA)糖尿病症状任意时间血浆葡萄诊断标准空腹(FBG) 1.正常： 6.1mmol/L(110mg/dl) 2.空腹糖耐量低减(IFG)：6.1mmol/L(110mg/dl) 7.0mmol/L(126mg/dl)3.暂时诊断为糖尿病：7.0mmol/L(126mg/dl) 服糖后2小时( P2hBG )1.正常葡萄糖耐量： 7.8mmol/L (140mg/dl) 2.葡萄糖耐量低减 ( IGT)： 7.8 mmol/L(140mg/dl) 11.1mmol/L(200mg/dl) 3.暂时诊断为糖尿病： 11.1 mmol/L (200mg

32、/dl) 注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定诊断标准空腹(FBG) 服糖Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaI-IFG Isolated Impaired Fasti

33、ng GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT6.1 5.6EuglycemiaCombined Hyperglycemia7.8Shaw JE, et al. Diabetologia 4 妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一) 妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一) 妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)24周28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，

34、 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲属内有糖尿病者或为高危群体的孕妇必需在妊娠2428周中进行糖尿病筛查。 妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)24周28周孕妇需GS与Hb的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖浓度愈高，则GHb含量愈高。 一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红

35、细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前23个月血糖浓度的总体情况，反映前一段时间血糖的平均浓度。 测定GHb的意义 GS与Hb的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖HbA1c & 平均血浆血糖值的最新关系HbA1cMPG(血浆血糖) mg/dl & mmol/l(1,2)MPG(全血血糖)mg/dl(3)465 = 3.5 mmol/l (60)5100 = 5.5 mmol/l (80)6135 = 7.5 mmol/l (120)7170 = 9.5 mmol/l (150)8205 = 11.5 mm

36、ol/l (180)9240 = 13.5 mmol/l (210)10275 = 15.5 mmol/l(240)11310 = 17.5 mmol/l (270)12345 = 19.5 mmol/l (300)(1) Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Di

37、abetes Care. 26 (supplement 1): S33-S50, 2003.(3) Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D, Peterson CM: Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care.18:896-909, 1995.HbA1c & 平均血浆血糖值的最新关系HbA1cMPG(血 诊断 诊断有助于糖尿病分型的临床情况有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；用药史；患者起病=7.0&2h-PG=11.12h-PG=11.1FPG=7.020-29 30-

38、39 40-49 50-59 60-69 70-0.41.92.75.17.48.9社区调查OGTT新诊断糖尿病 Shanghai Diabe 餐后血糖与糖尿病诊断 餐后血糖作为诊断标准敏感性更高以ADA1997/WHO1999为标准评估美国40-74岁人群中糖尿病患病率糖尿病患病率 %Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001, 24(Suppl 1): S5-S20 餐后血糖与糖尿病诊断以ADA19主要表现在三个方面：

39、餐后高血糖的葡萄糖毒性作用 餐后血糖与HbA1c的关系更密切 餐后血糖是糖尿病慢性并发症的 独立高危因素餐后高血糖的危害性主要表现在三个方面：餐后高血糖的危害性餐后高血糖加速细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS餐后高血糖加速细胞功能衰竭Adapted from UKP餐后血糖峰值高，持续时间长 餐后血糖与HbA1c相关性强 以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到更好的控制HbA1c =餐后血糖空腹血糖+餐后血糖与HbA1c关系更密切餐后血糖峰值高，持续时间长HbA1c =餐后血糖

40、空腹血糖+餐餐后血糖与HbA1c高度相关 空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性 血糖 相关系数 P 值 空腹血糖 0.238 0.332 餐后血糖 0.845 0.009 Avignon A, et al.Diabetes Care,1997; 20:1822-1826 空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，P0.05 餐后血糖与HbA1c高度相关，P0.05餐后血糖与HbA1c高度相关 空腹血糖和餐后血糖与Hb餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 2. Shaw JE et al. Diabeto

41、logia 1999;42:105010543. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:15771583 4. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:12361239DECODE, 19991 餐后2小时血糖是心血管死亡率 的独立高危因素 Pacific and Indian Ocean, 19992 餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍， 空腹血糖升高与死亡率无此相关性Diabetes Intervention Study, 19963 餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率 相关，空腹血糖无此相关性The

42、Rancho-Bernardo Study, 19984 餐后2小时血糖升高可以使老年患者 致命性心血管事件发生率升高2倍 餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素1. DECODE 4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20负荷后2小时血糖水平 (mmol/L)Y=0.49594+0.13196 X所有原因死亡率与负荷后2小时血糖呈线性相关降低餐后血糖意味着降低死亡危险降低死亡危险DECODE研究4,0004患者数相对危险系数0 2 所有原因死亡危险经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECOD

43、E Study Group. Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖 (mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0DECODE研究所有原因死亡危险经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于2小时血糖死亡相对危险Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94. 4.03.02.01.00 校正已知其它心血管危险因素 +2小时血糖 校正已知其它心血管危险因素 +空腹血糖NFGIFGDM空腹血

44、糖作为诊断标准NGTIGTDM餐后2小时血糖作为诊断标准DECODA研究空腹血糖对心血管死亡的预测能力死亡相对危险Nakagami 死亡相对危险空腹血糖对所有原因死亡的预测能力依赖于2小时血糖 校正已知心血管危险因素 +2小时血糖 校正已知心血管危险因素 +空腹血糖空腹血糖作为诊断标准NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后2小时血糖作为诊断标准NGTIGTDMNakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94. DECODA研究死亡相对危险空腹血糖对所有原因死亡的预测能力 校正已知心血管 空腹血糖与负荷后

45、血糖的比较 空腹血糖较优 2 h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好 空腹血糖与负荷后血糖的比较 2型糖尿病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以下特点年龄较大糖尿病病程更长餐后血糖更高餐后胰岛素较低餐前血糖及HbA1c二组间无显著性差异2型糖尿病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以餐后高血糖与视网膜病变的关系5 5-6 6-7 7-8 8-9 9餐 后 2 小 时 血 糖(

46、mmol/L)Stock. R.P., etc, Diabetes, 1995, 44: 11餐后高血糖与视网膜病变的关系5 5-6 餐后血糖基础血糖678910HbA1c（%）基础和餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)最多达70%，最少约45% Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-88550%餐后血糖基础血糖678910HbA1c（%）基础和餐后血糖对老年糖尿病的临床特点患病率高 （患病率随年龄增加而增加）1型糖尿病相对少见，2型糖尿病多，约占95%以上合并超重、肥胖的患者多发生高渗性昏迷和低血糖的患者多餐后血

47、糖升高（包括IGT）的患者多病程偏长，糖尿病并发症多合并其它代谢紊乱（如高血脂、痛风等）的患者多临床典型表现（ “三多一少” ）少，造成漏诊和误诊多合并心脑血管疾病（心梗、中风等）多如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多老年糖尿病的临床特点患病率高 （患病率随年龄增加而增加）老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重,或脑缺血症状。 检测血儿茶酚胺的研究证明，降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 164 48mg/dL(9.1 2.7mmol/L)时,可以出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血管作用在血糖164 48mg/d