外科尿石病 课件

1、尿石病齐鲁医院 泌尿外科 焦伟UrolithiasisHistoryIsaac Newton, died from renal calculi in 1727, March 31, buried in Westminster Abbey.Louis Napoleon, nephew of Napoleon Bonaparte, lost the Franco-Prussian War of 1870 due wholly or in part from impaired kidney function resulting from kidney stone formation. 教学重点结石成

2、分构成与特点（成因、影像学、生化）上尿路结石的临床表现与诊断结石的外科治疗手段（ESWL）手术处理复杂上尿路结石的原则膀胱结石的临床表现与诊断序言近二十年来，外科治疗尿结石的技术不断提高，可以较容易地将体内结石取出，但是却不能阻止结石发生的进程。五年内结石的复发率能够达50%。尿路结石形成的真正病因并不完全清楚。流行病学性别：男女比例为2:13:1年龄：结石的好发年龄在3050岁地理气候：在热带亚热带地区、干燥地区例如山区、沙漠高发职业：经常暴露在高温环境下的工作高发种族与经济状况水质：与水的硬度无关结石分类含钙结石（80%）：草酸钙.磷酸钙.磷酸氢钙感染性结石（10%）:碳酸磷灰石.磷酸镁铵

3、.磷酸氢镁尿酸结石（10%）：尿酸.尿酸盐结石胱氨酸结石.黄嘌呤结石（1%）药物结石（1%）：磺胺药.三聚氰胺.头孢曲松 草酸钙结石 胱氨酸结石 尿酸结石 磷酸镁铵结石病因内部因素： 1. 代谢异常：例如：甲旁亢.痛风 2. 局部因素: 感染；梗阻；异物外部因素： 1.气候 3.药物 2.饮食 4.三聚氰胺 Zero gravity promotes bone demineralization causing elevated calcium levels in urine.尿路异物 可作为核心诱发成石物质沉淀和附着各种导管、内支架手术时遗留的丝线人为塞入膀胱的金属、木条、塑料Componen

4、ts of stones上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见Components and characteristic of stones成 分质地表 面色泽原因透光否草酸钙硬粗糙、不规则棕褐色基因不透光磷酸钙磷酸镁铵易碎粗糙、不规则鹿角状结石黄色、灰白、棕色梗阻感染X片上分层尿酸硬光滑、不规则黄、棕红痛风透光胱氨酸韧光滑蜡样外观黄棕淡黄遗传半透光PathophysiologyStoneObstructionInfectionNephrolithiasis (Kidney Stones) 35%Ureteral Calculi 65

5、%Upper Urinary Tract Calculi临床表现疼痛（40%-50%）：钝痛；绞痛血尿（80%）：主要为镜下血尿发热无尿和急性肾功能不全肾积水和慢性肾功能不全排石无症状肾绞痛肾绞痛是肾输尿管结石的典型症状，常在运动后或夜间突然发作。表现为突然发作的脊肋角，腰部和腹部的刀割样剧痛，常伴有同侧下腹部，腹部沟，股内侧放射痛，男性患者可伴有同侧睾丸痛和阴茎痛，女性患者可放射至同侧阴唇。发作时，患者面色苍白，表情痛苦，坐卧不宁，辗转反侧，可出现冷汗，恶心，呕吐，低热等症状，同时可伴有排尿困难，尿量减少，甚至脉搏细速，血压下降。可持续数分钟到数小时。体征症状重，体征轻肾区叩痛腹部包块贫血，

6、水肿痛风结节诊断思路明确上尿路结石诊断明确肾功能，肾积水情况明确是否存在感染明确是否存在尿路解剖异常分析结石成分，病因，代谢异常诊断病史体格检查实验室检查： 尿检（白细胞、红细胞） 血检（白细胞、血钙、血磷、尿酸、肌 酐） 结石分析影像学检查：是确诊肾结石的主要方法 影像学检查B超泌尿系统平片（KUB）静脉肾盂造影（IVP）CT逆行造影MRIECT顺行造影超声重要的筛查手段，高回声区伴声影右输尿管结石Radiographic Examination泌尿系平片(K U B)大部分结石可显示结石过小或钙化程度不高者可不显示纯尿酸结石可不显示如结石厚度小于2mm则无法分辨是诊断输尿管结石的最基本方法

7、K U B双肾鹿角状结石排泄性尿路造影 （IVP）可确诊肾结石肾结构与功能改变透光结石可显示充盈缺损Radiographic ExaminationIVPPlain film tomographic appearance of a lower pole partial staghorn uric acid calculus. B, The addition of intravenous contrast material demonstrates the stone as a filling defect during the excretory portion of the intraven

8、ous pyelogram. Radiographic ExaminationComputerized Tomography (CT)可分辨0.5mm结石可显示任何成分的结石螺旋CT可检出90%输尿管结石输尿管结石表现为高密度影及“框边”Most commonly, the stone can be seen directly as an opacity within the urinary tract.Impacted calculus atureterovesical junctionStone in left ureterComputerized Tomography (CT)泌尿系畸形

9、合并结石泌尿系畸形合并结石泌尿系畸形合并结石泌尿系畸形合并结石泌尿系畸形合并结石治疗原则总体原则是解除痛苦，解除梗阻，保护肾功能，有效去除结石，治疗病因，预防复发。结石治疗的中心是保护肾功能。治疗方法个体化。肾绞痛处理镇痛药物:遵循三级镇痛原则。 一级:非甾体抗炎药 二级:非阿片类中枢镇痛药 三级:阿片类镇痛药物解痉药物:一般与镇痛药物合用。 1.M型胆碱受体阻断药：阿托品，654-2 2.黄体酮 3.钙离子拮抗剂：硝苯地平 4.受体阻滞药：坦索罗辛留置输尿管引流管；急性体外碎石；急性输尿管镜手术 排石治疗适应症直径0.6cm结石表面光滑结石以下尿路无梗阻结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2c

10、m的肾结石、肾下盏结石、鹿角状结石、L4水平以上长径1.5cm的输尿管上段结石输尿管镜碎石术输尿管镜碎石取石术：2cm的肾结石（软镜）、输尿管中下段结石、ESWL治疗失败的输尿管上段结石、ESWL后石街、X线阴性的输尿管结石、并发可疑尿路上皮肿瘤、嵌顿性结石Open/laparoscopic Surgery分为开放手术及非开放手术两类手术前必须了解双侧肾功能有感染时应先抗感染治疗输尿管结石手术，入手术室前需再做腹部平片/超声，做最后定位有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正双侧上尿路结石手术原则双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，同时取出双侧结石一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石双侧输尿管结石：总肾功正常：先处理总肾功较差侧以挽救肾脏若肾功能差：先处理肾功较好一侧以改善肾功，对侧造瘘 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时明确诊断后，情况允许，应及时施行手术病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管或行经皮肾造瘘双侧上尿路结石手术原则Bladder Calculi病因原发性：男童，低蛋白、低磷酸盐饮食有关继发性（常见）：源于上尿路，与尿道狭窄、前列腺增生症、