胶质瘤治疗共识

1、2009年9月中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊疗共识中华医学会神经外科学分会肿瘤学组背 景胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，我们把III和IV级胶质瘤称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.背 景美国脑肿瘤注册中心(CBTRUS)统计，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例手术联合术后放疗和化疗仍是恶性胶质瘤的主要治疗方法CBTRUS 2008 statistical report: Central Brain Tumor Registry of

2、 the United States, 2000-2004.背 景近年来，恶性胶质瘤治疗的观念、技术和方法均出现发展和变化目前，由于国内对于恶性胶质瘤的诊疗存在较大差异，且不规范，因此，有必要制定相应的临床诊疗疗共识编委会成员中华医学会神经外科学会肿瘤学组建成立编委会 由22名来自于神经影像学、神经病理学、神经外科学、放射学和神经肿瘤学领域的专家组成编写组专家名单组长：周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科教授）王任直（北京协和医院神经外科教授）组员（按姓名拼音字母排列）鲍圣德（北京大学第一医院神经外科教授）陈忠平（中山大学附属肿瘤医院神经外科教授）傅震（南京医科大学第一附属医院神经外科教授）江

3、涛（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科教授）雷霆（武汉同济医院神经外科教授）卢亦成（第二军医大学长征医院神经外科教授）毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科教授）苗延俊（中国医学科学院肿瘤医院教授）漆松涛（南方医科大学南方医院神经外科教授）邱晓光（首都医科大学附属北京天坛医院放射学教授）盛晓芳（复旦大学附属华山医院神经放射学教授）汪寅（复旦大学附属华山医院神经病理学教授）王运杰（中国医科大学附属第一医院神经外科教授）游潮（四川大学华西医院神经外科教授）于金明（山东省肿瘤医院放疗科教授）张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科教授）张懋植（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科教授）章翔（第四军医

4、大学西京医院神经外科教授）赵世光（哈尔滨医科大学附属第一医学院神经外科教授）周定标（中国人民解放军总医院神经外科教授）编写组专家名单 中国恶性胶质瘤诊断治疗共识执笔专家会议 （20081129，三亚）方 法自2008年11月至2009年9月编委会回顾了已出版的恶性胶质瘤诊疗相关文献 包括文献全文和摘要并在每一文献旁标注了证据分级共识初稿撰写完毕后，被提交至编委会做进一步讨论、更新及最终定稿.方 法证据分级研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后，作出系统评价或荟萃（Meta）分析结果；大样本多中心RCTII单中心大样本RCTIII设对照组非随机分组的研究，病例对照和

5、队列研究IV无对照的系列病列观察V个案病例、描述性研究、专家意见循证医学：证据分级推荐级别方 法AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV级证据且结果多一致CII、III、IV级证据结果不一致DI级证据否定，II-IV级证据不一致占多数；较少或缺乏系统的经验A= 强烈推荐; B= 推荐; C= 可推荐; D= 不推荐共识简介影像学诊断神经病理诊断神经外科治疗放射治疗化学治疗随访和复发的治疗影像学诊断影像学诊断以MRI平扫加增强为主，CT为辅（强烈推荐）MRI特殊功能检查、PET和SPECT主要用于鉴别诊断、术前评估和疗效评价（推荐）神经病理诊断按照2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类

6、，对恶性胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，可开展选择性的分子生物学标记（强烈推荐）神经病理学III 和IV级胶质瘤 （根据2007年中枢神经系统肿瘤分类）星形胶质细胞来源的肿瘤间变性星形胶质细胞瘤胶质母细胞瘤巨细胞型胶质母细胞瘤胶质肉瘤大脑胶质瘤病少突胶质细胞来源的肿瘤间变性少突胶质细胞瘤少突星形胶质细胞来源的肿瘤间变性少突星形胶质细胞瘤室管膜上皮来源的肿瘤间变性室管膜瘤WHO分级 ICD-O 分级 III级 9401/3IV级 9440/3IV级 9441/3IV级 9442/3III级 9381/3III级 9451/3III级 9382/3

7、III级 9392/3Louis DN, et al. Acta Neuropathol 2007;114:97109.各类胶质瘤的生物学标记 表2：各类胶质瘤的生物学标记GFAPOlig2EMAp53MGMTMIB-11p/19q LOH星形细胞来源的胶质瘤/2%10%少突细胞来源的胶质瘤/1%80%室管膜上皮来源的肿瘤/1%神经外科治疗（1）恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除最大范围安全切除肿瘤（maximal safe tumor resection），即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶（强烈推荐）神经外科治疗（2）不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤

8、部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）放射治疗（1）强烈推荐常规分割外照射作为恶性胶质瘤术后的标准治疗不推荐X 或 刀作为恶性胶质瘤术后的首选治疗建议术后4周左右开始尽快放疗 推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV的X线外照射推荐剂量GTV2 =54-60Gy/30-33次临床靶体积（CTV1）为术后残腔+ T1加权像增强扫描或FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放3cm推荐三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）技术或局部照射放射治疗（2）1 GBM：推荐替莫唑胺（TMZ） 75/并同步放疗，随后行6个周期

9、的TMZ辅助化疗（参见GBM化疗）2 AA，AO，AOA: 可推荐以上治疗方案，AO和AOA患者，如MGMT低表达和或1P/19q杂合性缺失者获益更多替莫唑胺同步放化疗后假性进展的发生率会增加，需特别关注放射治疗（3） 近年来，随着新型烷化剂替莫唑胺的出现，恶性胶质瘤患者的治疗已取得很大进展化 疗新诊断恶性胶质瘤复发的恶性胶质瘤化 疗结 语 本共识以循证医学为依据，为中国恶性胶质瘤患者提供了诊断和治疗的原则及方法，并将为这些患者的治疗带来规范和改善化 疗Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66. EORTC-NCIC 试验 （I级证据）化

10、疗 疗效: 总生存率Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66. 在整个随访期间，替莫唑胺联合放疗组的总生存率均优于放疗单用组2 年3 年4 年5 年P0.0001TMZ=替莫唑胺RT=放疗27.2%16%12.1%9.8%10.9%4.4%3%1.9%05101520253035总生存率 (%)TMZ+RT(n=287)RT(n=286)化 疗 Efficacy: 总生存率Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66. 在整个随访期间，替莫唑胺联合放疗组的总生存率均优于放疗单用组总生存率 （

11、%）总生存期（年）TMZ+RT (n=287)RT (n=286)P0.0001TMZ=替莫唑胺RT=放疗患者数TMZ+RTRT 175 76 39 23 14 6278 144 31 11 6 3 0化 疗（I级证据）Athanassiou H, et al. J Clin Oncol. 2005;23(10):2372-7.化 疗Athanassiou H, et al. J Clin Oncol. 2005;23(10):2372-7. 疗效: 疾病进展时间（TTP）替莫唑胺联合放疗组的中位疾病进展时间较放疗单用组显著延长无疾病进展生存率疾病进展时间（天）TMZ+RT (n=57)RT

12、(n=53)TMZ=替莫唑胺RT=放疗mTTP: 10.8个月mTTP: 5.2个月P=0.0001化 疗 疗效: 总生存期（OS）Athanassiou H, et al. J Clin Oncol. 2005;23(10):2372-7.替莫唑胺联合放疗组的中位总生存期较放疗单用组显著延长总生存率总生存期（天）TMZ+RT (n=57)RT (n=53)P0.0001mOS: 13.7个月mOS: 7.7个月TMZ=替莫唑胺RT=放疗化 疗新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）： 强烈推荐： 放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-

13、200mg/m2, 5/28天)辅助化疗新诊断的间变性胶质瘤（WHO III级）： 推荐： 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 (PCV或ACNU方案) 化 疗新诊断恶性胶质瘤复发的恶性胶质瘤化 疗化 疗 既往未接受过化疗的患者：多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）： 放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗 间变性胶质瘤（WHO III级）： 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 (PCV或ACNU方案) 化 疗 既往接受过化疗的患者：亚硝脲类药物方案或TMZ单药5天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性： 推荐不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26） 可推荐TMZ非标准方案化疗（如DDP+TMZ），或小剂量 单药TMZ持续方案肿瘤MGMT表达阴性： 推荐以前没有采用的化疗方案（不再选用亚硝脲类药物） 推荐TMZ单药5天方案(不适合于以前用过TMZ单药5天化疗者)化 疗既往接受过化疗的患者：非亚硝脲类药物方案和非TM