左耳下肿块切除误致神经损伤法医学分析1例

左耳下肿块切除误致神经损伤法医学分析1例〔〕:

摘要：目的通过对某医院在行1例左耳下肿块切除时误致迷走神经、舌下神经损伤的案例进展报道，通过分析，判断医疗机构医疗方面存在的过失，以供同行参考。方法结合本例左耳下肿块切除误致迷走神经、舌下神经损伤的医疗纠纷案例，对患者自身疾病进展评估，同时针对医疗机构在对该患者诊疗中的医疗过失及因果关系进展综合分析。结果本例医疗纠纷中，医疗机构在行左耳下肿块切除术中，未能有效的保护相应部位神经，以致患者术后出现严重的并发症，医方对于相对可以防止的并发症未能有效采取预防措施，存在医疗过失。舌咽神经、迷走神经彼此临近，有共同的起始核，同时受伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失等，患者术后表现符合舌咽神经、迷走神经和舌下神经损伤的表现，与医疗机构的不当医疗行为间存在因果关系。结论在进展左耳下〔颈部〕肿块切除术的过程中，有部分麻醉和全身麻醉之分，但各有利弊，医疗机构可根据手术需要选取不同的麻醉措施，并且在术中充分显露及保护相应位置神经最为关键，在术后及时发现相应区域神经并有效治疗，同时，术前、术中、术后等多个环节与患者及家属进展充分有效的沟通，详细签字确认并记录，一定程度上将防止该类医疗纠纷的发生。

关键词：肿块；误伤神经；医疗纠纷；法医学

本文引用格式：郭嘉琪.左耳下肿块切除误致神经损伤法医学分析1例[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(98):340.

ACaseReportofMisdiagnosisofNerveInjuryCausedbyLeftEarMassResection

GUOJia-qi

(BeijingTianpingJudicialIdentificationCenter,Beijing)

ABSTRACT:ObjectiveToreportthecaseofvagusnerveandsublingualnerveinjurycausedbyacaseofaleftearsubarachmentinahospital.Throughanalysis,themedicalsystem'smedicalnegligenceisjudgedforpeerreference.Methodsbinedwiththecaseofmedicaldisputesinwhichtheleftearwasremovedfromthelefteartocausevagusnerveandhypoglossalnerveinjury,thepatient'sowndiseasewasevaluated.Atthesametime,themedicalinstitution'smedicalnegligenceandcausalrelationshipinthediagnosisandtreatmentofthepatientwereprehensivelyanalyzed.ResultsInthismedicaldispute,themedicalinstitutionfailedtoeffectivelyprotectthecorrespondingsitenervesduringtheleftearmassresection,resultinginseriousplicationsaftersurgery.Thedoctorfailedtoavoidtheplicationsthatcouldbeavoided.Effectivepreventivemeasuresandmedicalnegligence.ConclusionTheglossopharyngealnerveandvagusnerveareadjacenttoeachotherandhaveamoninitialnucleus.Atthesametime,theinjurymanifestsashoarseness,difficultyinswallowing,waterandcough,anddisappearanceofpharyngealreflex.Thepostoperativeper-formanceofthepatientisconsistentwiththeglossopharyngealnerve,vagusnerveandhypoglossalnerve.Thereisacausalrela-tionshipbetweentheperformanceoftheinjuryandtheimpropermedicalbehaviorofthemedicalinstitution.

KEYWORDS:Lumps;Accidentalnerves;Medicaldisputes;Forensicscience

1案例

1.1简要案情

X年X月X日，患者杨某主因"发现左耳下肿块半年余";入住当地医院。入院后完善相关检查，CT检查示左侧颈部占位性病变，性质待定。于同日全麻下行左侧颈部包块切除术。术后诊断左侧颈部包块；患者术后左腮腺区肿胀明显，医方考虑术后出血，全麻下行术后止血术。后予以抗炎止血，生命体征监测及对症处理，半月后患者出院，出院诊断为左颈部神经鞘瘤。出院后1月余患者再次全麻下行神经探查术+神经吻合术〔左〕，术中探查考虑神经鞘膜瘤可能为迷走神经来源，出院诊断为颈部部分肿物术后，迷走神经麻木，舌咽神经麻木，舌下神经麻木。

2讨论

2.1患者自身病情分析

患者杨某主因发现左耳下肿块半年余住院治疗，术前CT检查影像学诊断左侧颈部占位性病变，性质待定，建议CT增强扫描。术后病理诊断〔左耳下〕神经鞘瘤，〔左耳下〕淋巴结反响性增生，出院诊断为左颈部神经鞘瘤。出院后1月余再次行手术治疗，术中见迷走神经在颈总动脉分叉程度被切断缝扎，上段缺损，直至颈内动脉后外方再次找到迷走神经主干，两断端间隔5厘米，颈内静脉被缝扎切断。舌下神经于跨越颈动脉外表处被缝扎。术中探查考虑神经鞘膜瘤可能为迷走神经来源，出院诊断为颈部部分肿物术后，迷走神经麻木，舌咽神经麻木，舌下神经麻木。舌咽神经、迷走神经彼此临近，有共同的起始核，同时受伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失等【1】。舌下神经一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧【2】。结合被患者法医临床学查体情况，符合舌咽神经、迷走神经和舌下神经损伤的表现。

2.2医疗行为评估

通过对人民法院移送的送鉴材料进展综合分析评估，医疗机构在处置该例患者疾病过程中存在医疗过失，详细表现如下：

2.2.1诊断不明确。X年X月X日入院时，患者术前CT检查影像学诊断左侧颈部占位性病变，性质待定，建议CT增强扫描。通阅病历，医疗机构未进一步行核磁、CT增强扫描，术前诊断为左颈部包块，而术后该机构病理诊断为〔左耳下〕神经鞘瘤。该诊断与医疗机构术前未能明确诊断间存在差异。

2.2.2术中解剖不明晰，手术技巧欠佳。入院当日一次术后还进展了术后止血术。后期外院二次术中证实患者存在迷走神经、舌下神经损伤，术后诊断为左侧迷走神经麻木，舌咽神经麻木，舌下神经麻木。由于该医疗机构手术操作不当造成患者左侧迷走神经麻木，舌咽神经麻木，舌下神经麻木的损害后果。但二次术中探查考虑神经鞘膜瘤可能为迷走神经来源。由于患者肿物直径约3厘米x2厘米，体积较大，挤压神经束，手术切除神经鞘瘤损伤迷走神经属术后并发症【3】。

2.2.3医方沟通告知不充分。通阅病历，医疗机构术前未和患者及家属告知颈部包块可能的性质，并家属确认签字，病案中无相应记录，进犯了患者及家属知情同意权。

2.2.4病历书写不标准。医疗机构在患者出院时并未诊断存在神经损伤的情况，病程中无相应诊断及记录，不符合病历书写根本标准，一定程度上进犯了患者的知情选择权。

综上所述，笔者认为，该医疗机构在对患者诊疗过程中存在不符合诊疗标准的行为，造成了患者左侧迷走神经麻木，舌咽神经麻木，舌下神经麻木的严重损害后果，与患者损害后果间存在一定程度的因果关系。

3结论

在进展左耳下〔颈部〕肿块切除术的过程中，有部分麻醉和全身麻醉之分，但各有利弊，医疗机构可根据手术需要选取不同的麻醉措施，并且在术中充分显露及保护相应位置神经最为关键[]，在术后及时发现相应区域神经并有效治疗，同时，术前、术中、术后等多个环节与患者及家属进展充分有效的沟通，详细签字确认并记录，一定程度上将防止该类医疗纠纷的发生。

参考文献

【1】柏树令,应大君,丁文龙,等.系统解剖学[M].人民卫生出版社,2022:368-370.