泌尿系统疾病肾内七年制课件

多系统损害的慢性系统性自身免疫病血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体病程以病情缓解和急性发作交替为特点好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为0.7-1/1000概述

概述1

确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病因

病因2发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和3病理主要病理改变为炎症反应和血管异常血管因免疫复合物沉积,抗体直接侵袭，管壁炎症和坏死，组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块

(2)“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生病理主要病理改变为炎症反应和血管异常4泌尿系统疾病肾内七年制课件5临床表现

1、全身症状：90%发热2、皮肤黏膜：80％皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑临床表现蝶形红斑掌部红斑6泌尿系统疾病肾内七年制课件7如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。（CH50）、C3、C4肾小管坏死肾小管萎缩肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化血小板减少：20%，抗血小板抗体阳性有抗红细胞膜抗体，Coombs试验阳性IC形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，C3下降是SLE活动的指标之一神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）2、皮肤黏膜：80％皮疹+有肾脏损害表现Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）13、血尿

4分脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1、全身症状：90%发热如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病8蝶形红斑蝶形红斑9盘状红斑盘状红斑10网状青斑雷诺现象光过敏网状青斑口腔无痛性溃疡雷诺现象临床表现网状青斑雷诺现象光过敏临床表现113、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼关节痛肌痛股骨头坏死5、肾几乎所有患者的肾组织都有病理变化临床表现3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液临床表现126、心血管常出现心包炎，10%患者有心肌损害7、肺35%双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X线片见片状浸润阴影肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化肺动脉高压临床表现6、心血管临床表现138、神经系统

神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）

提示SLE病情活动轻者偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知碍重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等脊髓、周围神经均可受累临床表现8、神经系统临床表现149、消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻临床表现9、消化系统临床表现1510、血液系统贫血：60%的活动期，10%Coombs试验阳性白细胞减少：40%

血小板减少：20%，抗血小板抗体阳性轻～中度淋巴结肿大：20%，颈部和腋下多见病理示淋巴组织反应性增生脾大：15%患者临床表现10、血液系统临床表现16临床表现11、抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性临床表现11、抗磷脂抗体综合征17临床表现12、干燥综合征

30%有继发性干燥综合征并存，

有唾液腺和泪腺功能不全13、眼：约15%患者有视网膜血管炎血管炎可累及视神经临床表现12、干燥综合征18多形核细胞浸润/核碎裂陈旧性球囊粘连C3下降是SLE活动的指标之一处理难控制的病例,抢救SLE危重症脑受累病变严重尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等者中具备一项阳性)肾小球病变细胞增生肾小球硬化几乎所有患者的肾组织都有病理变化常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA严重性肾功能不全>仅有蛋白尿>发热、皮疹13、血尿

4分抗血小板相关抗体(2)“洋葱皮样”病变：5）缓解期：每日晨服泼尼松5-10mg。几乎所有患者的肾组织都有病理变化Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性抗血小板相关抗体实验室和其他检查（一）一般检查血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快表示疾病控制尚不满意多形核细胞浸润/核碎裂陈旧性球囊粘连实验室和其他检查（一）19（1）抗核抗体谱

1.抗核抗体

（antinuclearantibodies，ANA）

敏感性高，特异性低

2.抗dsDNA抗体

多出现活动期含量与疾病活动性密切相关（二）自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型（1）抗核抗体谱（二）自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）20

3.抗ENA抗体谱

1）抗Sm抗体：特异性99%

与疾病活动性不相关

2）看RNP抗体：与雷诺现象和肌炎有关

3）抗SSA（Ro）抗体：合并干燥综合征

4）抗SSB(La)抗体：同抗SSA抗体

5）抗rRNP抗体：代表SLE的活动多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害（二）自身抗体3.抗ENA抗体谱（二）自身抗体21（2）其他自身抗体

1、抗磷脂抗体：继发性APS2、抗组织细胞抗体：

有抗红细胞膜抗体，Coombs试验阳性抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮3、其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA（二）自身抗体（2）其他自身抗体（二）自身抗体22（三）补体（CH50）、C3、C4

C3下降是SLE活动的指标之一C4除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现（三）补体（CH50）、C3、C423SLE的阳性率约50%代表SLE活动性狼疮带试验阳性（四）狼疮带试验狼疮带试验阳性（四）狼疮带试验24（五）肾活检病理

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值

LN的免疫病理表现

（五）肾活检病理LN的免疫病理表现251.颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)8.神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11.抗核抗体在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%1.颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固26SLE病情的判断

1）疾病的活动性或急性发作常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估

2）疾病的严重性依据受累器官的部位和程度脑受累病变严重严重性肾功能不全>仅有蛋白尿>发热、皮疹狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE3）感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重SLE病情的判断1）疾病的活动性或急性发作27系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）1、抽搐

8分

2、精神异常

8分3、脑器质性症状

8分4、视觉异常

8分5、脑神经受累8分6、狼疮性头痛

8分7、脑血管意外

8分9、血管炎

8分10、关节炎

8分11、肌炎

4分12、管型尿

4分13、血尿

4分

14、蛋白尿

4分

15、脓尿

4分

16、新发皮疹

2分

17、脱发

2分

18、口、鼻溃疡

2分

19、胸膜炎

2分

20、心包炎2分

21、低补体2分

22、抗ds－DNA抗体增高

2分

23、发热

1分

24、血小板减少

1分

25、白细胞减少

1分系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）1、抽搐28SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害几乎所有患者的肾组织都有病理变化SLE的阳性率约50%肾小管坏死肾小管萎缩Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9Ⅰ型系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑其特异性为85％，敏感性为95%无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗1）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎药。确切病因未明，与多种因素有关C3下降是SLE活动的指标之一症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化抗神经原抗体多见于NP狼疮Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.抗神经原抗体多见于NP狼疮重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等疗和预后估计均有价值多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害提示SLE病情活动中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA7、脑血管意外

8分肾小管-间质病变单个核细胞浸润间质纤维化Ⅳ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性多系统损害的慢性系统性自身免疫病常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估Ⅲ(C)局灶硬化性肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三Ⅲ(A)活动性病变,局灶增殖性白金耳样改变颊部蝶形红斑，最具特征性30%有继发性干燥综合征并存，“WireLoop”损伤当血白细胞<3×109／L时，暂停使用治疗

早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）重者脑血管意外、29心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染1.一般治疗治疗心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗治疗302.糖皮质激素

根据病情以及对激素的反应行个体化使用泼尼松每日1mg/kg顿服至4～8周后每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg

减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：急性暴发性危重SLE治疗2.糖皮质激素根据病情以及对激素的反应行个体化使用治疗313.免疫抑制剂

较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂应监测免疫抑制剂的副作用环磷酰胺当血白细胞<3×109／L时，暂停使用治疗3.免疫抑制剂较严重的SLE，应用大剂量激素治疗321）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg3）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。4）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板及华法林。5）缓解期：每日晨服泼尼松5-10mg。药物治疗方案1）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎33预后生存率

1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%有下述者预后差①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全④严重NP狼疮死亡原因本身病占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭死于并发症半数，主要是感染预后生存率34

是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%。1）发病机制

IC形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制2）病理

2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）关于LN的病理分型（见表）

狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎35

病理分型病理表现

Ⅰ型系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在Ⅱ型系膜增殖性LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）

Ⅲ(A)活动性病变,局灶增殖性

Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性

Ⅲ(C)局灶硬化性Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。

Ⅳ-S(A)活动性病变,节段增殖性

Ⅳ-G(A)活动性病变,球性增殖性

Ⅳ-S(A/C)活动性和慢性病变,节段性增殖和硬化性

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,球性增殖和硬化性

Ⅳ-S(C)慢性病变伴有硬化,节段性硬化性

Ⅳ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.Ⅵ型终末性硬化性LN:≥90%的肾小球呈现球性硬化

36LN病理改变的活动性评价

活动性病变慢性化病变肾小球病变细胞增生肾小球硬化纤维素样坏死纤维性新月体多形核细胞浸润/核碎裂陈旧性球囊粘连细胞性新月体微血栓白金耳样改变苏木素小体肾小管-间质病变单个核细胞浸润间质纤维化肾小管坏死肾小管萎缩水肿血管病变纤维素样坏死血管硬化LN病理改变的活动性评价37泌尿系统疾病肾内七年制课件38Ⅴ型Ⅴ型39白金耳WireLoop

“WireLoop”

损伤白金耳“WireLoop”损伤40LN微血栓形成LN微血栓形成41LN新月体形成LN新月体形成42泌尿系统疾病肾内七年制课件43血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少血沉增快表示疾病控制尚不满意C3下降是SLE活动的指标之一甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTX抗血小板相关抗体Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。3）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTXⅣ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性者中具备一项阳性)2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.应监测免疫抑制剂的副作用死于并发症半数，主要是感染狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X线片见片状浸润阴影水肿雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9可为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。5g/24或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)10、关节炎

8分Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣和血肌酐升高，治疗同弥漫增殖性LN白细胞减少：40%血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少44

临床表现

约45%-85%有肾损害的临床表现。可为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。

临床表现约45%-85%有肾损害的临床表现45

诊断

符合SLE诊断标准

+有肾脏损害表现诊断符合SLE诊断标准46治疗制定个体化治疗方案。1）轻度肾脏损害尿蛋白<1g/d，尿沉渣无活动性变化，血压，肾功能正常，病理为Ⅰ、Ⅱ型者，仅对症治疗。2）局灶增生性无临床和严重组织学病变活动者，对症治疗或小剂量激素和/或CTX

有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣和血肌酐升高，治疗同弥漫增殖性LN治疗制定个体化治疗方案。47治疗3）膜性LN

无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗

NS者，大剂量糖皮质激素联合细胞毒药物4）弥漫增殖性和严重局灶增殖性LN

甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTX

无效者，环孢素或吗替麦考酚酯+中小剂量泼尼松治疗3）膜性LN48泌尿系统疾病肾内七年制课件498、神经系统

神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）

提示SLE病情活动轻者偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知碍重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等脊髓、周围神经均可受累临床表现8、神经系统临床表现50临床表现12、干燥综合征

30%有继发性干燥综合征并存，

有唾液腺和泪腺功能不全13、眼：约15%患者有视网膜血管炎血管炎可累及视神经临床表现12、干燥综合征51实验室和其他检查（一）一般检查血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快表示疾病控制尚不满意实验室和其他检查（一）一般检查52（2）其他自身抗体

1、抗磷脂抗体：继发性APS2、抗组织细胞抗体：

有抗红细胞膜抗体，Coombs试验阳性抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮3、其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA（二）自身抗体（2）其他自身抗体（二）自身抗体53心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染1.一般治疗治疗心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗治疗543.免疫抑制剂

较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂应监测免疫抑制剂的副作用环磷酰胺当血白细胞<3×109／L时，暂停使用治疗3.免疫抑制剂较严重的SLE，应用大剂量激素治疗552、皮肤黏膜：80％皮疹多系统损害的慢性系统性自身免疫病Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性+有肾脏损害表现系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）浆膜炎胸膜炎或心包炎纤维素样坏死纤维性新月体当血白细胞<3×109／L时，暂停使用Ⅱ型系膜增殖性LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积13、眼：约15%患者有视网膜血管炎2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）关于LN的病理分型（见表）应监测免疫抑制剂的副作用系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）3、脑器质性症状

8分Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性苏木素小体泼尼松每日1mg/kg顿服至4～8周甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTX甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTX狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X线片见片状浸润阴影多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害

病理分型病理表现

Ⅰ型系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在Ⅱ型系膜增殖性LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）

Ⅲ(A)活动性病变,局灶增殖性

Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性

Ⅲ(C)局灶硬化性Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。

Ⅳ-S(A)活动性病变,节段增殖性

Ⅳ-G(A)活动性病变,球性增殖性

Ⅳ-S(A/C)活动性和慢性病变,节段性增殖和硬化性

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,球性增殖和硬化性

Ⅳ-S(C)慢性病变伴有硬化,节段性硬化性

Ⅳ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.Ⅵ型终末性硬化性LN:≥90%的肾小球呈现球性硬化2、皮肤黏膜：80％皮疹56

多系统损害的慢性系统性自身免疫病血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体病程以病情缓解和急性发作交替为特点好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为0.7-1/1000概述

概述57

确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病因

病因58发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和59病理主要病理改变为炎症反应和血管异常血管因免疫复合物沉积,抗体直接侵袭，管壁炎症和坏死，组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块

(2)“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生病理主要病理改变为炎症反应和血管异常60泌尿系统疾病肾内七年制课件61临床表现

1、全身症状：90%发热2、皮肤黏膜：80％皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑临床表现蝶形红斑掌部红斑62泌尿系统疾病肾内七年制课件63如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。（CH50）、C3、C4肾小管坏死肾小管萎缩肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化血小板减少：20%，抗血小板抗体阳性有抗红细胞膜抗体，Coombs试验阳性IC形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，C3下降是SLE活动的指标之一神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）2、皮肤黏膜：80％皮疹+有肾脏损害表现Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）13、血尿

4分脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1、全身症状：90%发热如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病64蝶形红斑蝶形红斑65盘状红斑盘状红斑66网状青斑雷诺现象光过敏网状青斑口腔无痛性溃疡雷诺现象临床表现网状青斑雷诺现象光过敏临床表现673、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼关节痛肌痛股骨头坏死5、肾几乎所有患者的肾组织都有病理变化临床表现3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液临床表现686、心血管常出现心包炎，10%患者有心肌损害7、肺35%双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X线片见片状浸润阴影肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化肺动脉高压临床表现6、心血管临床表现698、神经系统

神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）

提示SLE病情活动轻者偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知碍重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等脊髓、周围神经均可受累临床表现8、神经系统临床表现709、消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻临床表现9、消化系统临床表现7110、血液系统贫血：60%的活动期，10%Coombs试验阳性白细胞减少：40%

血小板减少：20%，抗血小板抗体阳性轻～中度淋巴结肿大：20%，颈部和腋下多见病理示淋巴组织反应性增生脾大：15%患者临床表现10、血液系统临床表现72临床表现11、抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性临床表现11、抗磷脂抗体综合征73临床表现12、干燥综合征

30%有继发性干燥综合征并存，

有唾液腺和泪腺功能不全13、眼：约15%患者有视网膜血管炎血管炎可累及视神经临床表现12、干燥综合征74多形核细胞浸润/核碎裂陈旧性球囊粘连C3下降是SLE活动的指标之一处理难控制的病例,抢救SLE危重症脑受累病变严重尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等者中具备一项阳性)肾小球病变细胞增生肾小球硬化几乎所有患者的肾组织都有病理变化常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA严重性肾功能不全>仅有蛋白尿>发热、皮疹13、血尿

4分抗血小板相关抗体(2)“洋葱皮样”病变：5）缓解期：每日晨服泼尼松5-10mg。几乎所有患者的肾组织都有病理变化Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性抗血小板相关抗体实验室和其他检查（一）一般检查血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快表示疾病控制尚不满意多形核细胞浸润/核碎裂陈旧性球囊粘连实验室和其他检查（一）75（1）抗核抗体谱

1.抗核抗体

（antinuclearantibodies，ANA）

敏感性高，特异性低

2.抗dsDNA抗体

多出现活动期含量与疾病活动性密切相关（二）自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型（1）抗核抗体谱（二）自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）76

3.抗ENA抗体谱

1）抗Sm抗体：特异性99%

与疾病活动性不相关

2）看RNP抗体：与雷诺现象和肌炎有关

3）抗SSA（Ro）抗体：合并干燥综合征

4）抗SSB(La)抗体：同抗SSA抗体

5）抗rRNP抗体：代表SLE的活动多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害（二）自身抗体3.抗ENA抗体谱（二）自身抗体77（2）其他自身抗体

1、抗磷脂抗体：继发性APS2、抗组织细胞抗体：

有抗红细胞膜抗体，Coombs试验阳性抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮3、其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA（二）自身抗体（2）其他自身抗体（二）自身抗体78（三）补体（CH50）、C3、C4

C3下降是SLE活动的指标之一C4除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现（三）补体（CH50）、C3、C479SLE的阳性率约50%代表SLE活动性狼疮带试验阳性（四）狼疮带试验狼疮带试验阳性（四）狼疮带试验80（五）肾活检病理

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值

LN的免疫病理表现

（五）肾活检病理LN的免疫病理表现811.颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)8.神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11.抗核抗体在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%1.颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固82SLE病情的判断

1）疾病的活动性或急性发作常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估

2）疾病的严重性依据受累器官的部位和程度脑受累病变严重严重性肾功能不全>仅有蛋白尿>发热、皮疹狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE3）感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重SLE病情的判断1）疾病的活动性或急性发作83系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）1、抽搐

8分

2、精神异常

8分3、脑器质性症状

8分4、视觉异常

8分5、脑神经受累8分6、狼疮性头痛

8分7、脑血管意外

8分9、血管炎

8分10、关节炎

8分11、肌炎

4分12、管型尿

4分13、血尿

4分

14、蛋白尿

4分

15、脓尿

4分

16、新发皮疹

2分

17、脱发

2分

18、口、鼻溃疡

2分

19、胸膜炎

2分

20、心包炎2分

21、低补体2分

22、抗ds－DNA抗体增高

2分

23、发热

1分

24、血小板减少

1分

25、白细胞减少

1分系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）1、抽搐84SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害几乎所有患者的肾组织都有病理变化SLE的阳性率约50%肾小管坏死肾小管萎缩Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9Ⅰ型系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑其特异性为85％，敏感性为95%无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗1）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎药。确切病因未明，与多种因素有关C3下降是SLE活动的指标之一症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化抗神经原抗体多见于NP狼疮Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.抗神经原抗体多见于NP狼疮重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等疗和预后估计均有价值多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害提示SLE病情活动中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA7、脑血管意外

8分肾小管-间质病变单个核细胞浸润间质纤维化Ⅳ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性多系统损害的慢性系统性自身免疫病常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估Ⅲ(C)局灶硬化性肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三Ⅲ(A)活动性病变,局灶增殖性白金耳样改变颊部蝶形红斑，最具特征性30%有继发性干燥综合征并存，“WireLoop”损伤当血白细胞<3×109／L时，暂停使用治疗

早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）重者脑血管意外、85心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染1.一般治疗治疗心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗治疗862.糖皮质激素

根据病情以及对激素的反应行个体化使用泼尼松每日1mg/kg顿服至4～8周后每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg

减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：急性暴发性危重SLE治疗2.糖皮质激素根据病情以及对激素的反应行个体化使用治疗873.免疫抑制剂

较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂应监测免疫抑制剂的副作用环磷酰胺当血白细胞<3×109／L时，暂停使用治疗3.免疫抑制剂较严重的SLE，应用大剂量激素治疗881）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg3）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。4）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板及华法林。5）缓解期：每日晨服泼尼松5-10mg。药物治疗方案1）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎89预后生存率

1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%有下述者预后差①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全④严重NP狼疮死亡原因本身病占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭死于并发症半数，主要是感染预后生存率90

是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%。1）发病机制

IC形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制2）病理

2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）关于LN的病理分型（见表）

狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎91

病理分型病理表现

Ⅰ型系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在Ⅱ型系膜增殖性LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积Ⅲ型局灶性LN（累及<50%肾小球）

Ⅲ(A)活动性病变,局灶增殖性

Ⅲ(A/C)活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性

Ⅲ(C)局灶硬化性Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。

Ⅳ-S(A)活动性病变,节段增殖性

Ⅳ-G(A)活动性病变,球性增殖性

Ⅳ-S(A/C)活动性和慢性病变,节段性增殖和硬化性

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,球性增殖和硬化性

Ⅳ-S(C)慢性病变伴有硬化,节段性硬化性

Ⅳ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.Ⅵ型终末性硬化性LN:≥90%的肾小球呈现球性硬化

92LN病理改变的活动性评价

活动性病变慢性化病变肾小球病变细胞增生肾小球硬化纤维素样坏死纤维性新月体多形核细胞浸润/核碎裂陈旧性球囊粘连细胞性新月体微血栓白金耳样改变苏木素小体肾小管-间质病变单个核细胞浸润间质纤维化肾小管坏死肾小管萎缩水肿血管病变纤维素样坏死血管硬化LN病理改变的活动性评价93泌尿系统疾病肾内七年制课件94Ⅴ型Ⅴ型95白金耳WireLoop

“WireLoop”

损伤白金耳“WireLoop”损伤96LN微血栓形成LN微血栓形成97LN新月体形成LN新月体形成98泌尿系统疾病肾内七年制课件99血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少血沉增快表示疾病控制尚不满意C3下降是SLE活动的指标之一甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTX抗血小板相关抗体Ⅳ型弥漫性LN（累及≥50%肾小球）。3）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTXⅣ-G(C)慢性病变伴有硬化,球性硬化性者中具备一项阳性)2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.应监测免疫抑制剂的副作用死于并发症半数，主要是感染狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X线片见片状浸润阴影水肿雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9可为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。5g/24或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)10、关节炎

8分Ⅴ型膜性LN：可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，也可伴有终末性硬化性LN.有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣和血肌酐升高，治疗同弥漫增殖性LN白细胞减少：40%血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少100

临床表现

约45%-85%有肾损害的临床表现。可为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。

临床表现约45%-85%有肾损害的临床表现101

诊断