院感各种监测表汇总

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）、基本资料（责任护士填写）科室 姓名性别年龄 岁住院号床号入院日期： 年日留置尿管日期： 年月日出院日期：年月月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口橡胶导尿管口膀胱造痿导尿口抗返流导尿管口其他集尿袋类型：普通集尿袋口 精密集尿袋口 主管医生导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/口尿道口清洁：频次： 次/日清洁方法：二、 留置尿管原因（主管医生填写）危重、休克需监测尿量口2.昏迷口3.存在尿失禁口4.存在骶尾部褥疮口5.会阴部有损伤口 6.下腹、盆腔器官手术口7.截瘫口8.其他：口三、 监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：。1否口 。2是口处理方法：膀胱冲洗：否口是口冲洗频次： 次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：年月日2.体征4•尿培养6淇他四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是年月日2.体征4•尿培养6淇他感染依据：1.泌尿系感染症状3.尿常规5■尿液颜色异常浑浊口 脓性口易感因素：1.糖尿病口2.昏迷口3.躁动口4.免疫抑制剂口5.WBC计数V1.5X109/L口5.手术口 6.肿瘤口7.膀胱镜检查口8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果病原学检查：是口否口 送检日期年月日标本名称： 病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是口 否口2、导尿管拔管指征评估表。评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期 尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管 继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号 住院号 病人姓名 性别男口女口年龄 岁入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类痰口血口尿口分泌物口其他 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类：□mrsa（耐甲氧西林金葡菌） ^VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB） □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□ 隔离措施落实情况：1、 隔离医嘱：有口 无口2、 在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识： 有口 无口3、 抗菌药物合理应用： 是口否口4、 病人隔离： 是口（单间床旁） 否口5、 病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有口 无口6、 病人床边黄色垃圾袋：有口 无口7、 病人床边备隔离衣：有口 无口 暂时不需要口8、 病房高危患者：有口 无口9、 可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有口 无口部分有口10、 该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有口 无口11、 对病人及家属宣教：有口 无口12、 转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有口 无口13、 接触该病人或其环境前后进行手卫生：有口 无口14、 控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握口 部分掌握口 不了解口15、 多重耐药菌处置登记：有口 无口督查评价：措施到位口 需要完善口 有待加强口对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。科室签名 督査者 督査日期 年 月 日手术部位感染监测登记表科别：监测调查日期年月日至年月日科别：监测调查日期年月日至年月日患者姓名： 住院号 床号—性别：男口/女口年龄 岁；体重/身高 / kg/cm；联系电话： 住院日期年月日至年月曰； 转归：出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口专科病诊断：. 基础病诊断： .手术日期 年—月—日; 手术医生： 手术类型：急诊口/择期口/损伤口；术后引流：是口/否口；术前WBC 手术名称： 术中出血三1500ml是口/否口手术腔镜：是口/否口 植入物：有口/无口 麻醉方式：全麻：是口/否口危险因素评分：总计分手术时间：（ ）分钟；W位75%口/＞位75%口 （分）切口级别：清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口 （分）ASA评分：1口、II口/III口、W口、V口（分）抗生素使用情况：术前用药：IONT术中使用:是/否术后用药:NPWT1. 量次静脉/口服/其1.量次静脉/口服/其1.-量次静脉/口服/其2. 量次静脉/口服/其2.量次静脉/口服/其2.量次静脉/口服/其3. 量次静脉/口服/其3量次静脉/口服/其3.量次静脉/口服/其术前有无抗菌药物肠道准备：有口/无口 I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药V24小时/W术后错误用药手术部位感染：是口/否口感染部位：表浅切口口/深部切口口/器官腔隙口SSI感染日期： 年月 日转归日期：年 月日病原学送检：日期年月日 标本方式：涂片口/培养口病原菌1敏感：耐药：病原菌2 敏感： 耐药:

科室 抗菌药物合理使用评价表住院号姓名 性别 年龄 诊断 科室 抗菌药物合理使用评价表住院号检查项目检查内容分值评分方法得分扣分原因术前术前使用15未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣术前三2h扣5分；三1天扣10分；三2天扣15分。结肠手术肠道准备1天不扣，三2天扣5分；三3天扣10分；三4天扣15分。病房或手术室5病房使用，扣5分手术室使用，不扣分使用药物种类8使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣4分使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分联合指征2不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~2分术后术后使用15未用或执行围术期用药（1、11类切W24h,个别情况W48h,III类切口W72h）不扣分；术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；1、11类切±24h（个别情况±48h）扣5分，三3天扣10分，三5天扣15分;III类切口±72h扣5分，三5天扣10分，三刁天扣15分；出院带药预防性用药令扣5分（最多扣完15分）使用种类10预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣5分无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗），扣10分联合用药5不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~5分分级管理制度执行情况15符合分级管理，不扣不符合限制使用制度，每个扣5不符合特殊使用制度，每个扣15病历记录术前使用2有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。每缺一项扣2分；分析不合理扣1分。术后使用10术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣5分；每次每缺一项扣1分。最多扣10分停用2停用无记录扣2分未说明停用理由扣1分病原学检查首次使用10确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分有样不采，扣10分使用期间5更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采）每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原学报告的分析用药调整5对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药，不扣未作调整，每次扣2.5不合理调整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件报告处理6及时报告并有记录，2分正确处理并有记录，4分***医院手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室 床号 姓名 性别：男女年龄—（岁月天）住院号 入院日期 诊断 二、术前情况：术前外周WBC计数 术前体温 术前血糖 三、 手术情况手术名称：手术日期：手术类型：急症/择期手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙切口类型：1清洁切口II清洁污染切口III污染切口 W感染切口手术医牛：手术医生职称：副高中级初级麻醉方式:全麻/非全麻植入物：有/无术中引流:有/无 内镜：是/否（内镜名称：)危险因素评分（ASA评分）： 1分2分3分4分5分术中失血： ml.输血：ml.四、抗菌药物使用情况1、 手术前使用抗菌药物：是/否手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称 剂量 途径 用药次数口 天手术前用药时机： 麻醉开始时 术前0.5-2小时 术前2-24小时〉24小时2、 手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称 剂量 途径 用药次数口3、 手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数口天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数口天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数口天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否 瘘管：是/否 引流时间病原学送检：是/否病原学送检情况:送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间： 术后 天调查日期：年月日 调查者：

细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：备注：检验科及时上报院内感染办公室细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌肠球菌肺炎链球菌*其他新发病原体或不明病原体报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室： 姓名 性别：男□女口年龄：_岁暴露时间： 年 月 日 时 分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他暴露方式⑴接触暴露：皮肤口；黏膜口⑵针刺或锐器割伤口⑶其他方式：口暴露源：血液口 体液口 呕吐物口 排泄物口暴露程度⑴一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）⑵二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）⑶三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露锐器种类：⑴空心针口⑵实心针口 ⑶其他器械口暴露锐器是否有病人血液、体液污染：（1）是口⑵否口⑶不知道口暴露发生时正在执行何种操作：拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他 9•暴露后局部处理：⑴挤血口⑵冲洗口⑶消毒口⑷未处理口是否接受预防治疗⑴是口⑵否口暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病口⑵乙肝口⑶丙肝口⑷无感染口⑸不清楚口⑹其他_填写日期： 年 月 日填表人 —

医院感染暴发报告登记表科室： 报告时间： 报告人：感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发热、白细胞增咼等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、 特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、 任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。5、 检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。

*****医院医院感染病例登记表登记日期：年月日 登记人：病历号： 入院日期： 年 月 日姓名： 入院诊断：1、性别：1、男2、女 2、年龄： 3、愈后：1、治愈2、好转3、无变化或恶化4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室：感染日期： 年 月 日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他（ ）感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟科别： 手术名称：泌尿道插管：1、是2、否 麻醉类型:1）全麻2）非全麻动静脉插管：1、是2、否 伤口类型:1）1 2）11 3）m机械通气：1、是2、否 急症手术：1）是2）否手术医生：病原学检査：1、是2、否 送检日期： 年月 日标本名称： 检查方法：1、镜检2、培养3、血清学药敏试验：1、是2、否病原体名称青霉素G氨苄西林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢匹罗头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素四环素SMZ林可霉素氯霉素注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格*****医院医院感染病例报告卡报告科室：病人姓名：病历号：性别：年龄：床号：入院日期：年月日感染日期：年月日感染诊断：1、2、感染部位：感染预后：治愈口好转口未愈口死亡口病原学检查：是 否标本名称：病原体：1、2、入院诊断：1、2、易感因素：糖尿病□抗菌约物□泌尿道插管'□动静脉插管口肝硬化□慢性病□放疗□化疗□肥胖□免疫抑制剂口人工装置□肿瘤□引流管□营养不良□WBC计数v1.5x109/L口其它口手术口手术名称：手术日期：年 月日切口类型：!□ 口口币口抗菌药物应用情况:2 丽 \咸✓ i/n| /[uu■H+m前a1is、目HH24<h耳2牙潇叫®w罰木君囲讯厚。于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表—、基本情况姓名性别：1.男2•女职业：1.医师:6.实习医］2•护士3•检验师4•麻醉师5•放射技师生7•实习护士8•工勤人员9•其他科室年龄工龄发生时间 20年月 日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注2•静注3•穿刺4•缝合5•拔针6•分离/洗消7•采集处理标本 8•收集锐器9•其它（备注： ）暴露器材：1.头皮针2•注射器针头3•缝合针4•手术刀片5•其它器材 6•无暴露部位：1.左手掌侧2.左手背侧3•右手掌侧4.右手背侧5•左足6•右足7•眼8.其它暴露类型：1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液25ml） 暴露持续时间：1.W10分钟2.10-30分钟3.三30分钟戴乳胶手套：1.是2•否3•不需要 岗前培训：1.是2•否 既往职业暴露次数： 次二、暴露源情况1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：①力②女年龄： 诊断：血清学检查情况：①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详2•暴露源情况不详无法提供三、暴露后紧急处理措施1•用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（①是②否 ）2•在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（①是②否 ）3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（①是②否 ）四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：①1级②2级③3级暴露源头严重程度：①轻度②重度③不明五、暴