慢性丙肝抗病毒治疗课件

慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识Ⅳ

抗病毒治疗方案精选ppt1慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识Ⅳ

抗病毒治疗方案精选pptHCV治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量本课将重点介绍初治患者的抗病毒方案和无应答及复发患者的抗病毒方案课前导读精选ppt2HCV治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝内容提要丙肝抗病毒治疗的目标及适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的抗病毒方案精选ppt3内容提要丙肝抗病毒治疗的目标及适应证精选ppt3丙肝抗病毒治疗的目标及疗效评价持续清除或抑制病毒，减轻肝损伤，阻止及降低HCV相关肝硬化、肝衰竭与肝细胞癌的发生率，降低HCV相关病死率，改善患者生活质量抗病毒疗效评价多采用短期的临床指标，包括病毒学应答、生化学应答与肝组织学应答等指标精选ppt4丙肝抗病毒治疗的目标及疗效评价持续清除或抑制病毒，减轻肝损伤丙肝抗病毒治疗的适应证HCVRNA阳性（急、慢性肝炎、代偿期肝硬化）（血清ALT水平不作为抗病毒治疗的决定性指标）无治疗禁忌证肝功能Child-Pough分级C级；妊娠；未控制的抑郁性精神疾病；并存的严重躯体疾病，如严重的高血压、心功能衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；未控制的自身免疫性疾病；对抗病毒治疗药物过敏；患者粒细胞计数、血小板计数与血色素水平，不能耐受抗病毒治疗；肝功能Child-Pough分级B级；甲状腺疾病；接受器官移植现已控制的精神疾病，年龄（老、少）精选ppt5丙肝抗病毒治疗的适应证HCVRNA阳性（急、慢性肝炎、代偿内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt6内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt6应答的基本概念快速病毒学应答(RVR)：治疗4周时用敏感的定量PCR法检查不到HCVRNA，对于2、3型及低病毒载量1型者如获得RVR，可缩短抗病毒疗程早期病毒学应答(EVR)：治疗12周时HCVRNA下降≥2log(pEVR)或HCVRNA检测不到(cEVR)治疗结束时应答(ETR)：在24或48周的治疗结束时HCVRNA检测不到持续病毒学应答(SVR)：治疗结束后24周HCVRNA仍检测不到，可预测长期病毒学应答精选ppt7应答的基本概念快速病毒学应答(RVR)：治疗4周时用敏感的应答的基本概念缓慢应答(SlowResponse)：治疗12周时HCVRNA下降≥2log(pEVR)但仍能检测到，到24周时HCVRNA检测不到病毒学突破（Breakthrough）：治疗中HCVRNA再现病毒学反弹（Relapse）：治疗结束后HCVRNA再现无应答（nonresponder）：治疗24周血清HCVRNA不能被清除,其中无效应答（Nullresponder）是指治疗24周HCVRNA下降小于2logs部分应答（Partialresponder）：治疗24周时HCVRNA下降达到2logs，但仍能检测到精选ppt8应答的基本概念缓慢应答(SlowResponse)：治疗GhanyMG,etal.Hepatology.2009;49:1335-1374.AASLD2009UPDATE应答的基本概念Breakthroughslowresponder精选ppt9GhanyMG,etal.Hepatology.2内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt10内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt10宿主因素年龄；体重胰岛素抵抗有桥接样坏死及纤维化、肝硬化合并HBV/HIV感染影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素基因型病毒载量精选ppt11宿主因素影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素精选ppt11所有患者G1G2/3G4≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml肝硬化G1≤2×106copies/ml＞2×106copies/mlG2/3≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml48w基线基因型及HCVRNA载量与SVR关系精选ppt12所有患者G1G2/3G4≤2×106＞2×106肝硬化G基因型及抗病毒方案对SVR的影响MannsM,etallancet.2001Sep22：358(9286)：958-65精选ppt13基因型及抗病毒方案对SVR的影响MannsM,etal宿主因素年龄（老）；体重（大）胰岛素抵抗有桥接样坏死及纤维化、肝硬化合并HBV/HIV感染影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素基因型(genotype1)病毒载量（viralloadhigh）精选ppt14宿主因素影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素精选ppt14内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt15内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt15所有患者G1G2/3G4≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml肝硬化G1≤2×106copies/ml＞2×106copies/mlG2/3≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml48w基线基因型及HCVRNA载量与SVR关系精选ppt16所有患者G1G2/3G4≤2×106＞2×106肝硬化G基因1型的RVR对SVR的预测PEG-IFN-2a+RBV800mg-1200mg*24W24%RVRHCV小于600000IU/ml，

PEG-IFN-2b1.5ug+RBV800-1400mg*24W47%RVR精选ppt17基因1型的RVR对SVR的预测PEG-IFN-2aHCRVR对SVR的影响精选ppt18RVR对SVR的影响精选ppt18基线基因型及疗程与SVR关系HadziyannisSJ,etal.AnnInternMed.2004;140:346-355.PermissiongrantedbytheAmericanCollegeofPhysicians.200924wLowDose24wStandardDose48wLowDose48wStandardDose

基因1型：48周SVR较24周好（分别为高病毒载量47%、26％，低病毒载量65%、52％）基因2/3型组：48周的SVR与24周的相当（分别为高病毒载量

77%、83％，低病毒载量82%、80％）精选ppt19基线基因型及疗程与SVR关系HadziyannisSJ,缓慢应答的基因1型延长疗程是否可提高应答率PegIFNalfa-2b1.5µg/kg/day+RBV800-1400mg/day应答率%48Wks(n=49)72Wks(n=52)PValue完成治疗的患者数45480.75SVR（%

）18380.03复发率（%

）59200.004PearlmanBL,etal.Hepatology.2007;46:1688-1694.*缓慢应答：12周HCV下降≥2log，但可检测到，在24W时检测不到Sanchez－TapiasJMGastroenterology2006，131：451－4603245BengT，Gastroenterology2006，130：1086－109717295354精选ppt20缓慢应答的基因1型延长疗程是否可提高应答率PegIFNal思考慢性丙型肝炎初治患者抗病毒治疗方案是怎样的？（思考后，请在接下来的内容中验证您的答案是否准确）精选ppt21思考慢性丙型肝炎初治患者抗病毒治疗方案是怎样的？精选ppt2治疗方案疗程Peg-IFNα-2b1.0－1.5μg/kg，QWIH联合RBV800mg/d24周或Peg-IFNα-2a135－180μg，QWIH或普通IFNα3-5MUQODIH基因2与3型初治患者参考治疗方案

初治患者的抗病毒推荐方案与2009年AASLD方案一致精选ppt22治疗方案疗程Peg-IFNα-2b1.0－1.5μg/kg初治患者的抗病毒方案基因1与4型初治患者参考治疗方案

治疗方案疗程Peg-IFNα-2b1.0~1.5μg/kgQWIH联合RBV（mg/d体重：

<75kg：1000>75kg：1200或10.6～13mg/（kg•d）48周或Peg-IFNα-2a135~180μgQWIH或普通IFNα3-5MUQODIHAASLD方案：PEGINTRON+RBV三个剂量，按体重65kg－85kg，分别给800mg、1000mg、1200mg，大于105kg者1400mg缓慢应答者是否可以通过延长疗程？未推荐精选ppt23初治患者的抗病毒方案基因1与4型初治患者参考治疗方案治疗方内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt24内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt24无应答及复发患者的治疗应充分了解既往抗病毒治疗情况药物的类型及给药途径疗程药物剂量以及减量情况治疗期间的病毒应答情况患者对药物的耐受程度患者对治疗的依从性酗酒和静脉吸毒是否合并HBV/HIV感染精选ppt25无应答及复发患者的治疗应充分了解既往抗病毒治疗情况精选pptTaylorLE.ClinInfectDis.2005;40(suppl5):S355-S361.可能存在的问题问题解决办法peg-IFN/RBV治疗者依从性差患者教育，提高依从性副作用使治疗受影响：剂量不足、疗程不够正确认识副作用并正确处理监测不够，未能及早认识到无应答监测点4,12,24,48W最好每月检测一次在抗病毒药减量或怀疑无应答时要查在48、60、72W再查精选ppt26TaylorLE.ClinInfectDis.20可能采取的措施改善可纠正的因素再治疗的选择换用不同的制剂仍用原来的制剂延长疗程长期维持治疗增加剂量（如给诱导剂量）新抗病毒药的应用精选ppt27可能采取的措施改善可纠正的因素精选ppt27IFNPEG-IFN+RBVKrawittEL，etal.JHepatol.2005；43：243-249原方案为IFN单药者再治疗方案用PEG-IFN+RBV复发者的（SVR%）无应答者的（SVR%）G15317G2/35957全部5520精选ppt28IFNPEG-IFN+RBVKrawittEPEG-IFN+RBVPEG-IFN+RBVCheruvattathR,etal.DigDisSci.2007;52:732-736:原用peg-IFNalfa-2a/2b+RBV，再用相同方案，2/20(10%)可获SVR用另外一个标准疗程的治疗SVR也有限精选ppt29PEG-IFN+RBVPEG-IFN+RBVChIFN+RBVPEG-IFN+RBV

GrossJ,etal.AASLD2005.Abstract60.高剂量Peg-IFNalfa-2b3.0µg/kgQW+RBV：SVR：17％低剂量Peg-IFNalfa-2b1.5µg/kgQW+RBV:

SVR：12%HCVRNA载量低者SVR高精选ppt30IFN+RBVPEG-IFN+RBVGross无应答者再治疗的应答情况原治疗方案再治疗方案应答率(%)PEG-IFN+RBVPEG-IFN+RBV5IFN单药PEG-IFN+RBV20－40IFN+RBVPEG-IFN+RBV8-10AASLD2009年（美国）指南数据Peg-IFN＋RBV？/增加剂量？新方案：白蛋白干扰素、蛋白酶抑制剂、免疫调节剂等长期维持治疗减轻炎症但疾病进展分别为34.1％与33.8％精选ppt31无应答者再治疗的应答情况原治疗方案再治疗方案应答率(%)PE复发者再治疗的应答情况

通常发生在停药后12－24周用原方案常可获得较好的疗效延长疗程精选ppt32复发者再治疗的应答情况通常发生在停药后12－24周精选pp无应答者初次治疗方案再治疗方案普通IFNαPeg-IFN或普通IFNα＋RBVPeg-IFNPeg-IFN＋RBV普通IFN＋RBVPeg-IFN＋RBV复发者原治疗应答好，停药后复发者原方案/或延长疗程？推荐方案精选ppt33无应答者初次治疗方案再治疗方案普通IFNαPeg-IFN强调个体化治疗考虑患者对原治疗的耐受性（副作用）治疗方案对其生活质量的影响肝病的严重程度曾用的药物，HCV基因型，HCVRNA载量，是否合并HIV，种族、是否酗酒等患者教育等精选ppt34强调个体化治疗考虑患者对原治疗的耐受性（副作用）精选ppt3总结•丙肝抗病毒治疗的适应证：HCVRNA阳性，无治疗禁忌证•初治患者的抗病毒推荐治疗方案：对于2、3型患者，Peg-IFNα-2b1.0－1.5μg/kg，QWIH，联合

RBV800mg/d

，疗程24周对于无应答者，初次治疗方案为Peg-IFN，则再治疗方案应为：Peg-IFN＋RBV；初次治疗方案为普通IFNα

，则再治疗方案应为：Peg-IFN或普通IFNα＋RBV

精选ppt35总结•丙肝抗病毒治疗的适应证：HCVRNA阳性，无治精感谢聆听，欢迎交流！教师简介：邢卉春北京地坛医院肝病中心内五科主任首都医科大学博士研究生导师擅长：肝病,尤其是病毒性肝炎、重型肝炎及相关肝病您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！精选ppt36感谢聆听，欢迎交流！教师简介：您已完成本课学习，可点击考试按慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识Ⅳ

抗病毒治疗方案精选ppt37慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识Ⅳ

抗病毒治疗方案精选pptHCV治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量本课将重点介绍初治患者的抗病毒方案和无应答及复发患者的抗病毒方案课前导读精选ppt38HCV治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝内容提要丙肝抗病毒治疗的目标及适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的抗病毒方案精选ppt39内容提要丙肝抗病毒治疗的目标及适应证精选ppt3丙肝抗病毒治疗的目标及疗效评价持续清除或抑制病毒，减轻肝损伤，阻止及降低HCV相关肝硬化、肝衰竭与肝细胞癌的发生率，降低HCV相关病死率，改善患者生活质量抗病毒疗效评价多采用短期的临床指标，包括病毒学应答、生化学应答与肝组织学应答等指标精选ppt40丙肝抗病毒治疗的目标及疗效评价持续清除或抑制病毒，减轻肝损伤丙肝抗病毒治疗的适应证HCVRNA阳性（急、慢性肝炎、代偿期肝硬化）（血清ALT水平不作为抗病毒治疗的决定性指标）无治疗禁忌证肝功能Child-Pough分级C级；妊娠；未控制的抑郁性精神疾病；并存的严重躯体疾病，如严重的高血压、心功能衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；未控制的自身免疫性疾病；对抗病毒治疗药物过敏；患者粒细胞计数、血小板计数与血色素水平，不能耐受抗病毒治疗；肝功能Child-Pough分级B级；甲状腺疾病；接受器官移植现已控制的精神疾病，年龄（老、少）精选ppt41丙肝抗病毒治疗的适应证HCVRNA阳性（急、慢性肝炎、代偿内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt42内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt6应答的基本概念快速病毒学应答(RVR)：治疗4周时用敏感的定量PCR法检查不到HCVRNA，对于2、3型及低病毒载量1型者如获得RVR，可缩短抗病毒疗程早期病毒学应答(EVR)：治疗12周时HCVRNA下降≥2log(pEVR)或HCVRNA检测不到(cEVR)治疗结束时应答(ETR)：在24或48周的治疗结束时HCVRNA检测不到持续病毒学应答(SVR)：治疗结束后24周HCVRNA仍检测不到，可预测长期病毒学应答精选ppt43应答的基本概念快速病毒学应答(RVR)：治疗4周时用敏感的应答的基本概念缓慢应答(SlowResponse)：治疗12周时HCVRNA下降≥2log(pEVR)但仍能检测到，到24周时HCVRNA检测不到病毒学突破（Breakthrough）：治疗中HCVRNA再现病毒学反弹（Relapse）：治疗结束后HCVRNA再现无应答（nonresponder）：治疗24周血清HCVRNA不能被清除,其中无效应答（Nullresponder）是指治疗24周HCVRNA下降小于2logs部分应答（Partialresponder）：治疗24周时HCVRNA下降达到2logs，但仍能检测到精选ppt44应答的基本概念缓慢应答(SlowResponse)：治疗GhanyMG,etal.Hepatology.2009;49:1335-1374.AASLD2009UPDATE应答的基本概念Breakthroughslowresponder精选ppt45GhanyMG,etal.Hepatology.2内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt46内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt10宿主因素年龄；体重胰岛素抵抗有桥接样坏死及纤维化、肝硬化合并HBV/HIV感染影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素基因型病毒载量精选ppt47宿主因素影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素精选ppt11所有患者G1G2/3G4≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml肝硬化G1≤2×106copies/ml＞2×106copies/mlG2/3≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml48w基线基因型及HCVRNA载量与SVR关系精选ppt48所有患者G1G2/3G4≤2×106＞2×106肝硬化G基因型及抗病毒方案对SVR的影响MannsM,etallancet.2001Sep22：358(9286)：958-65精选ppt49基因型及抗病毒方案对SVR的影响MannsM,etal宿主因素年龄（老）；体重（大）胰岛素抵抗有桥接样坏死及纤维化、肝硬化合并HBV/HIV感染影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素基因型(genotype1)病毒载量（viralloadhigh）精选ppt50宿主因素影响抗病毒治疗应答的因素病毒因素精选ppt14内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt51内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt15所有患者G1G2/3G4≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml肝硬化G1≤2×106copies/ml＞2×106copies/mlG2/3≤2×106copies/ml＞2×106copies/ml48w基线基因型及HCVRNA载量与SVR关系精选ppt52所有患者G1G2/3G4≤2×106＞2×106肝硬化G基因1型的RVR对SVR的预测PEG-IFN-2a+RBV800mg-1200mg*24W24%RVRHCV小于600000IU/ml，

PEG-IFN-2b1.5ug+RBV800-1400mg*24W47%RVR精选ppt53基因1型的RVR对SVR的预测PEG-IFN-2aHCRVR对SVR的影响精选ppt54RVR对SVR的影响精选ppt18基线基因型及疗程与SVR关系HadziyannisSJ,etal.AnnInternMed.2004;140:346-355.PermissiongrantedbytheAmericanCollegeofPhysicians.200924wLowDose24wStandardDose48wLowDose48wStandardDose

基因1型：48周SVR较24周好（分别为高病毒载量47%、26％，低病毒载量65%、52％）基因2/3型组：48周的SVR与24周的相当（分别为高病毒载量

77%、83％，低病毒载量82%、80％）精选ppt55基线基因型及疗程与SVR关系HadziyannisSJ,缓慢应答的基因1型延长疗程是否可提高应答率PegIFNalfa-2b1.5µg/kg/day+RBV800-1400mg/day应答率%48Wks(n=49)72Wks(n=52)PValue完成治疗的患者数45480.75SVR（%

）18380.03复发率（%

）59200.004PearlmanBL,etal.Hepatology.2007;46:1688-1694.*缓慢应答：12周HCV下降≥2log，但可检测到，在24W时检测不到Sanchez－TapiasJMGastroenterology2006，131：451－4603245BengT，Gastroenterology2006，130：1086－109717295354精选ppt56缓慢应答的基因1型延长疗程是否可提高应答率PegIFNal思考慢性丙型肝炎初治患者抗病毒治疗方案是怎样的？（思考后，请在接下来的内容中验证您的答案是否准确）精选ppt57思考慢性丙型肝炎初治患者抗病毒治疗方案是怎样的？精选ppt2治疗方案疗程Peg-IFNα-2b1.0－1.5μg/kg，QWIH联合RBV800mg/d24周或Peg-IFNα-2a135－180μg，QWIH或普通IFNα3-5MUQODIH基因2与3型初治患者参考治疗方案

初治患者的抗病毒推荐方案与2009年AASLD方案一致精选ppt58治疗方案疗程Peg-IFNα-2b1.0－1.5μg/kg初治患者的抗病毒方案基因1与4型初治患者参考治疗方案

治疗方案疗程Peg-IFNα-2b1.0~1.5μg/kgQWIH联合RBV（mg/d体重：

<75kg：1000>75kg：1200或10.6～13mg/（kg•d）48周或Peg-IFNα-2a135~180μgQWIH或普通IFNα3-5MUQODIHAASLD方案：PEGINTRON+RBV三个剂量，按体重65kg－85kg，分别给800mg、1000mg、1200mg，大于105kg者1400mg缓慢应答者是否可以通过延长疗程？未推荐精选ppt59初治患者的抗病毒方案基因1与4型初治患者参考治疗方案治疗方内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗精选ppt60内容提要丙肝抗病毒治疗的适应证精选ppt24无应答及复发患者的治疗应充分了解既往抗病毒治疗情况药物的类型及给药途径疗程药物剂量以及减量情况治疗期间的病毒应答情况患者对药物的耐受程度患者对治疗的依从性酗酒和静脉吸毒是否合并HBV/HIV感染精选ppt61无应答及复发患者的治疗应充分了解既往抗病毒治疗情况精选pptTaylorLE.ClinInfectDis.2005;40(suppl5):S355-S361.可能存在的问题问题解决办法peg-IFN/RBV治疗者依从性差患者教育，提高依从性副作用使治疗受影响：剂量不足、疗程不够正确认识副作用并正确处理监测不够，未能及早认识到无应答监测点4,12,24,48W最好每月检测一次在抗病毒药减量或怀疑无应答时要查在48、60、72W再查精选ppt62TaylorLE.ClinInfectDis.20可能采取的措施改善可纠正的因素再治疗的选择换用不同的制剂仍用原来的制剂延长疗程长期维持治疗增加剂量（如给诱导剂量）新抗病毒药的应用精选ppt63可能采取的措施改善可纠正的因素精选ppt27IFNPEG-IFN+RBVKrawittEL，etal.JHepatol.2005；43：243-249原方案为IFN单药者再治疗方案用PEG-IFN+RBV复发者的（SVR%）无应答者的（SVR%）G15317G2/35957全部5520精选ppt64IFNPEG-IFN+RBVKrawittEPEG-IFN+RBVPEG-IFN+RBVCheruvattathR,etal.DigDisSci.2007;52:732-736:原用peg-IFNalfa-2a/2b+RBV，再用相同方案，2/20(10%)可获SVR用另外一个标准疗程的治疗SVR也有限精选ppt65PEG-IFN+RBVPEG-IFN+RBVCh