高血压病证候的辨证分型诊治研究,中医内科学论文

高血压病证候的辨证分型诊治研究,中医内科学论文高血压病已成为心血管疾病的第一大慢性疾病，当前在全国已有超过2亿以上的高血压病患者。高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，其重要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。中医药历代着作中并无以高血压病为病名的文献。根据临床表现，高血压病属中医眩晕、头痛等病范畴。近年来，辨病与辨证相结合的中医诊疗形式遭到广泛关注。在病证结合的诊疗形式下，通过结合当代医学的客观指标，利用循证医学及统计学方式方法，对高血压病证候进行了大量的研究，在辨证分型诊断及证型客观化研究等方面，均获得了一定的进展。规范高血压辨证分型，对提高临床诊疗准确性及治疗效果具有重要意义。1辨证分型标准高血压辨证分型诊断标准主要包括国家标准、行业学会标准、教学资料辨证分型标准。我们国家卫生部1993年公布的(中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则〕中将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等4型。2002年国家药品监督管理局修订的(中药新药临床研究指导原则〕中同样将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等4型。新版(中医内科学〕将该病分为肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚6个证型。固然不同时期、不同类别的标准规范其辨证分型略有不同，但仍主要以脏腑和(或)八纲辨证来进行归类，进而全面反映高血压病中医病机。华而不实单因素证型主要包括火证、气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊等，病变脏腑主要为肝、肾。随着对当代高血压病认识的不断深切进入，针对高血压病当代病因病机制定的辨证分型标准应愈加准确，证型分类也更应与临床相符合。上述标准规范对高血压病辨证论治规范化发挥了重要作用。但仍存在辨证分型诊断标准尚不统一、以偏盖全等问题。尤其是由于降压西药的广泛长期应用、大病久病导致的病理性肾虚，以及老年高血压病患者生理性肾虚等，导致的肾虚精亏，水不涵木，肝失疏泄而致病。当前的高血压病患者往往包含多种病理因素，并与多脏腑相关，而仅表现为肝阳上亢等单因素证却不多见。因而，临床中又很难拘泥于当前的辨证分型标准。2基于临床经历体验的辨证分型近年来，基于临床对高血压病因病机的认识及诊治经历体验，各医家提出了不同的辨证分型方式方法。最早进行高血压病的辨证分型经历体验总结的研究，归纳出了高血压病5类11型的辨证分型方式方法，华而不实有部分系高血压病并发症，如中风型，是与高血压病有关的心脑血管疾病的证候表现。另有研究对公开发表的71位医家高血压诊疗经历体验的文献进行总结归纳，总结了高血压病的病因病机及证候要素特点，以为肝肾阴阳平衡失调是高血压的主要病机，内因在于精气衰退及禀赋阳盛阴虚，外因以情志为主，兼及饮食及劳倦内伤;高血压的证候要素可分为实性证候要素及虚性证候要素，华而不实虚性证候要素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚5个，实性证候要素有阳亢、火、痰浊、(肝)风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥10个，共15个证候要素，并最终构成了56个复合辨证分型。有限数量证候要素的应用组合构成了高血压病丰富多样的证候类型。但究竟哪些证候是单纯属于高血压病的证候表现，仍待进一步研究。3统计学的应用与辨证分型临床中各家对高血压病辨证分型尚不统一。采用临床调查与统计学方式方法，对高血压病证候类型进行统计和分析，探寻求索其证型规律及分布特点，对于进一步建立科学实用的辨证分型规范化标准具有重要的意义。有研究采用多中心、大样本的临床流行病学调查方式方法，选取中国北、中、南3个地区的原发性高血压患者，通过调查问卷的方式将挑选出的初次发现、未经降压药干涉治疗的477例原发性高血压患者，并运用聚类分析方式方法，研究原发性高血压的中医辨证分型规律。结果表示清楚，以各证型聚类内百分比拟高者作为代表异常感觉和状态，各证型的分布情况为肝阳上亢(24.1%)、痰湿壅盛(27.1%)比例较高，心肾气虚(10.1%)、阴阳两虚(8.4%)、瘀血阻络(9.0%)型比例较低。其聚类分析结果与现行的高血压4型分类标准比拟，除了阴阳两虚、肝阳上亢、痰湿壅盛型相符之外，还涵盖了气虚及血瘀的致病因素。另有研究同样采用临床流行病学调查的方式方法，收集广西当地4家三级甲等医院的328例门诊或住院的原发性高血压患者的临床异常感觉和状态和体征，经聚类分析证实可被划分为4个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证，华而不实阴虚阳亢证占48.2%，这些证型与临床辨证诊断的一致率均到达了86%以上。4证型客观化研究4.1动态血压与证型动态血压是高血压诊治中最可靠、最常用的检查。有学者采用24h动态血压监测仪测定了84例偏阳亢型和偏阴虚型高血压病患者血压。结果表示清楚，高血压病患者24h动态血压的低谷出如今子时和未时(23点、13点)，偏阳亢型高血压病患者的最高峰值出如今辰时(7点)，偏阴虚型高血压病患者的最高峰值出如今酉时(15点)。高血压病患者血压波动呈昼高夜低和双峰双谷状。另有研究原发性高血压患者156例，观察中医辨证分型与动态血压变化特点的关系。结果表示清楚，肝阳上亢型以舒张压升高为显着，阴虚阳亢型以舒张压和收缩压均为显着升高，阴阳两虚型以收缩压升高、脉压增大为显着。提示了动脉的弹性可能是高血压病证型的病理基础。4.2超声心动图与证型长期高血压会影响左室收缩或舒张功能减退，造成心脏的构造及功能并造成不可逆的改变。研究发现高血压患者阴阳两虚证的左室质量指数(LVMI)明显高于肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛三证。然而另有研究结果与之相悖，其对近550例高血压患者进行研究分析，发现痰湿壅盛证型及阴阳两虚证型心室肥厚的发生率高于肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型，其心脏构造功能的变化更为显着。同样研究也表示清楚了痰湿壅盛证患者已出现左室肥厚，而肝火亢盛证患者可有轻度左房扩大并伴有舒张功能不全，但阴阳两虚证的患者心功能大多正常。4.3颈动脉和颅脑血管超声与证型近年来，颈动脉和颅脑血管超声在高血压病诊断应用中逐步得到普及。高血压病患者常有不同程度的大型弹力型动脉和中型弹力型动脉血管壁增厚、血管弹性减退、血流量明显下降或增高。研究通过对163例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压患者存在脑血流的异常，华而不实肝火亢盛异常率最低(约3%);阴虚阳亢证的异常率最高(约9%);阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为8%。提示中医证型的高血压患者均可能发生颅内血流的异常。同时脉冲多普勒评价颅内动脉血流各指标中，以脉动指数较为直接，阴阳两虚证的多个动脉脉动指数检查数据明显劣于其他3种中医证型高血压病人。这与Plante及Akarsu等观察的结果接近。从中医病机来论，提示实证和虚证都可影响到动脉功能，而虚证则正气亏损，血管功能受损更明显。临床中另一指标IMT(intimamediathickness)超声诊断常用来来确定有无颈动脉粥样硬化斑块构成。研究通过高血压各证型患者颈IMT比拟，发现痰湿壅盛证患者颈动脉粥样硬化发病率明显高于其他3组。另有研究分析近300例高血压患者颈动脉超声结果发现，夹痰夹瘀证颈动脉IMT大于夹瘀证，以为痰为原发性高血压颈动脉硬化的主要病理基础。4.4脉图血流动力学与证型脉图检测技术正是在数学模型基础上，通过近万人次病例的实践证实的人体循环动力学变化技术。研究运用无创性血液循环动力学脉图检测仪，对173例中医辨证分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚4型进行检测。结果提示原发性高血压本虚标实病理生理学基础与心脏总功率(CWT)及左心室总泵力(TPF)升高、左房最大充盈压(LAPX)及有效大循环血量降低等指标有关。从冠脉循环方面讲明原发性高血压阴阳失调的原因，与心、脑、肾的血流供求失去平衡密切相关。4.5实验指标与证型当前对RAAS在高血压发病中的作用和意义的研究较为广泛。多项研究表示清楚原发性高血压病肝阳上亢型、阴虚阳亢型及阴阳两虚型的肾素(PRA)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与正常人相比有显着性差异。研究通过将不同证型的高血压患者血浆AngⅡ水平比照显示，肝阳上亢组AngⅡ水平在4个证型组中最高且明显高于正常对照组，痰湿壅盛组和阴阳两虚组偏低或正常，而阴虚阳亢组则多表现为低AngⅡ水平。这一结果提示中医辨证分型能够间接评估患者血浆AngⅡ的水平，用于指导临床中西医结合治疗该病;同时也为肝阳上亢证候找到了AngⅡ升高的物质基础，有理论和实际意义。绝大多数高血压患者均有不同程度的血管内皮功能障碍，而血管内皮构造和功能的改变又会促进高血压的发展。研究发现，炎症损伤标志物(CRP)与血内皮素(ET)变化可为高血压的诊断、治疗及预后提供一定的参考。华而不实对内皮素的研究表示清楚，阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚证中血ET水平较正常对照组明显增高，肝火亢盛组则无此变化。同时高血压患者中血浆NO浓度，则呈现正常对照组＞肝火亢盛组＞阴虚阳亢组＞痰湿壅盛组＞阴阳两虚组的变化趋势。由此可以为ET/NO可作为高血压病中医证型严重度的断定指标之一。血栓素(TXA2)与前列腺素(6--PGF1)同样具有调节血管舒缩作用，并可导致血小板聚集。高血压病实证以ET，TXB2显着增高为特征，虚证以6--PGF1降低为显着特征。心钠素(ANP)具有显着的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素-血管紧张素系统和抗利尿激素作用。研究表示清楚肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚3种证型的高血压病的ANP水平均低于健康对照组，但在3个中医证型组间无显着性差异。另有研究观察69高血压患者，在高血压分型中兼瘀证的患者血浆ANP显着增高，兼水泛、痰浊上扰证的患者ALD，ANP显着增高。提示ANP升高可作为高血压病中医证候挟瘀证的诊断指标。性激素和促性腺激素分泌紊乱同样可导致高血压。研究观察到性激素水平降低现象与高血压病阳亢型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型均相关。华而不实，男性血浆睾酮(T)降低以阴阳两虚型最明显，而女性雌二醇(E2)降低以阳亢型最为明显。另有学者［29］研究51例原发性高血压病患者发现，中老年、男性虚证组或实证组与同龄对照组比照，T水平趋于降低，E2及E2/T比值趋于增高，尤以虚证组改变更为显着，提示E2对高血压病虚实证型诊断有一定意义。胰岛素抵抗(IR)是高血压、高血脂、糖尿病等各种组成代谢综合征的重要疾病的共同土壤。研究发现，原发性高血压病肝火亢盛、阴虚阳亢组各时点胰岛素及服糖后1，2h血糖较正常对照组明显升高，而胰岛素敏感指数明显降低。将肝火亢盛、阴虚阳亢2组分别与阴阳两虚、痰湿壅盛组比拟，升高和降低也有统计学意义。而阴阳两虚、痰湿壅盛组除后者服糖后1h血糖、胰岛素值较正常组有显着升高外，余各指标较正常组均无显着差异。提示IR可为高血压病辨证分型提供客观根据。其他生化指标还包括高密度脂蛋白(HDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酣(TG)、肌酐(Cr)、C反响蛋白(CRP)等。高血压伴血脂代谢异常加速动脉粥样硬化的发生。研究通过对161例高血压病人HDL，TC及TG等指标进行多因素回归分析，结果表示清楚，HDL测量值与高血压病血瘀证的诊断呈负相关，这与最新的JNC7中重视HDL降低这一高血压危险因素相吻合。另有研究对临床320例原发性高血压患者进行辨证分型，并检测TG，Cr，CRP，结果表示清楚，肝火亢盛证的TC水平显着高于其他各证型;阴阳两虚证和痰浊壅盛证的Cr阳性率显着高于肝火亢盛证;肝火亢盛证的CRP阳性率显着低于痰浊壅盛证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证。表示清楚高血压肝火亢盛证更易出现脂质代谢紊乱，而痰浊壅盛证相对于同处病程早期的肝火亢盛证更易出现高血压早期肾损害。5问题与瞻望随着对高血压病的病理生理及中医的病因病机研究的不断深化，以病证结合为切入点，研究高血压病辨证分型已获得一定进展。当下高血压证候方面的成就主要有下面几点:①从国家标准、行业学会标准的公布，教学资料辨证分型标准的普及，到各医家临床辨证经历体验总结，高血压病辨证分型诊断得到不断完善，已初具雏形，并能够有效指导临床。②当代医学对高血压诊断的不断进展对高血压辨证分型研究具有一定的借鉴。血压变异性(BPV)是近年来提出的降压新概念，利用24h动态血压监测血压变异已成为临床常用方式方法，并较之传统的诊室血压更准确反映血压波动对靶器官的影响。中医在BPV与证候的相关性研究方面获得了一定进展，通过研究不同体质患者血压变异及血压负荷，对患者高血压预后及靶器官保卫具有重要意义，是病证结合形式在高血压病中运用的较好具体表现出。不同中医证型之间BPV有显着差异不同，华而不实高血压瘀血阻络证、肾精缺乏证两型血压变异性最大，心脑血管事件风险最高。③从靶器官损害角度，借助当代医学手段如超声心动图、颈动脉和颅脑血管超声、脉图检测技术等，为高血压证候客观化研究带来了一定的启示。从心脏形态学方面揭示了高血压不同证型间的差异，华而不实阴虚阳亢型患者左室肥厚更明显。④在高血压病证候生物学基础研究上也获得进展。血压的升高由神经-内分泌-免疫网络出现异常导致，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)异常、内皮功能紊乱、性激素和促性腺激素分泌失调、心钠素分泌失调及胰岛素抵抗等，与之对应的生化指标与各证型之间存在一定的相关性，如男性阴阳两虚型血浆睾酮(T)降低最明显、女性阳亢型雌二醇(E2)降低最为明显、肝火亢盛型IR最为明显等，有助于高血压的临床辨证。上述发现对于深化高血压病中医证候的认识提供了借鉴，也为高血压病的中西医结合研究提供了很好的切入点。但同时也存在如下问题:①关于证候标准问题。当前高血压病中医辨证标准繁多，缺乏统一性、权威性。很多标准来源与专家经历体验，并且标准的制定与方药关系不密切。经常是简单将证候与方药逐一对应，如肝阳上亢证的用药直接对应为天麻钩藤饮等，缺乏病证结合、方证相应而用药，临床疗效无法提高。相关行业标准的制定的方式方法上也存在一定问题，如缺乏大量循证医学根据，导致临床中无法广泛推广。②高血压证候与有效方药的制定大多基于传统的眩晕、头痛的认识，而现今临床缺乏对传统眩晕与高血压异同点的认识与比拟。③在高血压证候的生物学基础研究方面，当前尚缺乏特异性的证候生物标记物。④与证候对应的经典名方尚未遭到临床广泛重视，经方起效的前提在于对其客观指征及关键药证的深入把握，然而当前经方治疗高血压循证基础尚未完善，有待于今后进一步研究。在证候研究中获得的成果以及存在的众多问题为今后的高血压病研究提供了重要借鉴。首先，从肝论治已经成为当代治疗高血压病的专家共鸣，但是临床中发现其临床疗效有限甚至并不理想，究其原因是将中医的眩晕错误的等同于高血压病，因而有必要对传统的眩晕与当代高血压病在内涵及临床上存在的异同进行重新认识，这是客观认识高血压病证候及其演变规律的思想基础。前期研究讨论了心室肥厚与肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型的密切关系，并以为一般肝火证与交感活性密切相关。除此之外，由于降压西药的广泛长期应用、大病久病及肾等，临床相当一部分患者开场出现以肾虚证为主，因而从肾论治逐步成为中西医结合治疗高血压的新热门。其次，针对证候标准化问题，今后应在理论的指导下，根据循证医学的要求，采用大样本、多中心的临床调查研究与专家经历体验、文献总结相结合的方式方法，充分利用当代医学的客观指标和计量手段，有效整合患者异常感觉和状态、体征、理化检查等综合信息，深切进入探寻求索高血压的证候要素表示