TACE术后并发肝脓肿

TACE术后并发肝脓肿第1页/共25页Contents病例介绍讨论小结123第2页/共25页1病例介绍第3页/共25页男性，57岁，汉族，已婚，主因原发性肝癌4次介入术后，发热2月余于2012-7-27入院。病例介绍第4页/共25页患者主因右上腹不适2月，发现肝占位2周入我院肝胆外科，查无明显介入禁忌后，于2012-1-11在局麻下行“腹腔干、肝固有动脉造影术，肝右动脉灌注化疗栓塞术”，术中经导管给予盐酸托烷司琼5mg、奈达铂40mg、替加氟0.8g、吡喃阿霉素40mg、碘油20ml。术后恢复良好，顺利出院。后为巩固治疗就诊于我科，分别于2012-3-8、2012-4-14、2012-5-21在局麻下行“迷走肝左动脉、肝右动脉化疗栓塞术”。病例介绍第5页/共25页2月余前患者无明显诱因出现发热，最高体温达38.8℃，无寒战，伴腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适，给予对症处理后，发热无减退。患者为求进一步诊治，再次就诊于我院。发病以来，精神、饮食尚可，体力下降，二便正常。病例介绍第6页/共25页病例介绍既往1年半前因“直肠癌”行手术治疗（具体术式不详），术后规律辅助化疗，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。饮酒史30余年，2-3次/周，150-250g/次，现已戒酒。第7页/共25页T：38.5℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：160/97mmHg全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌，未见蜘蛛痣，结膜稍苍白，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，左下腹可见一长约12cm陈旧手术疤痕，愈合可，全腹无压痛，未触及包块，肝肋下6cm可触及，质韧，有轻压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无明显水肿。病例介绍第8页/共25页病例介绍辅助检查

血常规2012-7-28：白细胞4.18×109/L，红细胞2.19×1012/L，

血红蛋白65.60g/l，血小板187.3×109/L

肝肾功能2012-7-28：ALT13.0U/L，AST24.0U/L，白蛋白19.0g/LTBIL15.1μmol/L，尿素氮2.5mmol/L

甲胎蛋白2012-7-28：11.27ng/ml铁蛋白2012-7-28：570.90ng/ml

甲乙丙肝炎抗体检查及便常规未见明显异常。

第9页/共25页病例介绍上腹CT（我院2014-7-28）示：“原发性肝癌介入术后”改变，肝右叶空洞样病变，考虑肝脓肿形成；肝内多发低密度影，考虑部分为囊肿，部分转移可能性大，肝硬化。第10页/共25页初步诊断2、直肠癌术后化疗后1、原发性肝癌介入术后伴肝脓肿

第11页/共25页给予中药抗肿瘤、异甘草酸镁保肝、头孢曲松钠他唑巴坦钠、替硝唑抗感染、抑酸及营养支持等治疗2012-8-7在B超引导下行肝脓肿穿刺引流术，引流出白色脓液，量共约400ml病例介绍第12页/共25页病例介绍上腹CT（我院2014-7-28）示：“原发性肝癌介入术后”改变，部分病变仍有活性，肝硬化。第13页/共25页2012-11-23腹腔动脉、迷走肝左动脉、肝右动脉造影术；迷走肝左动脉及肝右动脉栓塞术2012-12-28上腹CT示肝右叶病变内积气，不除外继发感染，在B超引导下行肝脓肿穿刺术，引流出白色脓液约180ml，并注射替硝唑50ml抗感染治疗病例介绍主因活动后心慌、气短1天于2013-1-22入院，给予对症处理后效果欠佳，后自动出院2013-3-1第14页/共25页2讨论第15页/共25页讨论原发性肝癌是临床常见疾病，经导管肝动脉化疗栓塞

(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)现已成为无法手术切除的中晚期原发性肝癌的主要治疗手段。第16页/共25页讨论上消化道出血腹水栓塞性胆囊炎发热、肝损伤肝脓肿肝脓肿的发生概率较低，有研究报道为0.51%。HuangSF,KoCW,ChangCS,etal.Hepatogastroenterology,2003,50:1115-8.第17页/共25页讨论第18页/共25页讨论TACE术后肿瘤组织液化性坏死是脓肿形成的基础。TACE术后肿瘤组织处于缺血缺氧状态,肿瘤周边门静脉血供带来的肠道等来源的细菌较易侵入肿瘤内部,形成脓肿。门静脉癌栓的形成使TACE术后肿瘤组织缺血、缺氧程度加重，增加了脓肿形成的可能性。肝癌患者多有肝硬化病史或存在恶液质、贫血和低蛋白血症等营养不良的表现，而且介入术中使用某些化疗药物，使患者的免疫力下降，极易诱发肝脓肿的发生。术者操作时无菌观念不强，栓塞物不洁等亦可将体外的细菌带入体内，可能是诱发肝脓肿的因素之一。第19页/共25页讨论症状实验室检查影像学检查患者持续高热(体温超过39℃),伴寒战，时间超过2周,就要考虑到肝脓肿的可能性；动态复查血常规、肝功能对TACE术后并发肝脓肿的早期诊断有着重要的指导意义；肝脏CT平扫示碘化油沉积灶内见低密度影，或其周围见低密度灶,其内见更低密度气体影，增强扫描见“环征”、“靶征”或“蜂窝征”。症状影像学检查实验室检查第20页/共25页讨论确诊合并肝脓肿后，尽早穿刺抽脓、脓腔冲洗、引流，引流物送细菌培养+药敏试验，根据药敏结果选用敏感抗生素，同时加强营养支持治疗，可改善患者的预后。体温、白细胞正常3天后停用抗生素，肝脏CT脓肿消失、每24小时引流量小于3ml，引流液培养无致病菌生长时，拔除引流管。第21页/共25页3小结第22页/共25页1

TACE术后并发肝脓肿较为少见，在临床工作中容易忽略，