患者的清洁护理

第六章患者的清洁护理PEOPLE’SMEDICALPUBLISHINGHOUSE当前1页，总共167页。案例

闫先生，男，75岁，退休工人，脑梗死门诊治疗10天，因突然呕吐，经CT检查为脑梗死合并脑出血收入住院。查体：神志不清，处于浅昏迷状态。体温38.2℃，血压180/110mmHg，脉搏102次/分，呼吸24次/分；左侧面部及肢体偏瘫，大小便失禁，左侧肺部感染。医嘱：一级护理，平卧，限制头部抬高，低流量持续吸氧，静脉输入脱水、降压、营养脑细胞、抗生素等药物。问题：

１．该患者处于昏迷状态，且体温过高，可能会出现哪些口腔方面的问题？针对这些问题，作为护士如何进行护理？２．在住院期间，患者不能自行清洗头发，作为护士可选用哪些方法为患者洗发，洗发过程中应注意什么？３．在患者长期卧床的情况下，为防止局部皮肤损伤，护士应采取哪些护理措施？

当前2页，总共167页。学习目标

1．说出口腔护理适应证、目的和注意事项。2.掌握常用漱口溶液的种类及其作用。3．识记压疮发生的原因及易发部位。4.掌握压疮的预防措施。5．阐述压疮各期的临床表现及其护理要点。6．叙述晨晚间护理的目的及内容。7．熟练掌握口腔护理、卧有患者床更换床单的操作技术。8．掌握床上洗发法、床上擦浴以及背部按摩的基本操作技术。当前3页，总共167页。重点难点

4压疮的预防与护理3

床上擦浴

背部按摩1

特殊患者口腔护理

床上洗发灭虱虮2难点重点

床上洗发、床上擦浴卧有人床更换床单当前4页，总共167页。一二三四五本章内容

本章内容

头发护理口腔护理皮肤护理晨晚间护理会阴部护理当前5页，总共167页。

当人患病时，机体抵抗力降低，饮水、进食减少，口腔内的温度、湿度、食物残渣适宜微生物生长，为病原微生物在口腔内迅速繁殖创造了条件，容易引起口臭、口腔局部炎症、口腔溃疡等并发症，同时导致食欲下降、消化功能减退。口臭或龋齿影响患者自我形象。为什么要做口腔护理？当前6页，总共167页。第一节口腔护理(mouthcare)

口腔清洁护理本节内容

口腔评估当前7页，总共167页。一、口腔评估

（assessmentoforalcavity）

自理能力评估口腔卫生知识评估评估口腔状况评估点击

点击

点击当前8页，总共167页。（一）自理能力评估1.全部自理2.部分自理3.完全不能自理返回1.全部自理的患者，由护士提供必要的口腔清洁与保养的健康指导。2.部分自理及完全不能自理的患者，由护士协助完成口腔卫生的清洁。当前9页，总共167页。（二）口腔状况评估湿润、完整干燥、完整干燥破损或溃疡

好较好差无出血萎缩轻微出血萎缩萎缩出血肿胀

中量、透明少量或多量半透明或粘稠

继续

黏膜

牙龈

唾液

当前10页，总共167页。无味或有味难闻气味刺鼻气味

舌湿润无碎屑干燥少量碎屑干燥破损溃疡

湿润少量舌苔干燥中量舌苔干燥炎症溃疡

好较好差继续

气味

腭部口腔状况评估当前11页，总共167页。

滑润少量结痂大量痂皮无裂口出血出血

无小面积损伤大面积损伤小手术大手术

牙唇

齐全牙齿脱落无龋齿义齿不合适齿间脓液

好较好差损伤

返回口腔状况评估当前12页，总共167页。（三）口腔卫生知识评估

刷牙、漱口的习惯，义齿的清洁

牙具的使用和保养是否恰当

预防口腔疾病知识了解程度

返回

刷牙、漱口的习惯，义齿的清洁

牙具的使用和保养是否恰当

预防口腔疾病知识了解程度

刷牙、漱口的习惯，义齿的清洁

牙具的使用和保养是否恰当

预防口腔疾病知识了解程度当前13页，总共167页。二、口腔的清洁护理（一）口腔的清洁与保健

（二）特殊口腔护理当前14页，总共167页。（一）口腔的清洁与保健口腔的清洁与保健

刷牙法

漱口

义齿的清洁与护理

牙线剔牙法当前15页，总共167页。1.漱口（gargling）作用

清除附着在牙齿表面尚未被细菌发酵的食物残渣，减少口腔疾病发生的机会。防口臭，使口腔清洁舒适。方法

将漱口水含在嘴里，磨牙咬紧，使唇颊部肌肉运动（重复做鼓腮运动）。

当前16页，总共167页。2．刷牙法

（brushing）

清洁口腔用具的选择

牙刷：刷头较小、在口腔内灵活的运动；刷毛软硬适中、表面光滑。

牙膏：无腐蚀性、刺激性小；药物牙膏能抑制细菌生长，根据口腔环境适当的选用。

刷牙方法（1）上、下颤动刷牙法（2）上、下竖刷法当前17页，总共167页。

3．牙线剔牙法作用：牙线剔牙，对牙齿、牙龈损伤较小，并且清理的干净。方法：牙签线器直接将牙线嵌入牙齿之间，用力弹出即可。尼龙线将牙线缠绕在两手中指第一关节，示指和拇指持牙线以拉锯式将牙线嵌入两齿之间，然后用力弹出，每个牙缝反复数次，直至清洁为止。当前18页，总共167页。

4．义齿的清洁和护理

作用

增进咀嚼功能；保持良好的口腔外观。

保养

（1）刷洗或擦拭义齿。（2）放于冷开水中保存，每日换水一次。（3）义齿不可浸入热水或乙醇等消毒液中，以免变色、变形和老化。

点击当前19页，总共167页。（二）特殊口腔护理（specialoralcare）

适应证禁食、高热昏迷、危重

鼻饲、术后口腔有疾患当前20页，总共167页。目的

告知

准备口腔护理操作规程

注意事项当前21页，总共167页。〖目的〗

清除口腔内残留物质，保持口腔清洁，预防口腔感染等并发症的发生。湿润口腔，防止口腔黏膜干燥及口唇干裂，维持口腔的正常功能。清除口腔异味，增进患者的食欲。观察口腔黏膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，如口腔有氨臭味，提示肝昏迷的先兆；糖尿病酮症酸中毒患者，口腔有烂苹果味等。当前22页，总共167页。〖告知〗

患者及家属口腔护理的目的。告知患者口腔护理是用棉球或纱布浸入药物擦拭口腔；因擦拭过程中器械进入口腔内，可能会有些不适；如患者处于昏迷状态告知家属不能用水漱口，防止误吸。

患者在接受护理过程中若有不适马上告知护士。

当前23页，总共167页。〖准备〗准备护士准备

患者准备

用物准备环境准备特殊口腔护理当前24页，总共167页。护士准备※衣帽整洁※洗手※戴口罩※核对医嘱

环境准备※病室安静整洁

患者准备※了解口腔护理目的※愿意合作

特殊口腔护理——准备当前25页，总共167页。

治疗盘备治疗碗2个、棉球数个、弯血管钳1把、直镊1把弯盘1个、治疗巾1块、纱布2块、压舌板1个口腔护理包

手电筒棉签石蜡油一次性手套开口器温开水及吸水管（昏迷患者不备）当前26页，总共167页。冰硼散、锡类散、西瓜霜新霉素、金霉素甘油制霉菌素甘油

外用药

当前27页，总共167页。

漱口溶液

0.9％氯化钠溶液

清洁口腔，预防感染

朵贝尔氏液轻微抑菌，除臭

当前28页，总共167页。

0.1%醋酸溶液铜绿假单胞菌感染0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌

2%～3%硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌当前29页，总共167页。1%～3%过氧乙酸遇有机物时放出新生氧抗菌除臭1%～4%碳酸氢钠碱性防腐剂用于真菌感染

当前30页，总共167页。0.02%氯已定清洁口腔,广谱抗菌

0.08%甲硝唑溶液用于厌氧菌感染

当前31页，总共167页。〖操作规程〗口腔护理包、手电筒棉签、温开水、吸水管治疗溃疡药物、漱口液

检查口腔、湿润口唇漱口、依次擦拭牙外侧面、内侧面、咬合面、颊部、硬腭、舌及舌下、漱口、检查涂溃疡药、涂护唇油

移去弯盘，清点棉球整理床单位清理污物浸泡清洗用物核对解释摆体位铺治疗巾于颌下弯盘放口角旁

口腔状况自理程度

非昏迷患者口腔护理

评估患者

用物准备

操作准备

擦拭口腔

整理物品

洗手记录

当前32页，总共167页。复发性口腔溃疡的治疗1．外用

（1）鸡蛋数个，先把鸡蛋煮熟，去白留黄，置小锅内，煎熬并用筷子搅拌，蛋黄的颜色由黄而焦，由焦而黑，最后油出而浮在焦渣上，滤取而成,涂于患处。（2）蜂蜜30g，硼砂末3g，拌匀涂患处，每日3次，连用3～5天。（3）鸡蛋1个，冰片0.3g，用时先漱口，用纱布擦净溃疡面上的唾液，将冰片混入鸡蛋清中搅匀，涂在患处，每日4次。2．六神丸

取六神丸1支(30粒)碾碎成粉，加2ml凉开水浸透成稀糊液备用。用前先清洁患者口腔，然后用细长棉签蘸上六神丸液涂于溃疡面，以餐前1~15min用药为佳，每天3次，睡前加用1次。一般用药5min即可起到止痛效果。小溃疡1~2天可痊愈，溃疡。知识链接当前33页，总共167页。〖注意事项〗1.擦洗时动作轻柔，特别是对凝血功能差的患者，防止损伤口腔黏膜及牙龈，止血钳或镊子的前端应用棉球包裹。每擦拭一个部位更换一个棉球。2.昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，口腔护理时禁忌漱口，棉球不宜过湿，以免溶液吸入呼吸道，发生误吸；患者不能自行张口，需用张口器时，应从臼齿处放入；清点棉球数量，每次夹取一个棉球，防止将棉球遗留在口腔内。当前34页，总共167页。复习题复习题1.为患者实施口腔护理的目的是什么？2.常用的漱口溶液有哪些？其作用如何？3.哪些患者需要实施特殊口腔护理？4.患者，张某，男，54岁，高渗性非酮症糖尿病昏迷，护士在为该患者实施口腔护理时应注意哪些问题？当前35页，总共167页。头发护理是维持患者舒适的重要护理操作之一。清洁、外观美丽的头发与健康、自尊及自信密切相关。经常梳理头发和按摩头皮，促进头皮血液循环，增进上皮细胞营养，促进头发生长，防止细菌感染或滋生寄生虫。

头发护理有哪些作用？当前36页，总共167页。

一、

头发的评估

二、头发的清洁护理第二节头发护理

点击

点击当前37页，总共167页。一、头发的评估自理能力评估头发状况评估头发卫生知识

全部自理、部分自理、完全不能自理头发的清洁程度发质是否粗糙、分叉头发是否有虱、虮头皮是否有瘙痒、破损

患者对头发的清洁习惯患者对仪表的重视程度患者及家属对头发清洁与护理知识了解的程度一、头发的评估

返回当前38页，总共167页。二、头发的清洁护理一、头发的评估（二）床上梳发

（三）床上洗发

（四）灭头虱、虮

（一）头发清洁与保健

二、头发的清洁护理当前39页，总共167页。一、头发的评估（一）头发清洁与保健

头发卫生习惯

头发清洁保健

洗发护发用品选择

每日梳发2～3次每周洗发1～2次。

洗净力适中泡沫细致刺激性小适当应用护发素抗静电当前40页，总共167页。一、头发的评估（二）床上梳发

目的

告知

准备

操作流程

注意事项

当前41页，总共167页。一、头发的评估〖目的〗

（二）床上梳发

除去污垢和头皮屑，清洁、舒适、美观

防止头发断裂和脱落，解除头发缠结

促进头皮血液循环及代谢

预防感染，防止虱、虮寄生目的当前42页，总共167页。一、头发的评估〖告知〗

（二）床上梳发告知患者及家属床上梳发的目的、方法。

患者及家属配合操作的相关事宜。患者在接受护理过程中若有不适告知护士。当前43页，总共167页。一、头发的评估〖准备〗

（二）床上梳发准备护士准备患者准备用物准备环境准备衣帽整洁，洗手

了解梳发的目的，愿意合作

梳子、治疗巾、纸袋。必要时备发夹橡皮圈、30％乙醇

病室安静、整洁、明亮

当前44页，总共167页。一、头发的评估〖操作规程〗

操作流程安置卧位整理记录•核对床号、姓名•评估病情、头发状况、自理能力

•协助患者取坐位或仰卧位，取仰卧位时患者头偏向护士一侧•卧床患者，铺治疗巾于枕头上，能坐起患者，铺治疗巾于肩上短发：将头发从中间梳向两边。一手握住一股头发，一手持梳，从上至下，由发根梳至发梢长发：分段梳理，将头发缠绕于指上，由发梢开始，逐渐梳至发根；或用30％乙醇湿润打结处，再小心梳顺•清理用物，洗手，记录床上梳发核对评估实施梳发当前45页，总共167页。一、头发的评估〖注意事项〗

（二）床上梳发注意事项尽量使用圆钝齿的梳子，以防损伤头皮

避免强行牵拉头发，使患者感觉疼痛注意观察患者的反应及病情变化操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察病情，发现异常及时处理

返回

当前46页，总共167页。一、头发的评估（三）床上洗发（三）床上洗发

床上洗发目的告知

准备

操作规程

注意事项

当前47页，总共167页。一、头发的评估〖目的〗目的

除去污垢和头皮屑，使病人清洁、舒适、美观

促进头皮血液循环及代谢

预防感染，防止虱、虮寄生

（三）床上洗发当前48页，总共167页。一、头发的评估〖告知〗

床上洗发的目的、方法

头发保养方法梳发的正确手法

在接受护理过程中若有不适马上告知护士

告知（三）床上洗发当前49页，总共167页。一、头发的评估〖准备〗

准备操作准备衣帽整洁洗手

护士准备

患者准备了解洗发目的愿意合作

用物准备环境准备

链接

链接

（三）床上洗发当前50页，总共167页。一、头发的评估用物准备治疗车上备：橡胶中单两条、欲巾、毛巾、冲洗壶或量杯、水壶（内盛40～45℃热水）、污水桶，必要时备电吹风、屏风、便器

治疗盘内置：眼罩或纱布、别针、干棉球2个、纸袋、洗发液或肥皂、梳子、镜子、护肤霜

根据洗发方式不同另备：马蹄形垫法：马蹄形垫或自制橡胶马蹄形卷叩杯法：面盆、搪瓷杯、毛巾2条、塑料袋、橡胶管。洗头车法：洗头车。

点击

（三）床上洗发当前51页，总共167页。一、头发的评估环境准备根据季节关窗调节室温至22～26℃必要时用屏风或挂帘遮挡（三）床上洗发当前52页，总共167页。一、头发的评估〖操作规程〗核对床号姓名，告知操作的目的交相关事宜评估病情、意识状态，清洁习惯自理能力核对评估冬季关门窗调节室温22～26℃必要时使用屏风遮挡

调节室温安置患者携用物至患者床旁移开床旁桌椅铺橡胶中单及大浴巾于枕上,解开衣领，向内折，毛巾围颈部，用别针固定

（三）床上洗发当前53页，总共167页。一、头发的评估

马蹄形垫法叩杯法洗发车法洗发时均取仰卧位洗发方式用棉球塞于外耳道内眼罩或纱布遮盖双眼保护眼耳实施洗发

点击（三）床上洗发当前54页，总共167页。一、头发的评估实施洗发梳顺头发少许热水于患者头部试温热水充分湿润头发，倒洗发液于手掌，涂遍头发指腹揉搓头皮和头发，揉搓方向由发际向头顶部梳理头发，除去落发，置于纸袋中热水冲洗头发，直到洗净为止

（三）床上洗发当前55页，总共167页。一、头发的评估干发梳发洗发完毕，解下颈部毛巾，包住头发移去马蹄形垫（或脸盆、接水盘，或洗头车）除去耳道内的棉球及眼罩或纱布，擦干头发协助患者取仰卧位，将枕、橡胶中单、大浴巾一并从肩下移到头部毛巾擦头发大浴巾擦干或用电吹风吹干梳理成患者习惯的发式整理记录整理床单位，清理用物，洗手，记录

（三）床上洗发当前56页，总共167页。一、头发的评估〖注意事项〗

注意事项注意调节适宜的室温和水温，洗发结束及时擦干头发，防止患者受凉随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等异常时，应立即停止操作揉搓力量适中，防止指甲抓伤患者的头皮

防止水流入患者的眼及耳内，保护衣领、床单、枕头不被水沾湿

返回（三）床上洗发当前57页，总共167页。（四）灭头虱、虮法

基础护理技术（四）灭虱虮法

虱子依据寄生人体部位的不同，分别称为

体虱、头虱和阴虱。人体通过直接或间接接触而感染。虱子可导致局部皮肤瘙痒，抓破后可引起皮肤感染，还可传播疾病，如流行性斑疹伤寒、回归热。发现患者感染虱虮，应立即给予灭虱、除虮。

当前58页，总共167页。目的、告知

基础护理技术（四）灭虱虮法

消灭虱子，预防交叉传播和感染疾病

患者及家属灭头虱、虮法的目的、方法患者及家属维护其隐私，尊重患者选择。患者在接受护理过程中若有不适告知护士。目的告知当前59页，总共167页。准备

基础护理技术（四）灭虱虮法–准备

穿隔离衣，戴手套、帽子、口罩了解灭头虱、虮法目的，愿意合作护士准备患者准备维护患者的自尊，病情许可选在处置室进行。根据季节关窗，调节室温

环境准备当前60页，总共167页。

基础护理技术（四）灭虱虮法–准备

洗发用物治疗巾治疗碗（内盛灭虱药液）篦子（齿间嵌少许棉花）塑料帽子纱布纸袋布口袋（或枕套）隔离衣清洁衣裤清洁被套枕套大单

用物准备治疗盘内备

当前61页，总共167页。

基础护理技术（四）灭虱虮法–准备

30％含酸百部酊：取百部30g放入瓶内，加50％乙醇100ml，再加入纯乙酸1ml，加盖密封，48小时后即可使用。30％百部含酸煎剂：取百部30g，加水500ml煎煮30分钟，用双层纱布过滤，挤出药渣中的药液；将药渣再加水500ml煮30分钟，过滤，挤出药液。将两次药液合并煎至100ml，冷却后加纯乙酸1ml（或食醋30ml即可）

用物准备灭虱药液配制

当前62页，总共167页。操作规程

基础护理技术（四）灭虱虮—操作规程

核对•核对床号、姓名•告知操作的目的交待相关事宜•将头发剪短，便于灭虱•头发分成数股，纱布蘸药液，按顺序擦遍头发，反复揉搓10分钟以上•塑料帽包住头发涂药观察•观察用药后的反应•24小时后取下帽子，用篦子除去死亡的虱虮，如有活的虱虮，重复涂药•洗发整理•梳子和篦子消毒后刷洗•脱落头发及污染物焚烧•污染的衣物灭菌记录•脱去隔离衣，灭菌处理•消毒双手•记录当前63页，总共167页。注意事项

基础护理技术（四）灭虱虮—注意事项

1．在灭虱操作过程中，防止虱、虮传播。2．使用百部酊药液时，防止药液接触患者的面部及眼部。涂药后注意观察患者局部及全身反应，如有过敏反应，通知医生给予处理3．维护患者的自尊，如患者对灭虱有顾虑，可选在卫生处置室进行，满足其心理需求。当前64页，总共167页。

返回

基础护理技术复习题

1.王女士，车祸至肋骨骨折2周余，梳头时头发打结，护士为患者湿润头发时应选用什么溶液？

2.张老太太，患有严重的关节炎，周身关节疼痛加剧不能行走，头发油腻。护士可采取哪些方法给患者实施床上洗发，操作过程中应注意些问题？

3．一位老年女性，75岁，走路时不慎摔倒，致右侧肱骨骨折，入院体格检查时发现有头虱。护士应选择什么药物灭头虱，怎样配制这种药物？灭虱过程中应注意哪些问题？当前65页，总共167页。第三节皮肤护理第三节皮肤护理本节内容皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理

人体患病后不能自行完成皮肤的清洁护理，身体的代谢产物如皮脂、汗液及表皮碎屑等，与外界细菌及尘埃形成污垢，粘附于皮肤表面，可刺激皮肤，使其抵抗力降低，以致破坏其屏障作用，进而造成各种感染。当人患病时，皮肤会有哪些改变呢？当前66页，总共167页。第三节皮肤护理第三节皮肤护理本节内容皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理本节内容

（一）皮肤评估

（二）皮肤清洁护理

（三）压疮预防护理

第三节皮肤护理当前67页，总共167页。一、评估皮肤评估HankookHuvisHyosung评估一、皮肤的评估自理能力卫生状况卫生知识当前68页，总共167页。（一）自理能力第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理（一）自理能力根据患者的病情及自理能力提供相应的护理措施★完全自理的患者，由护士提供皮肤清洁与保养的健康指导。★部分自理及完全不能自理的患者，由护士协助其进行皮肤的清洁护理。当前69页，总共167页。（二）皮肤卫生状况第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理评估项目评估结果正常异常颜色红润，有光泽苍白、发红、黄疸、色素沉着温度正常高于或低于正常体温柔软度和厚度柔软细腻粗糙、皲裂、皮肤增厚或变薄弹性富有弹性及活力失去弹性、皮肤松弛完整性完整水肿、破损，有无斑点、丘疹、水疱、硬结、感染感觉正常，不敏感对冷、热、触觉、痛觉刺激敏感、迟钝或无反应，易过敏清洁滋润、有光泽、光滑、平整干燥、油腻、出现皱纹，汗液量多（二）皮肤卫生状况当前70页，总共167页。（三）皮肤卫生知识第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理（三）皮肤卫生知识1．患者是否有清洁皮肤的习惯。2．患者对皮肤疾病的认知程度。3．患者及家属对皮肤清洁卫生知识了解程度和卫生需求。

当前71页，总共167页。二、皮肤的清洁护理第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理二、皮肤的清洁护理

皮肤的清洁护理

（一）皮肤的清洁与保健

（二）淋浴或盆浴（三）床上擦浴（四）背部按摩当前72页，总共167页。（一）皮肤的清洁与保健第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理（一）皮肤的清洁与保健1.夏季应每天洗澡一次，秋天或冬天每周洗1～2次，去除皮肤的污垢和油脂。2.皮肤缺水可导致皮肤干燥、脱屑、发皱皮肤颜色灰暗，粗糙，缺乏光泽，弹性

差。每日摄水2000ml～3000ml水，保持

和促进皮肤正常的新陈代谢。

当前73页，总共167页。（二）淋浴和盆浴第三节皮肤护理（二）淋浴和盆浴

适用于患者全身一般状况良好，病情较轻，生活能够自理，允许离床自行沐浴的患者。根据病情选择洗浴方式。

当前74页，总共167页。目的、告知、准备第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理（二）淋浴（showerbath）

盆浴（tubbath）

目的告知1.去除皮肤污垢，使患者舒适2.促进皮肤的血液循环，增强排泄功能；预防并发症3.观察皮肤有无异常4.缓解肌肉的紧张度

告知患者及家属淋浴或盆浴的目的、方法。洗浴过程中的相关事宜。若有不适告知护士。

准备护士:衣帽整洁，洗手，戴手套。患者:了解沐浴的目的和注意事项愿意合作用物:毛巾两条、浴巾、浴皂或沐浴液、清洁衣裤、拖鞋，必要时备椅子环境:室温22～26℃

水温40～45℃，浴室有信号铃、扶手，地面有防滑设施当前75页，总共167页。操作规程第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理淋浴和盆浴—操作规程

核对评估1.开排气扇。门外挂牌提示室内有人，不闩门2.患者可取坐位3.让患者自己清洗，不能完成的部分护士协助4.洗浴完毕，擦干身上的水，穿上干净的衣服整理记录整理用物，洗手，记录

核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力调节温度水温在40～45℃，室温在22～26℃协助入浴核对评估核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估调节温度核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估水温在40～45℃，室温在22～26℃调节温度核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估协助入浴水温在40～45℃，室温在22～26℃调节温度核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估1.开排气扇。门外挂牌提示室内有人，不闩门2.患者可取坐位3.让患者自己清洗，不能完成的部分护士协助4.洗浴完毕，擦干身上的水，穿上干净的衣服协助入浴水温在40～45℃，室温在22～26℃调节温度核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估整理记录1.开排气扇。门外挂牌提示室内有人，不闩门2.患者可取坐位3.让患者自己清洗，不能完成的部分护士协助4.洗浴完毕，擦干身上的水，穿上干净的衣服协助入浴水温在40～45℃，室温在22～26℃调节温度核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估整理用物，洗手，记录

整理记录1.开排气扇。门外挂牌提示室内有人，不闩门2.患者可取坐位3.让患者自己清洗，不能完成的部分护士协助4.洗浴完毕，擦干身上的水，穿上干净的衣服协助入浴水温在40～45℃，室温在22～26℃调节温度核对床号、姓名，评估皮肤清洁度及自理能力核对评估当前76页，总共167页。注意事项第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理淋浴和盆浴—注意事项

1．沐浴应在进食1小时后进行，以免影响食物的消化与吸收2．防止患者受凉、晕厥、烫伤、滑倒摔伤等意外情况发生3．女性月经期间、妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需卧床休息的患者，不宜盆浴和淋浴4．传染病患者洗浴，应根据病种、病情按消毒隔离原则处理。当前77页，总共167页。（三）床上擦浴第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理（三）床上擦浴（bedbath）

适用于病情较重、长期卧床、活动受限（使用石膏、骨牵引等）等生活不能自理而导致无法自行沐浴的病人。根据患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择温水擦浴的时间。一般2～3天擦洗一次。当前78页，总共167页。目的、告知、准备第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理床上擦浴（bedbath）

目的告知同淋浴和盆浴法告知患者及家属床上擦浴的目的、方法配合操作的相关事宜；尊重其隐私，尽量减少不适；护理过程中若有不适马上告知护士。准备当前79页，总共167页。准备第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理床上擦浴—准备

护士准备

衣帽整洁、洗手

患者准备

了解床上擦浴的目的，愿意合作

环境准备

关好门窗，调节室温至24～26℃

屏风或挂帘遮挡

用物准备

治疗车上备：脸盆和足盆各一只、水桶两只（一只桶盛50～52℃热水，污水桶）、小方毛巾两条、大浴巾、橡胶中单治疗盘内备：浴皂、梳子、小剪刀、50％乙醇、润滑剂、清洁衣裤、被套及大单，必要时备便器及盖布、屏风等。

当前80页，总共167页。操作规程第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理床上擦浴—操作规程

核对床号、姓名评估病情、自理能力、皮肤状况关门窗，调节室温，遮挡患者，备热水，松盖被，协助患者取仰卧位，靠近护士一侧核对评估准备擦洗面颈擦洗上肢擦洗胸腹依次擦洗眼部（内眦到外眦）、额部、颊部、鼻翼、人中，由耳后擦至下颌部，擦洗至颈部止依次擦洗前胸、腹部。女性乳房清洁采用环形手法自中心向外擦洗，擦净乳房下部皮肤皱褶。肚脐应清洁干净依次擦洗前臂外侧、肘部、上臂的外侧面及颈部外侧；再擦洗前臂内侧、肘窝、上臂内侧及腋窝，泡洗双手当前81页，总共167页。第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理床上擦浴—操作规程

擦洗背部擦洗下肢泡洗双足擦会阴部整理记录依次擦洗后颈部、背部及臀部，用50%乙醇按摩背部，穿上清洁上衣依次擦洗踝部、小腿、膝关节、大腿部、腹股沟至髋部，擦净腹股沟皮肤皱褶处（从远端至近端擦洗可促进静脉血液回流）将患者两脚分别放于盆内热水中浸泡，洗净洗净脚趾间内分泌物

指导女患者擦拭时，应从耻骨联合擦向肛门男患者应将阴茎包皮向后推，先擦洗龟头，再擦洗冠状沟协助患者取舒适体位，询问并满足患者需要，整理床单位清理用物，洗手，记录当前82页，总共167页。注意事项第三节皮肤护理皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理床上擦浴—

注意事项

1．护士操作时，应运用人体力学原理，注意节力、省力，避免肌肉损伤。2．动作要敏捷、轻柔，尽量减少翻动次数和暴露病人，防止患者受凉。注意保护患者的自尊和隐私。3.操作过程中注意观察病情，如患者出现寒战、面色苍白、呼吸急促等情况时，应立即停止擦洗，并给予适当处理。同时还应观察皮肤有无异常。4．休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑外伤、大出血等患者禁忌擦浴。当前83页，总共167页。3）背部按摩（四）背部按摩

背部按摩目的告知准备

操作规程当前84页，总共167页。目的

背部按摩

目的1．促进血液循环，预防压疮等并发症的发生。2．增强内分泌与神经系统的功能，提高机体免疫力和抗病能力。3．减轻组织的压迫，缓解肌肉组织紧张与疲劳。4.观察患者的一般状况，满足生理及心理需求。当前85页，总共167页。告知

告知1．患者及家属背部按摩的目的、方法。2．患者配合操作的相关事宜。3．患者在接受护理过程中若有不适马上告知护士。

背部按摩

当前86页，总共167页。准备

准备护士准备

衣帽整洁，洗手，戴口罩。患者准备了解背部按摩的目的、方法，愿意合作。用物准备浴巾、毛巾、脸盆（50～52℃热水）、

50％乙醇、润滑剂、清洁衣裤。屏风、要备便器及盖布。环境准备关闭门窗，调节室温24～26℃，屏风或挂帘遮挡患者。

背部按摩

当前87页，总共167页。操作规程

背部按摩

操作规程毛巾、浴巾、脸盆、热水、50%乙醇、清洁衣裤、屏风、便器

脸盆放在床尾椅上倒入热水2/3满，测水温以患者舒适为宜，浸湿毛巾依次擦洗后颈、肩部、背部、臀部

取50%乙醇于手掌涂匀，手掌紧贴骶尾部皮肤沿脊柱向上环形按摩至肩胛部，再从肩胛部至骶尾部，由轻到重，由重到轻核对姓名、床号取侧卧位背朝向护士脱上衣，露背部

病情、意识、皮肤状况自理能力、清洁习惯评估患者

用物准备操作准备擦洗背部按摩背部整理记录背部按摩评估患者

用物准备评估患者

用物准备评估患者

用物准备评估患者

操作准备用物准备评估患者

操作准备用物准备评估患者

擦洗背部操作准备用物准备评估患者

擦洗背部操作准备用物准备评估患者

按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

整理记录按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

病情、意识、皮肤状况自理能力、清洁习惯整理记录按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

核对姓名、床号取侧卧位背朝向护士脱上衣，露背部

病情、意识、皮肤状况自理能力、清洁习惯整理记录按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

取50%乙醇于手掌涂匀，手掌紧贴骶尾部皮肤沿脊柱向上环形按摩至肩胛部，再从肩胛部至骶尾部，由轻到重，由重到轻核对姓名、床号取侧卧位背朝向护士脱上衣，露背部

病情、意识、皮肤状况自理能力、清洁习惯整理记录按摩背部擦洗背部操作准备用物准备评估患者

当前88页，总共167页。注意事项

背部按摩

注意事项1.遮挡患者。2.注意保暖，避免受凉。3.受压部位皮肤出现红、肿不能按摩，以防皮肤破损，引起感染。4.按摩力度适中，以防损伤皮肤组织。当前89页，总共167页。压疮的预防与护理

当前90页，总共167页。学习目标

知识与技能：

识记压疮发生的原因、易发部位、分期及临床症状。。

掌握压疮的预防措施。

学会处理压疮各期的护理要点。情感与道德：

增强医务人员责任心的培养当前91页，总共167页。三、压疮的预防与护理

压疮(pressuresore)也被称为褥疮（bedsore）：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。

三、压疮的预防与护理

当前92页，总共167页。三、压疮的预防与护理

一、压疮发生的原因二、压疮好发部位三、压疮的预防四、压疮的病理分期当前93页，总共167页。（一）压疮发生的原因压疮的预防（一）压疮发生的原因

1．压力因素（1）垂直压力

(verticalpressure)

（2）摩擦力（friction）（3）剪切力（shearingforce）

当前94页，总共167页。（一）压疮发生的原因

4.使用石膏、绷带、夹板时2．皮肤受到潮湿或排泄物持续性刺激

（一）压疮发生的原因

汗液、尿液、身体伤口渗出物及引流液等。

极度消瘦、体质虚弱、水肿等患者。衬垫不当，松紧不适宜，使局部血液循环不良。

3．全身营养不良

5．心理学因素

情绪紧张时，肾上腺增加糖皮质激素的分泌，导致胶原蛋白的合成被抑制，使组织更容易分解。当前95页，总共167页。（二）压疮的好发部位1．仰卧位2．侧卧位3．俯卧位4．坐位坐位（二）压疮的好发部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●当前96页，总共167页。护考真题体验：长时间仰卧位患者好发压疮的部位有：A.髂前上棘B.内外踝C.髋部D.肩峰E.骶尾部E当前97页，总共167页。（三）压疮的预防压疮的预防（三）压疮的预防

评估预防措施要求做到“六勤一好”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、请更换营养好当前98页，总共167页。1.评估1.评估

评估压疮发生的原因

压疮好发部位的皮肤情况

发生压疮的高危人群

压疮的危险因素

当前99页，总共167页。消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹板固定肢体、使用镇静剂等患者。评估高危人群

大小便失禁的患者。体温过高的患者。当前100页，总共167页。压疮的危险因素——Norton评分法项目分值标准4321

年龄＜10岁10~30岁30~60岁＞60岁

皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿

有伤口过敏性皮肤

精神状态清醒淡漠模糊昏迷

营养状况好一般差极差

活动能力运动自如轻微受限严重受限运动障碍

行走能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起

排泄控制能控制偶尔失禁经常性尿失禁二便失禁

循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿

体温36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用药情况未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂或类固醇当前101页，总共167页。2.预防措施

预防措施

避免受潮湿理化因素刺激

避免局部组织长期受压

避免受剪切力摩擦力刺激

增加营养摄入

促进局部组织血液循环

健康教育

当前102页，总共167页。1）鼓励和协助卧床患者定时翻身

姓名：床号：

日期/时间卧位皮肤情况备注执行者（1）避免局部组织长期受压

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。取半坐卧位时，应防止身体下滑。

翻身记录卡

当前103页，总共167页。2）保护骨隆突处和支持身体空隙处对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。

（1）避免局部组织长期受压

当前104页，总共167页。

观察骨骼突起部位的衬垫是否平整、松紧度是否适宜；随时观察局部皮肤和指（趾）甲颜色、温度的变化。3）正确使用石膏、绷带及夹板固定（1）避免局部组织长期受压当前105页，总共167页。（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.预防措施

使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体

半坐卧位时，将头部摇高30°～50°角，下肢腘窝处垫软枕；长期使用轮椅，适当使用约束带防止患者身体下滑。搬运、翻身、更换卧位防止拖拉患者。取放便器将臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用垫高腘窝

使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体垫高腘窝

使用约束带翻身抬起身体

使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体

使用约束带当前106页，总共167页。（3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激（3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激

1）温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。避免使用刺激性强的清洁剂。2）大小便失禁、出汗及分泌物及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏；床铺要经常保持清洁干燥，平整无渣屑；被服污染要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶中单或塑料布；小儿要勤换尿布。当前107页，总共167页。促进血液循环运动四肢温水擦浴、按摩烤灯照射调节室温变更体位（4）促进局部皮肤组织的血液循环当前108页，总共167页。1）红外线灯照射（4）促进局部皮肤组织的血液循环—红外线灯

利用红外线灯照射压疮部位，促进局部血液循环及组织的生长，使破损的皮肤快速干燥、结痂，控制感染进一步发展，达到预防与治疗压疮的目的。当前109页，总共167页。2）局部按摩（4）促进局部皮肤组织的血液循环—局部按摩

按摩是将手放在人体的一定部位上进行推、按、捏、揉等动作。

蘸取50％的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。

手法按摩节省体力，可使用电动按摩器代替手动按摩。当前110页，总共167页。（5）增加营养的摄入

良好的膳食是改善患者的营养状况、促进疮面愈合的重要条件。应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当补充矿物质；还可采取支持疗法，如补液、输血、肠外高营养等。当前111页，总共167页。（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指导健康教育压疮发生压疮发展压疮预防改变体位定时翻身

检查皮肤床面干燥当前112页，总共167页。（四）压疮的病理分期

（四）压疮的病理分期

坏死溃疡期

浅度溃疡期

炎性浸润期

瘀血红润期

压疮分期

当前113页，总共167页。1.瘀血红润期

（四）压疮的病理分期

1．瘀血红润期（红斑期）为Ι度

表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热痛、麻木感。判断标准为：解除对该部位的压力30分钟以上发红仍无改善。当前114页，总共167页。2.炎性浸润期

（四）压疮的病理分期

2．炎性浸润期（水疱期）为Ⅱ度

组织缺损未及真皮层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。

当前115页，总共167页。3.浅度溃疡期

（四）压疮的病理分期

3．溃疡期（浅度溃疡期）为Ⅲ度

组织坏死由真皮层达到皮下,呈喷火口状的组织缺损，但尚未侵袭至筋膜层，可有潜行的窦道。表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出物；感染后的疮面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。

当前116页，总共167页。4.坏死溃疡期

（四）压疮的病理分期

3．溃疡期（坏死溃疡期）为Ⅳ度

局部组织全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，感染可向周边扩展，可深达骨骼，通常有潜行和窦道。主要表现为坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。当前117页，总共167页。（五）压疮的治疗与护理

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

小试牛刀1.田某，男性，65岁，右侧肢体偏瘫，大小便失禁，住院4周，晨间护理时发现骶尾部、右侧髋部皮肤呈紫红色，皮肤肿胀，发亮。在红肿的部位出现数个大小不等的水泡，请你判断此患者处于压疮的哪一期？针对此种情况应如何护理？当前118页，总共167页。（五）压疮的治疗与护理

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

（五）压疮的治疗与护理瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期去除危险因素保护皮肤保护疮面避免感染增加翻身次数使用气垫床皮肤红色区不做按摩红外线灯照射保持皮肤清洁干燥控制感染

去除坏死组织促进肉芽组织生长

红外线灯照射增加换药次数消毒液冲洗伤口应用溃疡药物要点措施

未破小水泡加压包扎大水泡无菌状态下抽液水泡破溃时去掉死皮红外线灯照射

清除坏死组织保持引流通畅红外线灯照射药物治疗

（四）压疮的病理分期

当前119页，总共167页。无菌状态下抽吸渗出液炎性浸润期当前120页，总共167页。换药鸡蛋内膜敷贴溃疡贴膜浅度溃疡期当前121页，总共167页。

清创术坏死期清创后坏死溃疡期当前122页，总共167页。当前123页，总共167页。第四节会阴部护理第四节会阴部护理容内会阴部的清洁护理

会阴部评估

当前124页，总共167页。一、评估

第四节会阴部护理评估自理能力会阴部状况

会阴部卫生知识

当前125页，总共167页。（一）自理能力评估第四节会阴部护理评估

评估患者的自理能力，根据患者的具体病情提供相应的护理措施。生活全部自理的患者，由护士提供会阴部清洁护理的健康指导；部分自理及完全不能自理的患者，由护士协助完成会阴部清洁的护理。自理能力

当前126页，总共167页。（二）会阴部状况评估第四节会阴部护理评估会阴部状况

1．会阴有无异味、瘙痒，有无分泌物过多。2．会阴部皮肤有无损伤、炎症、肿胀、触痛。3．尿液有无异味、浓稠、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛等症状。4．有无大、小便失禁、留置尿管、泌尿生殖系统或直肠手术等。当前127页，总共167页。

（三）会阴部卫生知识评估

第四节会阴部护理评估会阴部卫生知识

1．患者对会阴部清洁的知识了解的程度。2．患者对会阴部清洁重要性理解的程度。当前128页，总共167页。

二、会阴部的清洁护理

会阴部护理

第四节会阴部护理

二、会阴部清洁的护理床上使用便器会阴部护理当前129页，总共167页。

（一）床上使用便器

（一）床上使用便器法准备

取便器

送便器核对整理记录1.关闭门窗2.遮挡患者，回避3.便器擦干，边缘垫纸1.排便完毕，视病情，协助擦拭肛门2.取出便器3.观察大便情况1.一手托起腰骶部，嘱抬臀2.另一手将便器宽边朝向病人头部放于臀下3.视病情在旁守候或暂时回避1.移走便器2.协助取舒适卧位3.整理床单位，洗手，记录1.携用物至床旁2.核对床号、姓名3.脱裤，协助取仰卧屈膝位

评估1.年龄、病情、意识状态2.清洁习惯3.自理能力当前130页，总共167页。

（二）会阴部护理

（二）会阴部护理

操作规程注意事项

会阴部护理

目的

告知准备

当前131页，总共167页。

目的

会阴部护理

（二）会阴部护理

目的预防或减轻会阴部感染。保持会阴部清洁干燥，去除异味，增进患者的舒适度。防止皮肤损伤，促进伤口愈合。当前132页，总共167页。

告知

会阴部护理

（二）会阴部护理

告知告知会阴部清洁的目的、方法

。告知患者及家属配合操作的相关事宜

。保护其隐私，尊重患者的选择

。在接受护理过程中若有不适马上告知护士。

当前133页，总共167页。准备

会阴部护理

（二）会阴部护理

准备护士：着装整齐，戴好帽子、口罩、手套

患者：了解会阴部护理目的，协助排便环境：关好门窗，调节室温，遮挡用物：下页当前134页，总共167页。

会阴部护理

（二）会阴部护理

准备

毛巾、浴巾（2块）、无菌棉球、无菌纱布、无菌溶液、大量杯、镊子、橡胶中单、中单、一次性手套、浴毯、卫生纸

水壶内盛温水（50℃～52℃）、便器及盖布、挂帘或屏风

治疗盘内备治疗盘外备当前135页，总共167页。操作规程

会阴部护理（二）会阴部护理

准备

肛周护理

擦冲部位

核对整理记录1.关门窗2.遮挡患者，室内人员回避3.便器擦干，边缘垫纸1.擦洗肛门，观察臀部及肛门周围皮肤情况，大小便失禁者，肛周涂凡士林2.协助穿好衣裤1.男患者依次擦洗大腿上1/3内侧、腹股沟、阴阜、尿道口、龟头、冠沟、睾丸2.女患者阴阜、大腿上1/3内侧、大阴