临床安全合理用药案例分析500例

案例11糖尿病患者便秘不应用硫糖铝（常见副作用为便秘），可加重便秘。换成铝碳酸镁（餐后1小时）。吗丁啉（餐前半小时）和其同服，会减少胃黏膜保护剂在胃内的滞留时间。13土霉素、多西环素、四环素、庆大霉素、喹诺酮、阿米卡星、甲硝唑、青蒿素对人附红体病有效。如果患者肾功正常，丁卡为首选；肾功损，可选土霉素、甲硝唑、多西环素。14支气管哮喘普米克都保（布地奈德粉吸入剂）:疔治有原推塑高刑最荐Ing或3OP次80二次日r7慧？一次日和日-"Z--OU次80二次S-」口激S-』次竝二次日--OLJS80二次日--够和够以上儿B5■VI测一ICC二次日次曰zZ40二次口二--1—A'素8Z次怒一低二*=1-8聘40二次E二6mS40二次日二注竟：当睹喘控制后，所有照者都能减最英最低有皴维持刑挹:。维持剖垦的剂壁范囲：成人一日銀力四JLS—日100〜旳Upg深度用力吸气，吸完漱口，以降低真菌性口炎的发生。奥克斯都保（富马酸福莫特罗粉吸入剂）：福莫特罗是一种B2受体激动剂，松弛支气管平滑肌。患者雾化吸入万托林+爱全乐，手抖是万托林的不良反应，口干是爱全乐的不良反应，如可耐受，不用停药。I药物相互作用1本品未进行专门的相互作用研究，与其它拟交感神经药物合用会加重本品的不良反应7畑受体阻滞剂（包括滴眼药），尤其是非选择性0受体阻滞剂’可能都分或完全抑制0竟体激动剂。阳激动刑可能造咸低钾血症I合用黄嗥唱衍生物、类固醇药物和利尿剂可能加强低曲钾作用謳低血钾会增加使用洋地黄董试的患者发生心律失當的倾向孑与嚨尼丁”双异丙毗胺、普鲁卡因酰胺、吩囉噪、抗铝胺药（特非那定）、单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药合用会延长QT间期，并增加发生室性心律失常的危险口加用匕多巴、L•甲状獗素'催产素和酒精会降低心脏对氏拟交感神经药物闌耐受性。与单胺氧化酶抑制剂包括有相似特性的药物如咲喃哇酮和甲基苯酣合用会加重高血压反应。I药物Hfi]目前药物过掾的临床经验仍然有限。药物过量时可能导致典型的聲-激动剂样反应，如震颤、头痛-心悸和心动过速。个别病例报告的症状有心动过速、高血糖症、低钾血症’QTO间期延按、心律失常、惡心和呕吐。对患者应给予辅助治疗和缓解症状的治疗0口服激素逐渐减量，最好达到吸入糖皮质激素替代全身激素，因该患者出现骨质疏松等激素不良反应。患者夜间有发作，说明激素使用量不够。哮喘急性发作期激素使用应早期、足量、短程。患者可以睡前加服B2受体激动剂如丙卡特罗片（美普清），25Ug,qn。雷尼替丁可降低茶碱的肝脏清除率，合用可增加后者浓度和毒性。15单次大剂量肌注氯丙嗪导致低血压，应从小剂量开始，逐渐加量。其有阻断M胆碱受体和肾上腺素能a受体的作用，阻断后者引起低血压。用药期间夜尿可呈粉红、红或棕色。可减少出汗和机体散热，应避免在炎热条件下工作。16苯妥英钠蛋白结合率咼，为88-92%，主要与白蛋白结合。该患者白蛋白仅为2g/L（正常40-55）,游离苯妥英钠的浓度是19.6umol/L（治疗浓度4-8）,以达中毒浓度。17地高辛的中毒浓度为＞2ng/m1。老年人肝肾功能不全，耐受性低，需小剂量开始，个体化给药。18心肌桥的存在，医生将静滴硝酸甘油改为口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，qd。考虑到有加重肌桥狭窄程度的可能，建议医生换为美托洛尔或钙离子拮抗剂。硝酸酯类的药物降低了壁冠状动脉的收缩期血流，并有可能导致反向血流而使心肌缺血加重。19浓度依赖性抗菌药物的关键指标：C/MIC和AUC24/MIC,氨基糖苷类，喹诺酮类，硝max 24基咪唑类属于浓度依赖性，应全天药一次给予。老年患者，喹诺酮类可分两次给予。氨基糖苷类和头抱类有协同抗菌作用，但不可混在同一容器中，会沉淀。氨基糖苷类与利尿剂、万古霉素、去甲万古霉素、卷曲霉素、顺铂合用，耳肾毒性大大增加。20药物性发热，在高热时，无不适症状出现。更无心率，呼吸，循环指标改变。指示细菌感染的实验室指标如血象、CRP等显著升高，但在动态检测过程中逐渐下降；与感染性发热不相符。21耐甲氧西林葡萄球菌产生了一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，使其与其他的B内酰胺类抗菌药的亲和力降低，故对所有B内酰胺类抗菌药耐药，包括亚胺培南西司他丁钠。所以应该停用泰能，换用万古霉素。且本病苯唑西林和泰能均每日一次给药显然不合理，因两药半衰期短，需每4-6小时一次。本品（注射用亚胺培南西司抱丁钠）是一种广歯的卩-内St胺类抗生索口以禅脉滴注剖型供应，本品含有两种成悅亚胺培南为一种最新型的卩5内隹抗生索亚胺硫事素.（?）西司他丁钠.为一种特异性訴抑制剂它能阻斷亚嵌培兩在肾粧内的代谧，从而提高泌尿還中亚胺培南原形药勒的浓度"在本品中亚胺培南与西司地丁钠的重■比为T1.亚胺培隔是厲于亚胺硫毒素类抗生素其显著特点是杀菌谱较其它任何已研究过的抗生素更为广泛*棗品的抗菌體比其它任何已研究过的抗主泰更广泛.实际上包话了所有在临脈上脊总义的病原萌，本品在怵外的抗菌范區包括革兰氏聽性需氧葡：无色杆菌属.不幼杆菌属（以前称小小赫尔菌厲L堪水气单腿蓟、产确杆函属+支％管博胃氏杆苞.支气萱取血症博代氏杆菌、博代百日嚷料蔚.马耳他布■氏杆菌类鼻疽帕克霍尔從曲〔以前称类11疽假单胞踊）施氏怕克霍尔徳菌"：（前林施氏幣单堀胞菌I鹫曲杆的厦嗜二#化妹噬细胞葡嚥柠権酸细葡展弗氏柠権醸菌克氏柠欖酸菌（以前称寥样性柠権霰苗｝.分外埃肯杆蔺族.肠忏菌属、产气杆菌，緊罔勝杆薑一阴沟肠杆菌.大厢杆国”阴道抑憶诺閑屠一杜克噹更杆菌济感嗜血忏菌（赳挤产ti内醜然・菌株匚刚浪黒曙皿杆葡轟房喘夫尼菌，克雷白氏杆««疑克西捋克富白氏杆菌臭鼻克雷白样萌肺炎杆麓直竝菌厲犀氏薦根谢（以前称摩氏变降菌L淋病奈至秧包括产生背■索醋蕎株｝■脑膜炎奈丑氏球菌巴斷霜菌厲.多柴巴氏杆菌.类志贺邻单臆菌变形杆菌厦.奇异变形杆苗.普通变形杆菌罟賈威骨斯菌鷹一产确菩罗咸童斯蔺厲.霹氏普冬加畫斯菌（LZI?称雷氏变形菌L斯氏曹罗威登新菌.假单胞菌厦".绿脓杆踊萤光假卑胆茵悪臭假单腿药，沙门氏菌厲伤寒沙门氏菌.沙宙氏菌厦一靈斑沙宙疋梵（収前称潘化涣雷氏慕'粘质沙雷氏礴.志贺氏葡■.月尔轟氏菌屋（WM称巴斯聽杆菌）小腸结肠炎俚尔霖氏菌-假结械涅尔篠氏葫.杠嗜麦芽姦养单胞菌I减前称曙麦芽电食单鞄前.嗜麦芽假单胞菌】和一些洋葱伯克■尔穗菌I以前称详恿假单勲菌一绘对本品兀敏感.革兰氏旧性茅齟怦菌展〔異肠球菌.播丹雄丹密理菌单核细胞唱多性李斯健欽奴卡氏匿5L小球匿属.金黃色葡萄球菌I包括产生青拥索繭苗株j.表股葡爾球蔺I包姑产生宵霭累瞩菌株）腐生性葡萄球菌.无轧旌球菌-链球菌伫横.链陳菌右族肺炎精球菌"酿脓琏球茜一甲型洛血性链球萌（包桔血群落血性链球苗及B群淳血性链球菌鳥陳属球菌及对甲氧西林耐药的葡萄球菌对革品不敏感.草兰氏盟性厌氯葡；拟杆菌厲吉氏戒杆菌.攪弱拟杆菌卵形挝杆菌多形飓杆菌卑憋秫存苕普運拟料菌，Bilophila^s^±Fa.擾形杆菌廉坏疽楼懸杆蘭、袪擾册杆菌.菲以糖红棕单胞曲「:以前称菲解糖拟杆豔）一二路普需读氐菌I以前稳诫也杆曹）.普雷沃氐菌｛议蔚豹狄氏拟杆葡；.中间習雷汪氏菌〔以館称中间抑杆菌L产黑翹素普矗沃氏蔺（以卸称严黑mw韦荣球藏鼠 @、 m革兰氏阳性廉亀斷：放线蔺AL取歧杆WK.横状芽JB^BA严％英簇戟找芽駕杆菌.鼻杆菌«.乳杆菌属动弯杆菌属微需孰链球禹、消化球菌厲一消化链球曲厲丙酸杆葫层：包扌舌痊疮丙醴杆站其他分枝杆菌*包皮垢分枝杆雷体外试验表明亚战塔南与氨基糖试类杭多索对抗菽些分离的绿蔽杆菌有协同作用.本品不适用于脑膜炎的治疗。与用药相关的体温升高有5种情况：改变体温的调节机制；用药本身相关的发热，如干扰素所致；药理作用引起，如化学治疗药物杀死微生物或恶性细胞释放致热物质；特异质反应;变态反应。21耐甲氧西林葡萄球菌产生了一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，使其与其他B内酰胺类抗菌药亲和力降低，包括泰能。老幼患者用抗感染药要注意剂量，有条件定期监测万古霉素血药峰谷浓度。22社区获得性肺炎（CAP）在明确临床诊断，确定抗菌治疗指征之后必须尽早开始给予最初的经验治疗，就诊超过8小时未给予第一剂的延迟治疗组病死率明显高于早期经验治疗组。应与6-8小时开始经验治疗。对于危重患者主张重拳出击，采用光谱和作用强的抗菌药，如B内酰胺类和大环内酯类联合，或B内酰胺类和对呼吸道作用强的喹诺酮类联合。患者是一糖尿病患者，应用抗菌药时易诱发真菌感染，应监测真菌、肝肾功能，注意随诊。23咲塞米+妥布霉素，出现耳鸣，听力下降。药师建议停咲塞米，改用氨茶碱利尿。利尿剂使水分大量排出，妥布霉素的血浓度也随之升高，加重耳毒性。24硝酸甘油用的多会耐药，甚至诱发心绞痛。心绞痛分型：1、稳定性:病程长，其出现能够预计的劳累性心绞痛；2不稳定性：是稳定性和心肌缺血（MI）的中间状态，包括：静息心绞痛、初发心绞痛和恶化心绞痛;3变异性：不稳定心绞痛的一种特殊类型，为冠脉突然痉挛所致，迟早发生心肌缺血。治疗三类药物：硝酸酯类，B受体阻断药，钙拮抗药。此外，经大规模临床研究证实可改善心绞痛预后的药有：抗血小板药、ACEI、他汀类降脂药。药物联合见复印资料。25泼尼松为前体药，需在肝脏转为泼尼松龙起效，若使用泼尼松龙可降低肝脏负担。其他前体药物见复印。26打工者，被刺伤，极度污染手术，经济条件差。药师：庆大霉素、第三代头孢、抗厌氧菌药。合理使用抗菌药应依据PK-PD-ADR三者关系来设计。今年将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合，以探讨量效关系如Cmax/MIC、时效关系如T>MIC，以优化给药。34量效关系，Cmax/MIC，时效关系T>MIC36华法林INR应控制在2-3之间饮食注意，维生素K的影响影响华法林抗凝药物：P6637易于引起肺间质纤维化的药物;P67。应全身激素给药，