VAP诊断预防和治疗指南解读林建东

VAP诊断预防和治疗指南解读林建东第1页/共46页

1234内容概要定义与流行病学诊断预防治疗第2页/共46页

1定义呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。早发VAP：发生在机械通气≦4d，主要由对大部分抗生素敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起。晚发VAP：发生在机械通气≧5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA）引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌

DavisKA.Ventilator-associatedpneumonia:areview.JIntensiveCareMed,2006,21:211-226.分期(发病时间)ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia:AmJRespirCritCareMed.2002,165:867-903.第3页/共46页

1VAP流行病学数据国外报道：VAP发病率为6%～52%或（1.6～52.7）例/1000机械通气日，病死率为14%～50%；若病原菌是多种耐药菌或泛耐药菌，病死率达76%，归因死亡率20%～30%。在我国：VAP发病率为4.7%～55.8%或（8.4～49.3）例/1000机械通气日，病死率为19.4%～51.6%。VAP导致机械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d.

DavisKA.Ventilator-associatedpneumonia:areview.JIntensiveCareMed,2006,21:211-226.ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia:AmJRespirCritCareMed.2002,165:867-903.第4页/共46页VAP的诊断2一、临床诊断二、微生物诊断三、感染的生物标志物四、感染和定植的鉴别分析五、血培养和胸腔积液的培养六、CPIS（临床肺部感染评分）KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。第5页/共46页VAP的诊断2一、临床诊断：1、胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2、如满足以下至少2项可考虑VAP的诊断：（1）体温>38°C或体温<36°C；（2）外周白细胞计数>10×109/L或4×109/L；（3）气管支气管内出现浓性分泌物；需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。FabregasN,ThomasA,etal.Clianaldiagnosofventilatorassociatedpneumoniarevisited:comparativevalidationsuingimmediatepost-mortemlungbiopsies.Thorax,1999,54:867-973.第6页/共46页VAP的诊断2二、微生物学诊断：1、标本留取：非侵入性：ETA；侵入性：PSB、BAL，获取的标本进行定量培养，有助于病原微生物的诊断。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）2、气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48-72h，耗时长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗生素药物的选择。但可快速初步区分G-、G+和真菌。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判断（1C）第7页/共46页VAP的诊断2三、感染的生物标志物：1、C反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）是临床常用的判断感染的生物学指标。2、人可溶性髓系细胞触发体（sTREM-1）的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP诊断，结果差异大，甚至相反。3、1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志。BALF-GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性。第8页/共46页VAP的诊断2四、感染和定植的鉴别分析下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌：经ETA分离的细菌菌落计数≧105CFU/ml，经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≧103CFU/ml，经分离的细菌菌落计数≧104CFU/ml可考虑致病菌。若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。第9页/共46页VAP的诊断2五、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌血症金标准，但对VAP诊断的敏感性低。胸腔积液培养在VAP研究尚少。六、CPIS推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）第10页/共46页VAP预防一、与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防3第11页/共46页一、与器械相关的预防措施31、呼吸机清洁与消毒2、呼吸回路的更换推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换3、湿化器类型对VAP发生的影响建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置4、HMEs的更换推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换第12页/共46页一、与器械相关的预防措施35、细菌过滤器建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器6、吸痰装置及更换频率：推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换7、纤维支气管镜：在ICU内，纤维支气管镜的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断（分泌物取样、活检）和经纤支镜气道分泌物引流等。它是VAP发生的独立危险因素，提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。第13页/共46页二、与操作相关的预防措施31、气管插管路径与鼻窦炎防治推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率2、声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部导致肺部感染推荐：建立人工气道患者应行省们下分泌物引流3、气管切开的时机建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率4、动力床治疗建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率5、抬高床头使患者保持半坐卧位推荐：机械通气患者，在保证患者可以耐受且不影响医疗效果、不增加护理难度下，应抬高床头以降低VAP的发病率6、俯卧位通气俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率第14页/共46页二、与操作相关的预防措施37、肠内营养建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP发病率8、气管内导管套囊的压力建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率9、控制外源性感染：引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率10、口腔卫生推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率11、呼吸机相关性气管支气管炎：目前文献报道，VAT的发病率约为1.4%～10%，认为是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率12、早期康复治疗尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系第15页/共46页三、药物预防31、雾化吸入抗菌药物建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP2、静脉使用抗菌药物机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题3、选择性消化道去污建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP4、益生菌：对机械通气患者应用益生菌是否可减少VAP发生目前仍存争议建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP5、预防应激性溃疡第16页/共46页四、集束化方案1、抬高床头2、每日唤醒和评估能否脱机拔管3、预防应激性溃疡4、预防深静脉血栓推荐：机械通气患者应实施VCB3第17页/共46页4治疗策略第18页/共46页4一、抗菌药物初始经验性治疗原则1、用药时机：临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。2、药物选择考虑重点：1-VAP发生时间（早发/晚发）2-本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（病原谱及耐药谱）3-患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌高危因素（如既往90d内曾使用抗菌药物，正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍，住院时间5d以上，居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等）第19页/共46页4一、抗菌药物初始经验性治疗原则3、单药/联合用药策略：单药治疗：依据患者是否有混合感染或MDR高危因素，结合当地病原菌流行病学资料选择药物，并注意尽可能覆盖可能的病原菌！联合治疗：可覆盖更多病原菌，对混合感染或可能为多重耐药致病菌，可考虑联合用药。推荐：VAP初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗。（1B）第20页/共46页第21页/共46页早发VAP(<4D),不存在或低多重耐药菌感染高危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的G-场杆菌:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）或第二代/第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）第22页/共46页晚发VAP(>5D),存在高多重耐药菌感染高危因素：1.90d内曾使用抗菌药物；2.入院超过5d;3.居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；4.正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍上述病原菌铜绿假单胞菌肠杆菌科菌（产ESBL)如肺炎克雷伯不动杆菌属甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或B-内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）考虑G-耐药菌感染可联用：1.喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）2.氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）考虑G+耐药菌感染可联用：1.利奈唑胺；2.糖肽类第23页/共46页4二、抗菌药物目标治疗原则1、充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗。2、在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗。第24页/共46页4第25页/共46页4铜绿假单胞菌VAP临床分离菌特点第26页/共46页2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）第27页/共46页铜绿假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药抗假单胞菌β内酰胺类＋氨基糖苷类抗假单胞菌β内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基糖苷类－2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）－2005theAmericanThoracicSociety(ATS)抗假单胞菌β内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类第28页/共46页多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果环丙沙星＋舒普深阿米卡星＋舒普深陈先荣，多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究.实用预防医学2006年10月第13卷第29页/共46页4鲍曼不动杆菌2005-2011年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低菌株(株)

22774339453600136216436704785067231.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.20101,9.(5):32573387.汪复等.2011中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.20121,0(5):325-334第30页/共46页2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)

细菌的耐药率（%）对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率＞60%（）对多数抗菌药的耐药率＞60%第31页/共46页耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高对浙江大学医学院附属第一医院45株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性分析头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟头孢噻肟环丙沙星阿米卡星氨曲南替卡西林/克拉维酸亚胺培南美罗培南杨青等.中华检验医学杂志。2003;26(6):342-345N=45株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高，达63%敏感率(%)体外第32页/共46页4鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物

MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等2012年中国鲍曼不动共识诊断与治疗共识第33页/共46页4鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择XDRAB感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案两药联合方案①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等②以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素③以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等2012年中国鲍曼不动共识诊断与治疗共识第34页/共46页4鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择PDRAB感染常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案2012年中国鲍曼不动共识诊断与治疗共识第35页/共46页4大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌CHINET耐药监测结果可见：2005年至2009年间大肠埃希菌ESBL检出率从38.9%逐渐上升至56.5%；产ESBLs克雷伯菌属检出率从2005年的39.1%上升至2009年的41.4%；而奇异变形杆菌ESBL检出率也从6%升至16%。第36页/共46页2011年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(6015株)非产ESBL(4530株)产ESBL(6015株)非产ESBL(4530株)阿米卡星8.12.8头孢哌酮/舒巴坦12.12.6庆大霉素58.234.3头孢西丁15.66.7哌拉西林96.945.7亚胺培南1.01.2哌拉西林/他唑巴坦6.93.1美罗培南1.31.2头孢唑林98.729.9厄他培南3.01.7头孢呋辛97.420.1环丙沙星70.839.0头孢噻肟97.515.5复方磺胺甲噁唑75.257.1头孢他啶49.47.5磷霉素9.63.9头孢吡肟41.26.2第37页/共46页2011年14家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2668株)非产ESBL(3711株)产ESBL(2668株)非产ESBL(3711株)阿米卡星18.48.7头孢哌酮/舒巴坦23.211.4庆大霉素58.217.1头孢西丁32.110.5哌拉西林96.727.4亚胺培南9.39.9哌拉西林/他唑巴坦22.412.4美罗培南10.99.1头孢唑林98.224.0厄他培南10.711.5头孢呋辛94.920.8环丙沙星42.917.3头孢噻肟96.418.6复方磺胺甲噁唑72.829.9头孢他啶65.315.3磷霉素11.211.5头孢吡肟43.412.7第38页/共46页2013年中国ESBL专家诊治共识（草案）第39页/共46页4MRSA多项RCT研究分别对万古霉素和利奈唑胺治疗MRSA所致VAP的临床效果进行评估，结果显示：1-两者在临床治愈率、病死率编辑不良反应发生率均无明显差异。2-但利奈唑胺的微生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈唑胺具有强效的肺组织穿透性有关。第40页/共46页MSSA(2954株)与MRSA