AHA双联抗血小板药物指南第二部分

八.PCI术后择期非心脏手术的时间管理第一页，共34页。PCISIHDDESBMS0

mo3

mo6

mo12

moClass

Ⅱb:Discontinuation

after

3

mo

may

be

reasonableHigh

bleeding

risks

or

significant

overt

bleedingClass

Ⅰ:At

least

6

mo(clipidogrel)ACSClass

Ⅰ:At

least

1mo(clipidogrel)No

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞6

mo

may

be

reasonableClass

Ⅱb:＞1

mo

may

be

reasonableClass

Ⅰ:At

least

12

mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)No

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞1y

may

be

reasonableHigh

bleeding

risks

or

significant

overt

bleedingClass

Ⅱb:Discontinuation

after

6

mo

may

be

reasonable冠心病患者PCI术后接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程四.PCI

第二页，共34页。四.PCI

SIHD患者PCI术后DAPT治疗维持时间的建议CORLOE建议ⅠASIHD患者裸金属支架(BMS)植入术后DAPT治疗的，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）至少维持一个月。ⅠB-RSRSIHD患者药物洗脱支架(DES)植入术后DAPT治疗的，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）至少维持六个月。ⅠB-NRDAPT治疗的患者中，推荐阿司匹林每日剂量81mg(范围是75mg-100mg)1.SIHD（稳定性缺血性心脏病）患者PCI术后DAPT治疗的维持时间第三页，共34页。四.PCI

1.SIHD（稳定性缺血性心脏病）患者PCI术后DAPT治疗的维持时间SIHD患者PCI术后DAPT治疗维持时间的建议CORLOE建议ⅡbASRSIHD患者BMS或DES植入术后维持DAPT治疗的，如果已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，并且没有出血高风险的（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），BMS患者一个月后继续接受含氯吡格雷的DAPT治疗、DES患者六个月后继续接受含氯吡格雷的DAPT治疗可能是合理的。ⅡbC-LDSIHD患者DES植入术后DAPT治疗的，如果出现了严重出血的高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症的高风险状态（如颅内大手术）或发生了明显的严重出血，三个月后停用P2Y12抑制剂可能是合理的。第四页，共34页。四.PCI

2.

ACS（急性冠脉综合征）患者PCI术后DAPT治疗的维持时间ACS患者PCI术后DAPT治疗的维持时间建议CORLOE建议ⅠB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者BMS或DES植入术后接受DAPT治疗的，P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少维持12个月ⅠB-NRDAPT治疗的患者中，推荐阿司匹林每日剂量81mg(范围是75mg-100mg)第五页，共34页。ACS患者PCI术后DAPT治疗的维持时间建议CORLOE建议ⅡaB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗的，使用替格瑞洛优先于氯吡格雷来维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。ⅡaB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗的，如果没有出血并发症高风险，没有卒中或TIA病史，使用普拉格雷而非氯吡格雷来维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。ⅡbASRACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗的，如果已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，并且没有出血高风险的（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），12个月后继续使用DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）可能是合理的。ⅡbC-LDACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗的，如果出现了严重出血的高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症的高风险状态（如颅内大手术）或发生了明显的严重出血，6个月后停用P2Y12抑制剂可能是合理的。Ⅲ：有害B-R普拉格雷不应该用于有卒中或者TIA病史的患者。第六页，共34页。SIHD患者BMS植入术后的DAPT持续时间？？？BMS支架植入后的患者支架栓塞的风险在植入后最初的数天或者数周内最大。这个期间中断DAPT治疗，尤其是在患者手术期间，导致患者发生致命性支架栓塞，这个几率医患双方都无法接受。因此，BMS植入的患者通常建议DAPT治疗至少维持一个月。现在的临床实践中，BMS通常用于DAPT治疗不能超过一个月的患者，如有活动性出血、不能坚持内科治疗或计划手术的。四.PCI

3.

SIHD和ACS患者PCI术后DAPT治疗维持时间的分析

第七页，共34页。SIHD患者DES植入术后的DAPT持续时间？？？

植入第一代DES的患者的DAPT治疗的建议最短维持时间是12个月。植入第二代DES的SIHD患者中，DAPT的最低建议维持时间已经从12个月减少到了6个月。5个RCT：择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI；对比了较短时间DAPT（3-6个月）和12个月时间DAPT；数个META分析、一个ERC的分析：都没有发现较短时间DAPT的支架栓塞风险增加第八页，共34页。NSTE-ACS患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗至少12个月，此次更新中继续这个建议，并且外推到STEMI患者PCI术后的治疗，主要考虑到NSTE-ACS和STEMI都是ACS谱中的组成部分。CURE试验（氯吡格雷用于不稳定心绞痛中来预防复发）：患者的PCI-CURE分析显示，NSTE-ACS患者中BMS植入术后接受长达12个月的DAPT治疗，与阿司匹林单一治疗相比，降低了缺血性事件。ACS患者BMS或者DES植入术后的DAPT持续时间？？？第九页，共34页。PCI术后接受延长DAPT治疗至多余的18-36个月（在最初的6-12个月治疗后）？？？与SIHD患者相比，受益/风险比例更有利于MI/ACS病史的患者。初步数据显示，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能更有利于高DAPT评分的患者，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能不利于低DAPT评分的患者。冠脉支架植入术后的患者，如果出现了严重出血的高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症的高风险状态（如颅内大手术）或发生了明显的严重出血，受益/风险比例可能支持短于推荐维持时间的DAPT治疗。是否接受DAPT治疗以及持续时间的决定需要谨慎评估受益/风险比，现有和未来的研究数据整合，以及考虑患者选择。第十页，共34页。在药物洗脱生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架（第三代和第四代支架）的研究中，按照研究协议，DAPT持续至少6-12个月。在一个研究中，出血合并症高风险的患者植入了新型无多聚体和无载体的药物洗脱支架，按照研究协议，DAPT治疗仅仅维持了一个月。这些支架不包括在此次更新中讨论较短或较长DAPT维持时间的研究中。因为此次更新写作之时，这些支架还都没有得到美国FDA认可。第三代或者第四代支架植入术后的DAPT持续时间？？？第十一页，共34页。五.CABG

冠心病患者CABG术后接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程CABGSIHDS/P

Recent

ACS

S/P

Recent

PCI

0

mo6

mo12

moClass

Ⅱb:12

mo

may

be

reasonable(clipidogrel)Class

Ⅰ:Resume

P2Y12

inhibitor

post-op

to

complete

12mo

of

DAPTClass

Ⅰ:Resume

P2Y12

inhibitor

post-op

and

continue

for

recommended

duration

of

DAPT

therapy

after

PCI

第十二页，共34页。冠心病患者CABG术后DAPT治疗维持时间的建议CORLOE建议IC-EO如果冠状动脉支架植入术后接受DAPT治疗的患者随后进行了CABG手术，P2Y12抑制剂治疗应该在术后恢复，DAPT持续到建议的维持时间。IC-LD患有ACS(NSTE-ACS或STEMI)的患者、正在接受DAPT治疗的，如果进行了CABG手术，P2Y12抑制剂治疗应该在术后恢复，完成ACS后的DAPT12个月治疗。IB-NR接受DAPT治疗的患者，每日阿司匹林推荐剂量为81mg（范围75mg-100mg）IIBB-NR在SIHD患者中，CABG术后使用DAPT（术后早期使用氯吡格雷）12个月可能是合理的，有益于移植血管保持通畅。冠心病患者冠脉搭桥术后DAPT治疗的维持时间五.CABG

第十三页，共34页。一.

CURE研究：接受阿司匹林+氯吡格雷治疗、进行了CABG手术的患者缺血性事件的下降水平与整体研究群体的下降水平是一致的，尽管收益主要在术前观察到。二.

一家丹麦的管理数据库倾向评分：平均随访466±144天内使用阿司匹林+氯吡格雷的患者，死亡率比仅使用阿司匹林治疗的患者显著减少,但是没有减少复发性心肌梗死的发生率。冠脉搭桥术后使用阿司匹林能够改善移植血管通畅情况，尤其是在术后第一年，并且能够降低MACE。三.

几个随机和非随机试验，以及一个对体外循环冠脉搭桥患者的posthoc亚试验分析：CABG术后1月到1年期间接受抗血小板药物单一治疗和双联抗血小板治疗的患者在移植血管通畅性上没有任何差异。四.

唯一一个证明DAPT益处的随机对照试验：冠脉搭桥术后3月，使用氯吡格雷+阿司匹林（100mg）患者在移植血管通畅性上明显高于单纯使用阿司匹林的患者。第十四页，共34页。五.

汇集了5项随机对照试验和6项观察性研究中患者的最大的meta分析：与阿司匹林单药治疗相比，DAPT治疗与移植血管栓塞减少和术后30天患者死亡率减少相关；与抗血小板药物单一治疗相比，DAPT能显著降低1年时的移植静脉闭塞、但对移植动脉通畅性没有明显改善；外科手术后使用DAPT大出血情况更加频繁。六.

一个单中心观察研究和一项随机对照试验：DAPT能够改善非体外循环CABG患者术后移植血管的通畅情况。对于CABG术后、ACS患者中新一代P2Y12抑制剂治疗的有效性分析，只有post-hoc分析的数据可用。七.

TRITON-TIMI38研究:对CABG术后病人的回顾性分析中，使用普拉格雷的患者术后30天的死亡率明显低于使用氯吡格雷的患者，但术后出血的几率更大。八：PLATO的一项接受CABG的患者回顾性分析:分别接受替格瑞洛与氯吡格雷的患者终点事件大体一致，但替格瑞洛能够减少心血管事件的死亡率。第十五页，共34页。六.SIHD患者SIHD患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程SIHDPrior

MI,currently

on

DAPT

S/P

CABGBMS0

moNo

Hx

of

MI,PCI

or

recent

(within

12

mo)

CABGDES1

mo3

mo6

mo12

moClass

Ⅲ：No

BenefitClass

Ⅱb:Furthur

continuation

may

be

reasonableClass

Ⅱb:12

mo

may

be

reasonable(clipidogrel)Class

Ⅰ:At

least

1mo(clipidogrel)No

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞1

mo

may

be

reasonableClass

Ⅰ:At

least

6

mo(clipidogrel)No

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞6

mo

may

be

reasonableHigh

bleeding

risks

or

significant

overt

bleedingClass

Ⅱb:Discontinuation

after

3

mo

may

be

reasonable第十六页，共34页。稳定性缺血性心脏病患者DAPT治疗的维持时间SIHD患者DAPT治疗的维持时间建议CORLOE建议IABMS植入术后接受DAPT治疗的SIHD患者，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）应该至少持续一个月。IB-RSRDES植入术后接受DAPT治疗的SIHD患者，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）应该至少持续六个月。IB-NR接受DAPT治疗的患者，每日阿司匹林推荐剂量为81mg（范围75mg-100mg）六.SIHD患者第十七页，共34页。SIHD患者DAPT治疗的维持时间建议

CORLOE建议IIbASR1-3年前心梗病史、正在接受DAPT治疗的SIHD患者，如果已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，并且没有出血高风险的（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），继续使用DAPT可能是合理的。IIbASRBMS/DES植入术后、正在接受DAPT治疗的SIHD患者，如果已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，并且没有出血高风险的（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），BMS植入术后一个月后继续DAPT治疗可能是合理的，DES植入术后六个月后继续DAPT治疗可能是合理的。IIbC-LDDES植入术后、正在接受DAPT治疗的SIHD患者，如果发展出了出血高风险（如接受口服抗凝药治疗），处在严重出血并发症的高风险状态（如颅内大手术），或出现了明显的致命性出血，P2Y12抑制剂治疗3个月后即终止可能是合理的。IIbB-NRSIHD患者中，CABG术后DAPT治疗（术后早期即开始）12个月可能是合理的，来提高移植血管通畅性。Ⅲ：有害B-RSIHD患者没有ACS病史、冠脉支架植入病史、近期CABG手术史（12个月内），DAPT治疗没有益处。第十八页，共34页。CHARISMA实验：已有粥样硬化的或临床动脉粥样硬化疾病高风险的患者被随机分为DAPT组（使用氯吡格雷）或阿司匹林单一治疗组；中位随访28个月DAPT治疗组没有缺血事件的明显减少，但是严重出血绝对增加了0.4%。心梗病史患者的posthoc分析中，DAPT治疗组中复合终点事件（包括心血管死亡、MI、或卒中事件）绝对减少1.7%，但是没有心梗病史的冠脉疾病患者中没有观察到益处。PEGASUS-TIMI54实验：MI后1-3年、有其他高风险特点的稳定患者随机分配到DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg每天两次）或持续阿司匹林单一治疗组；平均33个月DAPT治疗导致缺血事件绝对减少1.2%-1.3%，大出血增加1.2%-1.5%。亚组分析中，缺血事件的最大减少出现在此次研究前P2Y12抑制剂治疗从没中断过或者中断时间≤30天的患者中（MACE绝对减少1.9%-2.5%），此次研究前P2Y12抑制剂治疗已经中断超过一年的患者中没有观察到受益。第十九页，共34页。基于心梗后患者中DAPT治疗的所有研究，延长DAPT治疗至18-36个月导致缺血性并发症绝对减少约1%-3%，出血性并发症绝对增加约1%。DAPT治疗并不推荐用于没有支架植入史及ACS或MI病史的SIHD患者中。有MI或冠脉支架植入病史的SIHD患者中，是否接受DAPT治疗以及持续时间的决定需要谨慎评估受益/风险比、整合研究数据以及考虑患者选择。第二十页，共34页。七.ACS患者

ACS患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程Recent

ACS(NSTE-ACS

or

STEMI)CABGMedical

TherapyPCI

(BMS

or

DES)

0

mo6

mo12

moLytic

(STEMI)Class

Ⅰ:After

CABG,resume

P2Y12

inhibitor

to

complete

1y

of

DAPT(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)Class

Ⅰ:At

least

12

mo(clipidogrel,ticagrelor)Class

Ⅰ:At

least

14d

and

up

to

12

mo(clipidogrel)Class

Ⅰ:At

least

12

mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)High

bleeding

risks

or

significant

overt

bleedingClass

Ⅱb:Discontinuation

after

6

mo

may

be

reasonableNo

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞12

mo

may

be

reasonable第二十一页，共34页。1.单纯使用药物治疗的ACS患者（没有接受纤溶或血管重建治疗）DAPT使用持续时间的建议

单纯使用药物治疗的ACS患者DAPT使用持续时间的建议CORLOE建议IB-R单纯使用药物治疗的ACS患者（没有接受纤溶或血管再建治疗），P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）使用至少持续12个月。IB-NR应用DAPT的患者，每日阿司匹林推荐剂量81mg（范围75mg-100mg）IIaB-R单纯药物治疗的NSTE-ACS患者（没有接受纤溶或血管再建治疗）应用DAPT，P2Y12抑制剂使用中替格瑞洛优先于氯吡格雷。IIbASR单纯药物治疗的ACS患者（没有接受纤溶或血管再建治疗）如果能够耐受DAPT、没有出血并发症并且没有高出血风险（例如之前使用DAPT有出血史，凝血障碍，口服抗凝剂等），使用DAPT持续时间超过12个月可能是合理的。七.ACS患者第二十二页，共34页。2.接受溶栓治疗的STEMI患者使用DAPT持续时间建议

接受溶栓治疗的STEMI患者使用DAPT持续时间建议CORLOE建议IAC-EO如果STEMI患者使用溶栓治疗并结合DAPT，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）的使用应至少持续14天（证据级别：A）并且理论上应使用至少12个月（证据级别：C-EO）IB-NR应用DAPT的患者，每日阿司匹林推荐剂量81mg（范围75mg-100mg）IIbAsr接受溶栓治疗并且能耐受DAPT的STEMI患者，没有出血并发症并且没有高出血风险（例如之前使用DAPT有出血史，凝血障碍，口服抗凝剂等），使用DAPT持续时间超过12个月可能是合理的。七.ACS患者第二十三页，共34页。3.接受PCI治疗的ACS患者使用DAPT持续时间建议

接受PCI治疗的ACS患者使用DAPT持续时间建议CORLOE建议IB-RBMS或DES植入术后患者治疗使用DAPT，P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）使用至少持续12个月。IB-NR应用DAPT治疗的患者，每日阿司匹林推荐剂量81mg（范围75mg-100mg）七.ACS患者第二十四页，共34页。接受PCI治疗的ACS患者使用DAPT持续时间建议CORLOE建议IIaB-R冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗的ACS患者，P2Y12抑制剂选择替格瑞洛可能会优于氯吡格雷。IIaB-R冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗的ACS患者，在没有高风险出血并发症以及中风、TIA病史的情况下，P2Y12抑制剂选择普拉格雷可能会优于氯吡格雷。IIbASR冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗的ACS患者，在没有高风险出血并发症以及中风、TIA病史的情况下，口服抗凝药物持续时间可能可以延长超过12个月。IIbC-LD冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗的ACS患者发生出血高风险（e.g口服抗凝药物治疗），存在高风险出血并发症或严重出血，在6个月后中断使用P2Y12抑制剂可能是合理的。III-HarmB-R之前中风或TIA病史的患者不能使用普拉格雷第二十五页，共34页。4.CABG术后的ACS患者中DAPT持续时间建议CABG术后的ACS患者中DAPT持续时间建议CORLOE建议IC-LD正在进行DAPT治疗的ACS患者如果接受了CABG手术，术后应该恢复P2Y12抑制剂治疗来完成ACS后所需的12个月DAPT治疗。七.ACS患者第二十六页，共34页。5.ACS患者中DAPT持续时间的讨论

七.ACS患者

阿司匹林是ACS患者抗血小板治疗的基础。进一步抑制血小板、减少相关的缺血风险，可通过阻断P2Y12受体实现。一.

CURE研究：NSET-ACS患者；增加使用氯吡格雷（达到一年）的患者比单独使用阿司匹林的患者缺血事件绝对值减少2.1%，大出血绝对增加了1%。在这项研究中大多数病人没有接受血管重建的治疗，但是在接受血管重建治疗（PCI或CABG）的患者中以及仅接受内科保守治疗的患者中都观察到了益处。二.

PLATO、TRITON-TIMI38的试验NSTE-ACS患者的DAPT治疗持续时间至少需要12个月。第二十七页，共34页。CURE的试验以及PCI-CURE分析的结论已经扩展到STEMI患者中，基于NSTE-ACS和STEMI都是ACS的一部分，通常由动脉粥样斑块破裂导致。基于这个考虑以及PLATO、TRITON-TIMI38的试验结论心肌梗死患者无论是接受冠状动脉支架植入治疗或内科保守治疗（没有血管重建或缺血再灌注治疗）DAPT使用持续时间不少于12个月。第二十八页，共34页。一.CLARITY-TIMI28（氯吡格雷作为28例心梗的溶栓-再灌注治疗的辅助治疗）实验：接受溶栓治疗的STEMI患者；氯吡格雷（增加到阿司匹林单一治疗中）短期治疗（8天）可提高病变动脉的TIMI-血流分数、减少心血管死亡终点事件、再梗塞或者紧急血管重建的需要。二.COMMIT试验（氯吡格雷和美托洛尔用于心梗患者的试验）：93%STEMI患者没有接受PCI；大约两周氯吡格雷治疗（增加到阿司匹林162mg）导致28天时包括死亡、再梗塞或卒中在内的终点事件绝对减少0.9%，死亡绝对减少0.6%。接受溶栓治疗的亚组中观察到终点事件绝对减少1.1%。溶栓治疗的STEMI患者中，阿司匹林和氯吡格雷的DAPT治疗至少维持14天，理想化的是至少12个月。第二十九页，共34页。PCI术后择期非心脏手术的时间管理CORLOE建议IB-NR择期非心脏手术应该推迟到BMS植入术后30天、最好在DES植入术后6个月后。IC-EO冠脉支架植入术后、应用DAPT的患者，如果必须接受手术、并且要求停止P2Y12抑制剂治疗，建议尽可能持续应用阿司匹林，P2Y12抑制剂在术后尽早恢复。IIaC-EO当服用P2Y12抑制剂的患者需要接受手术时，临床医生之间讨论手术的和停用抗血小板药物的相对风险是有益处的。IIbC-EO如果DES植入术后、应用DAPT的患者需要接受非心脏手术、手术要求停用P2Y12抑制剂，并且延迟手术的风险比支架栓塞的预期风险要高，那么可以考虑DES植入术后3个月行手术。III-HarmB-R如果患者的择期非心脏手术需要停用P2Y12抑制剂，那么BMS植入术后30天内、DES植入术后3个月内不能接受这类手术。八.PCI术后择期非心脏手术的时间管理第三十页，共34页。冠脉支架植入术后需要行择期非心脏手术的患者需要考虑：（1）支架栓塞的风险（尤其是需要中断DAPT治疗时）（2）延迟所需择期手术的后果（3）如果DAPT继续使用，术中和围术期出血风险的增加、这种出血的结局。DAPT明显减少支架栓塞的风险，支架植入后的数周内停用DAPT是支架栓塞的最强的危险因素之一，风险率、死亡率与支架植入后的停用时间成反比。与手术时机无关的另一个考虑是，手术本身与促炎症反应和促血栓形成作用相关，这可能会增加冠脉血栓栓塞的风险，无论是在冠脉的支架植入位置、还是在冠脉其他位置。第三十一页，共34页。一.

较早的研究发现，支架相关栓塞并发症的风险在支架植入后的前4-6周内最高，但是DES植入后