心肌梗死的急救与护理(情景模拟)

急性心肌梗死的急救护理急诊科文飞现在是1页\一共有45页\编辑于星期二

场景模拟

某晚10pm急诊分诊台来了一名急性腹痛的男性病人，56岁。患者主诉：“上腹部闷胀疼痛不适伴恶心，肩背部酸痛不适”。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活动。分诊台护士予腹部触诊发现：剑突下压痛（+），无反跳痛，腹平软。经询问患者既往史有：高血压、冠心病和胆结石病史。现在是2页\一共有45页\编辑于星期二场景模拟护士将患者送入抢救室先请内科医师诊视病人。测生命体征：BP188/112mmHg，HR113次/分，

SPO295%。医嘱予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶检查：肌红蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示异常。现在是3页\一共有45页\编辑于星期二此时你考虑患者是何疾病？在抢救室应立即做哪些急救措施？？

现在是4页\一共有45页\编辑于星期二考虑的诊断

急性下壁心梗高血压Ⅲ期现在是5页\一共有45页\编辑于星期二隐匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌梗塞心绞痛15432

传统的冠心病诊断分类现在是6页\一共有45页\编辑于星期二PPT模板下载：

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稳定型心绞痛急性冠脉综合症

（AcuteCoronarySyndrome）心力衰竭无痛性心肌缺血猝死现代冠心病诊断分类（新概念）现在是7页\一共有45页\编辑于星期二不稳定性心绞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132

急性冠脉综合征现代概念现在是8页\一共有45页\编辑于星期二急性心梗概念（AMI)

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。现在是9页\一共有45页\编辑于星期二急性心梗的病因冠状动脉内血栓是AMI的主要发病原因，>90%经冠脉造影显示斑块破裂-裂隙-形成血栓。栓塞形成越早，血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，时间就是生命。早期溶栓可降低AMI的死亡率。现在是10页\一共有45页\编辑于星期二血栓形成的图片现在是11页\一共有45页\编辑于星期二急性心梗诊断（新概念）欧洲心脏病学会/美国心脏病学会EurHearlJ2000：21典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列化标记CK-MB迅速升高和降低动态变化过程，并至少合并一项：

1）缺血症状2）心电图出现病理性Q波3）缺血性心电图改变（ST-段抬高或下移）4）冠心病介入治疗现在是12页\一共有45页\编辑于星期二急性心梗诊断（新概念）有下列之一可确诊为心肌梗死

1）心电图系列观察出现新的病理性Q波患者可有或无症状心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关）

2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。现在是13页\一共有45页\编辑于星期二诊断要点2特异心电图2典型临床表现2实验室检查现在是14页\一共有45页\编辑于星期二临床表现先兆：发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心绞痛发作较以前频繁、性质剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差。症状：胸痛（典型；不典型；无痛型：一开始即心衰、休克，多见于老年人、糖尿病人）

全身症状（发热、心动过速、WBC升高血沉增快）

胃肠道症状

心律失常（24小时内多见，以室性最多见）

低血压和休克心力衰竭现在是15页\一共有45页\编辑于星期二胸痛高危患者典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；典型胸痛，心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)；年龄＞30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。现在是16页\一共有45页\编辑于星期二急性胸痛辅助检查4血清标志物3心肌放射性核素显像1ECG系列动态变化2运动平板试验现在是17页\一共有45页\编辑于星期二PPT模板下载：

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特异心电图变化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置现在是18页\一共有45页\编辑于星期二知识回顾（正常心电图）现在是19页\一共有45页\编辑于星期二知识回顾（正常心电图）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题。PR间期：代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。QRS波群：心室除极全过程。出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现。ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。QT间期：整个心室活动过程。现在是20页\一共有45页\编辑于星期二知识回顾（正常心电图）P波时间应<120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应<0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；PR间期应120-200ms，若>200，注意是否各类房室传导阻滞，若<120，看看有无预激综合征；QRS波应<200ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。QTc间期，正常是<430ms的，若明显延长，>500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。

现在是21页\一共有45页\编辑于星期二危重心电图（急性心梗）典型表现定位V1-V5都出现在胸廓的前面，是广泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若异常，则是前间壁心梗。V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现时，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。现在是22页\一共有45页\编辑于星期二严重快速型心律失常室性心动过速

室早室速（连续出现三个或三个以上室早）

室扑、室颤室上性心动过速

包括房性和交界性

心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若有房性P波，则为房速。

现在是23页\一共有45页\编辑于星期二室早、室速心电图现在是24页\一共有45页\编辑于星期二室上性心动过速心电图现在是25页\一共有45页\编辑于星期二致死恶性心电图（室扑、室颤）

现在是26页\一共有45页\编辑于星期二致死恶性心电图（尖端扭转型室速）现在是27页\一共有45页\编辑于星期二致死恶性心电图（预激综合征合并房颤伴快速心室率

）PR期间<120ms（正常是120-200）QRS起始部粗钝。若有继发ST-T改变，更肯定。

现在是28页\一共有45页\编辑于星期二实验室检查起病24～48h后白细胞可增加，中性粒细胞增多，血沉增快。血心肌坏死标记物检查：肌红蛋白2h内增高，12h达高峰，24～48h内恢复正常

肌钙蛋白3～4h后升高，11～24h达高峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小时内升高，16－24小时达高峰，3～4天恢复正常．现在是29页\一共有45页\编辑于星期二院前急救50%在发病后1小时内于院外猝死.(致命性心律失常)基本任务:帮助安全、迅速地转运，以便尽早开始再灌注治疗；重点:缩短患者就诊延误时间和院前检查、处理、转运所需时间。院前急救（患者）：患者停止任何活动；立即舌下含服硝酸甘油片，若无效则应拨打“120”。院前急救（医护）：心电图、血压监测、硝酸甘油、吸氧、静脉通道、急救药物，必要时除颤和CPR。尽量识别AMI高危患者如有低血压（SBP<100mmHg）、心动过速（HR>100bpm）、或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术医院。现在是30页\一共有45页\编辑于星期二安置心电监护严密观察病情协助相关检查遵医嘱用药建立静脉通道37654

8心理护理吸氧（高流量持续吸氧）绝对卧床休息21院内急救护理现在是31页\一共有45页\编辑于星期二PPT模板下载：

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处理重点10min完成临床检查12导联心电图进门—溶栓“少于30min”现在是32页\一共有45页\编辑于星期二常用急救药物镇静止痛药：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。扩管类药物：硝酸甘油舌下含服后静脉滴注；消心痛5-10mg舌下含服或静脉滴注；硝普钠静脉滴注。控制心衰药:可达龙,速尿血小板聚集抑制剂：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓药物现在是33页\一共有45页\编辑于星期二PPT模板下载：

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溶栓治疗经皮冠状动脉腔内血管成形术

（PTCA）冠状动脉旁路移植术（CABG)再灌注治疗现在是34页\一共有45页\编辑于星期二溶栓治疗适应症：

持续性胸痛〉30分钟相邻2个或3个以上导联ST段抬高〉2mm

发病〈6h（大于12h仍可以溶栓）

年龄〈70岁（大于70岁仍可以溶栓）溶栓药物：

尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂方法：静脉内、冠状动脉内禁忌症：年龄〉75岁，有出血倾向现在是35页\一共有45页\编辑于星期二现代心梗再灌注治疗

（三联疗法TripleTherapy）心梗联合疗法（药物+PTCA+Stent）AMI溶栓（半量）血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂介入治疗（PTCA+Stent)现在是36页\一共有45页\编辑于星期二关于PTCA的建议AMI的再灌注仍以溶栓为主；对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接PTCA；对无溶栓禁忌证的高危患者1）年龄≥70岁；

2）既往有AMI史；3）广泛前壁心肌梗(收缩压<100mmHg,心率>100次/分,Killip分级≥Ⅱ级)

最好选择直接PTCA现在是37页\一共有45页\编辑于星期二病情观察并发症的观察:BP↓P↑→休克脉律改变→心律不齐呼吸频率太慢→吗啡中毒如发现以下征象立及通知医生收缩压>170mmHg或<100mmHg

脉搏>110次/分或<60次/分出现心律不齐呼吸>24次/分或<12次/分体温>38.5℃

心电图出现频发室早现在是38页\一共有45页\编辑于星期二心理护理心梗病人的心理特点：紧张，恐惧（剧烈的心绞痛；仪器；禁止探视）焦虑（陌生环境；顾虑）烦躁，易恕（生理功能紊乱，自控能力下降）消极，忧郁（心脏病史；家庭负担；对治疗没信心）现在是39页\一共有45页\编辑于星期二心理护理心梗病人的心理护理：建立良好的护患关系。安慰患者，进行疾病介绍，用药指导，及其相关仪器的必要说明。病室环境。应当安静、整洁、温馨，减少各种机器的噪音；护士在操作中动作轻柔、迅速，有条不紊，给病人一种信任感。护士的素质。提高护士的仪表素质和专业知识水平，耐心回答患者的问题，给予及时解答，鼓励患者表述自己内心的感受，给予心理支持。做好家属工作。向病人家属交待病情，取得合作与理解。

强调治疗的正面效果及向患者介绍康复程序，使患者增加康复的信心，主动配合治疗护理。

现在是40页\一共有45页\编辑于星期二院内转运院内转运能增加重症病人的并发症，转运病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的转运并不是一个简单的运送过程，而是一个监护治疗过程。转运前的准备：医患及护患沟通

（交代病情、途中风险）转运前的评估

（生命体征、急救药品、仪器，必要时携带除颤仪）转运人员要求

（慎独能力、至少两名陪同人员、