戒烟药物与戒烟门诊

戒烟药物与戒烟门诊第1页/共65页什么是成瘾？烟草成瘾/尼古丁成瘾是如何形成的？？第2页/共65页成瘾习惯性的生理和心理上对某种物质或行为的依赖,这种依赖行为并不受主观控制

Stedman’sMedicalDictionaryWHO专家委员会物质成瘾的定义：“由于反复

使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒

状态。”

第3页/共65页成瘾的标准使用者的行为被某种神经活性物质所控制尽管有害，仍强迫性使用该物质具有强化作用耐受性增加根据戒断后的反应可评估生理依赖的程度戒除后有很强的复发倾向第4页/共65页耐受性机体对药物反应性降低的一种状态连续多次用药后，需要增加剂量方能达到原有的效应停止用药一段时间后，其耐受性可以逐渐消失第5页/共65页成瘾性物质的分类中枢神经系统抑制剂酒精、巴比妥类中枢神经系统兴奋剂咖啡因、可卡因大麻致幻剂仙人掌毒素等阿片类海洛因、吗啡、杜冷丁挥发性溶剂丙酮烟草尼古丁第6页/共65页“成瘾”是一种病吗?是人类复杂的一种行为模式成瘾行为的治疗——跨学科的论题精神病学心理学生理学社会学生物学第7页/共65页

1998年WHO决议将烟草依赖作为一种疾病列入ICD-10(F17.2,属精神神经障碍)美国精神障碍诊断手册DSM-IV确认烟草是目前对人类健康的最大威胁烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病长期、慢性特性予以评估并反复干预第8页/共65页生理依赖是由于长期反复使用某种物质使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在于体内，以避免出现戒断综合征。第9页/共65页心理依赖它使人产生一种要周期性或连续性地使用药物的欲望，产生强烈的用药行为，以获得精神效应（欣快感）或避免不适感。第10页/共65页戒断综合征中断使用某成瘾性物质后可产生一系列令人难以忍受的症状和体征，即戒断综合征，如肌肉关节疼痛、全身不适、乏力、心慌、烦躁不安、困倦等。第11页/共65页烟草依赖的实质—尼古丁成瘾

尼古丁具有药物成瘾的全部特征具有高度成瘾性生理依赖性：戒断综合征心理依赖性：强烈渴求只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历需要多次尝试才能最终戒烟第12页/共65页尼古丁在中枢神经系统的作用机制尼古丁在中枢神经与尼古丁乙酰胆碱受体结合（主要分布在腹侧核VTA）尼古丁在VTA与42受体结合,促使伏状核释放多巴胺a4b2b2b2a44b2尼古丁受体1.CoeJWetal.NEnglJMed2005;34:121-130.

第13页/共65页戒断症状出现机制乙酰胆碱受体和成瘾的联系尼古丁使大脑多巴胺水平上升，平静愉悦不吸烟时,多巴胺水平下降,出现戒断症状戒断症状使吸烟者不断渴求吸烟,导致觅药行为神经适应：需量增加1.JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.多巴胺尼古丁第14页/共65页尼古丁戒断停止吸烟后渴求失眠易怒、挫败感、愤怒注意力无法集中

焦虑

不安心率减慢

食欲增加，体重增加第15页/共65页吸烟成瘾生物学因素社会环境

因素心理学因素第16页/共65页复发定义：指物质依赖者在保持一段时间的戒断后，又因各种原因再次使用药物的过程包括3个阶段偶然复发复吸两者之间第17页/共65页戒烟门诊的开设第18页/共65页设立戒烟门诊的意义为戒烟者提供专业的指导对戒烟者进行长期随访、监督和管理，及时解决戒烟过程中出现的问题并及时调整戒烟策略有利于戒烟成功第19页/共65页怎样开设戒烟门诊开设计划门诊设置人员构成人员培训仪器设备开诊时间？第20页/共65页开设计划凡事预则立，不预则废不是以盈利为目的需要一定的支持：院领导维持第21页/共65页门诊设置原则：因地制宜，随条件改变适当调整不一定单独开设（利用率）为充分利用现有资源，建议开设在内科相关科室中（呼吸内科、心血管内科等），特别推荐开设在全科（前提是必须培训）第22页/共65页人员构成具有专业知识投身公益事业的热请至少配备一名接受过正规戒烟技能培训并合格的执业医师医学专业知识+一定程度的心理咨询和沟通技能至少有1名护士或社区工作者：协助登记及随访志愿者，协助劝导进入戒烟门诊第23页/共65页戒烟门诊人员培训门诊工作人员应接受系统的培训，包括：理论学习和临床实习第24页/共65页人员培训1.理论学习烟草的流行：烟草流行状况，国际上成功控烟经验；中国现状与挑战；《烟草控制框架公约》主要内容进展。烟草的危害：吸烟危害发现认识的过程，吸烟和肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病的关系；被动吸烟的危害；纠正误识（低焦油、过滤嘴问题等）戒烟的益处烟草成瘾机制：戒烟药物：不同种类戒烟药物的原理、适应症、使用方法、禁忌症等。戒烟心理行为干预尼古丁成瘾评估、呼出气CO浓度测定等戒断症状处理：处理生理戒断和心理戒断症状，复吸防治2.临床实习

掌握问诊、体检、干预、处理戒断症状和随访等技能第25页/共65页仪器设备配置需配备电话：预约及随访用血压计、体重计、听诊器、CO检测仪等设备登记表、随访表、评估表等宣传教育材料可增设影像资料（DVD、电视机等），器官模型戒烟药第26页/共65页开诊时间固定的出诊时间至少每周开诊一次可采取预约的方式若患者超过十人，可以小组的形式进行治疗。第27页/共65页专业人员帮助戒烟辅助材料团队合作戒烟门诊第28页/共65页MicroCOandSmokeCheck呼出气CO检测可检查戒烟者的进展及依从性指导第29页/共65页吸烟者呼出的CO浓度参考值CO(ppm)吸烟消耗量提示灯0-6非吸烟者绿色7-10轻度吸烟者琥珀色11–20重度吸烟者红色20+极重度吸烟者红色闪烁+报警*城市环境，非吸烟者测量结果显示为轻度吸烟者(7–10ppm）第30页/共65页操作步骤将开关推至中位，随即三色灯闪亮，并显示图例：

指导患者吸气并屏气20秒。仪器将会自动调零12秒，其间屏幕显示如下：

屏气20秒直到听到提示声此期间不能进行测试第31页/共65页再次测试注意事项再次测试前1.必须先关机并且取下口含器和转换头至少1分钟有助于重新与周围气压平衡，并使传感器表面干燥2.须仔细察看确保传感器表面的水汽已经完全蒸发第32页/共65页戒烟门诊的维持（一）领导的重视和支持统筹规划，确保持续的人力和物力（二）内部的制度与宣传医院内部制定有利于的制度及宣传活动设立门诊就诊患者吸烟状况病历登记制度院内医务人员控烟及戒烟方法培训班院内健康教育课病房护士培训，并辅导新入院患者宣传手册或彩页的制作与发放等戒烟门诊与其他相关门诊的有机结合（三）外部宣传多种形式第33页/共65页戒烟门诊的评价意义：判断工作的开展情况人员、资金等投入的回报判断工作效果，发现和鉴别好的实践经验第34页/共65页戒烟门诊的评价指标资源人力物力、来源、可持续门诊设置门诊的地点、必要的配备门诊的时间（每周几次、每次几小时）、医生或护士人数人员培训是否接受过正规戒烟知识和技能的培训？培训内容、次数、培训单位？培训是否有测评？方式？是否接受现场辅导？接诊接诊的吸烟人数：自行前来的吸烟者数、转诊的吸烟者数；接受咨询服务的吸烟者数；使用NRT及其它戒烟药的吸烟者数接诊的时间、接诊方式（面谈、电话）、接诊人员、是否用了宣教材料？是什么？随访随访次数、频率完成全部随访人数；没有完成随访的人数及原因戒烟的人数；戒断：6个月、3个月、1个月跟踪戒断率；经呼气CO测试证实的3个月、6个月戒断率减少吸烟量的人数（减量50%以上）第35页/共65页怎样帮病人戒烟第36页/共65页烟草依赖的有效治疗咨询指导和行为治疗措施5A,5Rs技术药物治疗联合使用综合措施效果更优第37页/共65页（一）烟草依赖是慢性成瘾性疾病（二）戒烟方法介绍（三）戒烟治疗实施步骤（四）药物治疗戒烟门诊工作内容第38页/共65页戒烟治疗实施步骤就诊患者询问是否吸烟一级预防建议戒烟防止复吸戒烟动机促进普通人群戒烟是否愿意戒断复吸患者仍然不愿意戒烟否评估戒烟意愿协助戒烟安排随访第39页/共65页戒烟治疗实施步骤-11.问诊（内容包括吸烟史、吸烟习惯）利用每次出诊包括从未出现过任何与吸烟有关症状的患者；记录吸烟状况，并注意保证记录随时更新。对吸烟者，询问其吸烟年限、吸烟量；最近是否考虑尝试戒烟；对不吸烟者，对其不吸烟表示赞赏。2.基本查体与辅助检查对每位就诊者应进行包括血压、心率、体重在内的常规体格检查，并记录检查结果。呼出气CO检测必要时，可根据需要行心电图、胸片、肺功能等检查。第40页/共65页戒烟治疗实施步骤-23.评估（1）戒烟意愿评估戒烟动机和决心大小对戒烟成败至关重要，对每一位吸烟者评估其戒烟的动机与愿望。戒烟动机可通过询问戒烟的兴趣与意向判定。对于目前还不想戒烟的吸烟者，建议运用5R技巧促使其戒烟。（2）尼古丁依赖程度评估由于依赖性会影响干预措施的选择定量评价方法：使用FTND量表第41页/共65页尼古丁依赖程度评估表(Fagerstrom)问题选项分数1.通常在起床后多长时间吸第一支烟？5分钟内6-30分钟31-60分钟60分钟以上32102.在不准吸烟的场所是否感到受限制？是否103.您认为哪一支烟最不愿意放弃？早晨第一支其他104.您每天吸多少支烟？多于30支21-30支11-20支少于10支32105.晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多？是否106.卧病在床是否仍旧吸烟？是否10

0-2分：很低；5分，中度；≥6分，高或很高第42页/共65页戒烟治疗实施步骤-34.干预（1）药物治疗（2）戒断症状处理戒断症状在戒烟后几小时内即可出现处理好戒断症状对戒烟的成败很重要5.随访与预防复吸随访方式随访频次任务：解决问题、处理戒断症状、防复吸第43页/共65页

选择适当的戒烟方式目标戒烟日的选择第44页/共65页戒断症状处理吸烟渴求焦虑抑郁紧张烦躁易怒疲劳口干咳嗽食欲增加睡眠障碍头痛头晕不能集中精力腹泻便秘1.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Availableat.AccessedNovember7,2006.2.WestRW,etal.FastFacts:SmokingCessation.1sted.Oxford,UnitedKingdom.HealthPressLimited.2004.第45页/共65页有效的戒烟药物尼古丁替代品尼古丁口香糖尼古丁贴剂尼古丁舌下含片尼古丁鼻喷剂尼古丁吸入剂

安非他酮缓释片酒石酸伐尼克兰第46页/共65页尼古丁替代疗法短期以非吸烟的形式给戒烟者纯尼古丁，使戒烟者体内维持稳定缓慢释放的尼古丁，以减轻戒断症状和对吸烟的渴求。第47页/共65页NRT释放的尼古丁显著低于

卷烟释放的尼古丁275100815202530124141062时间（分钟）卷烟15mg尼古丁贴片尼古丁咀嚼胶

4mg尼古丁咀嚼胶

2mg尼古丁浓度的增加ng/mlBalfourDJ&FagerströmKO,PharmacolTher,1996;72:51-81.第48页/共65页尼古丁替代疗法的疗效LancasterT,SteadLF,MantD,etal.Nicotinereplacementtherapyforsmokingcessation.The

CochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue4.

不同剂型NRT的戒烟效果比较（戒烟≥6个月）NRT比值比（OR）95%可信区间（CI）贴片1.81

1.63-2.02

口胶剂1.66

1.52-1.81含片2.05

1.62-2.59吸入剂2.14

1.44-3.18鼻喷剂2.35

1.63-3.38#原则:依吸烟量大小及成癮性高低決定剂量或剂型第49页/共65页尼古丁口香糖最早上市的NRT剂型，于20世纪80年代早期在欧洲，1984年在美国上市多种不同口味，两种规格(4mg,2mg)第50页/共65页尼古丁口香糖使用方法高剂量用起吸烟欲望强烈时嚼糖开始慢嚼，变软后在放到颊部吸收使用前后30分钟不要饮咖啡、橘子水等酸性饮料24小时内不要超过30块8-12片/天1-2片/小时第51页/共65页尼古丁口香糖不适用于：咀嚼不便者副作用：头晕、头痛；口腔刺激、咽痛；烧心、恶心异味心悸孕妇、哺乳期妇女、近期心肌梗塞或CVA、严重心绞痛和心律失常者一般不建议使用慎用:糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤第52页/共65页尼古丁贴片

从高剂量开始贴片应贴在腰上部无毛区，每天更换贴完后应洗手，避免刺激眼、鼻；儿童和宠物慎用：严重冠心病、甲亢、1型糖尿病、高血压、活动性消化性溃疡患者开始使用后轻度的刺激、痒、刺痛，如超过1小时，建议看医生发生严重的皮肤刺激、怪梦、失眠、口干、关节痛、头痛、胃痛应看医生每天使用不要超过24片3个月第53页/共65页尼古丁舌下片较新剂型，2002年通过FDA批准起效迅速,释放均匀；服用方便副作用：

口干和口咽刺激症状，恶心、呕吐、头晕、出汗、失眠、消化道症状第54页/共65页尼古丁舌下片剂量规格：2mg/片起始剂量1-2片/小时,最高剂量20片/日稳定约4周后逐渐减量至停药推荐治疗时间：12周第55页/共65页NRT禁忌症

急性心肌梗塞初期严重心律失常严重恶化性心绞痛（不稳定型）

尼古丁过敏者过量第56页/共65页盐酸安非他酮作用于参与尼古丁成瘾的脑内神经通路通过减低对尼古丁的渴求和戒断症状达到戒烟目的1997年，欧盟和美国FDA先后批准ZYPAN作为第一种非尼古丁的戒烟制剂上市疗效：2倍联合用药第57页/共65页盐酸安非他酮用法：1-3天，150mgqd4-7天，150mgbid8天后，150mgqd/bid疗程:7-12周第8天为目标戒烟日整片吞服避免睡前服用出现精神症状减量或停药警告：导致成人和青少年抑郁症的临床症状恶化以及自