儿科护理安全不良事件分析与持续改进PDCA案例

5.4.3.1-护理安全不良事件PDCA(儿2病区)一、背景：护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误等与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。通过对护理不良事件的分析，能及时总结经验教训，提高认识，改进工作。因此，护理不良事件发生后，科室对原因、影响因素和管理等各个环节进行分析，明确个人原因及系统原因，制订可行的改进措施具有重要意义。我科室2015年3月发生一起护理不良事件--输液错误，事件经过如下：2015年3月13日夜班，2名患者同时进行静脉穿刺，输液，在穿刺前护士因未进行“三查七对”就进行穿刺，第一次穿刺失败后才发现液体错误，发现错误后护士及时向家属道歉并重新配制液体继续穿刺，结果2名护士各为患者穿刺2次均失败，此时家长表示不理解，拒绝当日再次穿刺，并保留了当日错误的液体。事件发生后当班护士立即按不良事件上报制度进行了上报。向科室护士长和科室主任汇报了事情详细经过，深刻反省错误行为。经过科主任和护士长与家长的反复沟通调节，患儿家属情绪稳定，避免了事态的进一步发展。二、P-plan1、针对我科3月发生的护理不良事件进行原因分析，见图（1）：图（1）不良事件原因分析2、护理不良事件中原因有很多，但针对本次事件，科内及时组织学习，讨论分析，很显然导致事件的主要原因是：（1）未严格执行双人查对制度；（2）未严格落实操作规程；（3）多人输液时未严格执行“三查七对”；（4）心理方面：特殊工作时段未保持饱满的情绪，积极应对工作中遇到的难题。下图为护士安全会讨论场景及记录情况（见护士安全会记录）：3、目标设定：严格执行查对制度及操作规程，避免输液错误的不良事件发生。三、D-do1、根据图（1）及护理不良事件讨论会讨论分析得出的事件发生主要原因，提出解决问题的方法：（1）学习讨论，再次培训护理核心制度，重点强调学习查对制度及操作规程，在质控检查中重点抽查，与绩效考核挂钩；（2）从护理中平常工作做起，监督检查身份识别制度及查对制度执行情况，是否PDA扫描，每月检查身份识别及双人核对情况，对比汇总；（3）多人输液时更要保持清醒头脑，严格执行操作规程，协同操作者有责任提醒、监督操作者的操作规范；（4）给予心理支持：单独约谈事件当事人，进行沟通交流，了解心理及工作状态，给予必要的帮助和支持，提高工作的信心。四、C-check通过计划设定，措施落实，对我科2015年4月-9月抽查护士操作对身份识别及双人核对落实情况进行汇总。方法：每周抽查一次，每次5人，计算出核对制度落实率（公式：率%=核对制度落实到位人次/20）（见表1）。表1检查项目4月份5月份6月份7月份8月份9月份查对制度落实率92%96%98%100%100%100%图2通过表1及图2可以看出，护士核对制度落实情况逐渐加强，核对制度落实率已达100%。五、A-action经过P、D阶段后，4月-9月我科没有发生护理不良事件；对身份识别、核对制度加强管理后，护士操作核对制度落实情况逐渐加强。因此，对制度、措施进行标准化：1.严格执行查对制度。护士进行所有操作都必须使用至少两种以上方式核对病人身份，并且核对方法正确。协作操作者有责任提醒、监督操作者的操作规范，出现问题，两人共同承担责任；2.护士长随时监督检查身份识别制度及查对制度执行情况，质控员定期检查，检查情况与绩效挂钩；3.严格落实PDA的正确使用；4.多人在穿刺台进行穿刺时，打针之前核对无误后方可将液体悬挂于输液架上，严禁将不同患儿的药物一同悬挂。切实做到正确核对。