类风湿性关节炎的康复

类风湿性关节炎的康复

第一类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种全身性疾病。病因不明，但一般认为是感染后引起的自身免疫反应，招致以滑膜炎为基础的关节病复变。病变呈多发性，同一患者身上可以有新旧病灶并存，活动性与非活动性病灶并存，甚至在同一关节内也可同时存在病。一、周身及关节症状类风湿关节炎的发病多迟缓，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状。虽然少数病人最初症状可为单一的关节痛或关节炎，但从多数患者为对称性的多关节炎。受累的关节以双方关节(尤其近端指间关节及掌指关节)、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、肩、髋关节等。关节肿胀，伴有疼痛、压痛和僵硬。关节肿乃由于不同程度的滑膜增生变厚和滑膜积液，以浮沉触诊法可区分二者的不同程度。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为晨僵。晨僵程度及持续时间可作为对病情活动性判断指标之一。关节肿时温度增加，但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形肿胀。由于疾病本身对肌肉的侵犯或废用，关节周围肌肉(尤其大小鱼际)呈现萎缩、肌力减弱。慢性晚期患者，由于关节软骨丧失，韧带、腱鞘和关节被膜的破坏或减弱，肌力的不平衡以及患者关节活动时用力的不同，出现关节的不同畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈所谓之“天鹅颈”畸形。重症病例关节最终出现纤维性强直，膝、肘、腕多固定在屈位，严重影响病人的正常活动，甚至生活不能自理。除四肢关节外，颞下颌关节及颈椎也易累及。二、关节外症状

类风湿关节炎是一全身性疾病。除关节炎及一般周身症状外，关

节外表现主要有以下几方面：

(一)类风湿结节

出现于15%~25%的患者，多位于关节隆突部及经常受压处(如肘关节鹰嘴突)。结节可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上。结节直径自数mm至数cm，数量不多，有时只有一个。结节多出现于类风湿因子效价高的患者，多反映病情有活动性。(二)类风湿血管炎血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。由于严重血管炎，患者血补体可减低，冷球蛋白增加，血管壁可查见免疫球蛋白及补体沉积，血管炎被认为是免疫复合物引起。(三)心虽然本病引起临床的心脏病不多见，但尸检及超声波检查发现心脏异常并不少。例如检示约一半病人，超声检查示1/3病人有心包炎，但临床上明显心包积液或缩窄性心包炎并不多见。心肌、传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗塞。(四)肺通常有以下四种病变：胸膜炎及胸腔积液最为常见。胸水葡萄糖含量明显减低，补体减低，可见所谓“类风湿细胞”，实即吞噬风湿因子免疫物及补体的巨噬细胞(滑液中亦有之)，不应误认为瘤细胞。胸水中可查见类风湿因子及抗核抗体。渐进坏死性结节(necrobioticnodule)多发于类风湿因子效价高，同时有皮下结节的患者。结节多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一，呈多发性，但也可为单一的，结节很大或形成空洞，或腐蚀到气管、胸腔时，可引起咳嗽、

功能活动无骨破坏，有少量骨萎缩肉萎缩无关节变形可有关节外病骨的破坏②关节变形，但无纤维性或骨性强直③大范围的肌萎缩①纤维或骨性强直②其它同Ⅲ与健康人无区别，关节活动完全正常关节活动受限少，可做一般活动患者的一般作业能力和生活能力都非常困难生活几乎完全不能自望或卧床，须利用步行走。

咯血或胸腔积液。类风湿尘肺(Caplan综合症)最初于患本病的煤矿工功能活动无骨破坏，有少量骨萎缩肉萎缩无关节变形可有关节外病骨的破坏②关节变形，但无纤维性或骨性强直③大范围的肌萎缩①纤维或骨性强直②其它同Ⅲ与健康人无区别，关节活动完全正常关节活动受限少，可做一般活动患者的一般作业能力和生活能力都非常困难生活几乎完全不能自望或卧床，须利用步行走。人中发现，但从事石棉、矽尘、陶瓷、电焊等业的工人中也可发生。肺中有多发性结节，大小不一，可融合、空洞形成或钙化。结节可在关节炎之前，同时或其后出现。80%患者血中有高效价类风湿因子。结节的病理类似风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激抗体(类风湿因子)产生，同时又可能是一局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。慢性纤维性肺泡炎多发生于晚期病例，预后不良。轻病例症状及X线表现不明显瞄能测定帮助诊断。(五)肾本病很少引起肾损伤。有肾损伤者应首先排除淀粉样变及治疗后药物(金、青霉胺等)引起的可能。有严重血管炎者肾也可累及。二、评价1、疾病分期与功能分类

X光片

I期(早期)

有骨萎缩和轻度软骨破坏附近肌II期(中期)变出现（结节、滑膜炎等）

①X光片可见骨萎缩，有软骨和

III期(晚期)

④有关节外的病发

IV期(末期)

2.临床评价指标(1)晨僵持续1小时以上。

(2)6个关节以上有压痛或活动时有疼痛。(3)3个以上关节有肿胀。(4)发热1周以上，体温高于37.5。(5)握力，男<25Kpa，女<19Kpa。(6)血沉>27mm/h。(7)类风湿因子测定1：40以上(免疫乳胶法)。以上指标中，前5项中有3项及后2项中1项为阳性可确定为活动期。3、康复开始时间的估计(1)3个月以内没有用激素，血沉<30mm/h，C反应蛋白(一)，粘蛋白值正常；最适宜康复诊疗。(2)100mm/h>血沉〉60mm/h。C反应蛋白(+～++)，在一定注意下可进行康复，但要慎重。(3)血沉〉100mm/h。C反应蛋白(+++)，粘蛋白值增高，此时治疗重点放在一般疗法和药物的治疗。三、治疗原则、目标及不同时期的治疗重点1、治疗原则(1)消除疼痛。(2)控制炎症。(3)保持良好的全身状态。(4)预防或改善功能障碍。

2、治疗目标(1)镇痛。(2)保持受累关节的正常功能。(3)保持患部周围肌肉的正常肌力。(4)保护关节免受可能受进一步器质性破坏或畸形的外加损伤。3、不同时期的治疗重点(1)急性期：此期康复治疗的重点是关节休息，尽可能使关节处于接近功能位的舒适位置上，以减轻疼痛、控制炎症、避免关节负重。

(2)亚急性期：此期以维持关节活动度，进行适当的主动和被动运动，以不加重疼痛为度。(3)慢性期：此期以预防和矫正畸形为主，可以通过体力训练，增加关节活动度和增强肌力等手段来实现。四、内科药物治疗治疗类风湿关节炎的药物大致分为两大类。第一类为非特异的对症治疗药，包括肾上腺糖皮质激素及非甾体类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛、丙酸衍生物(如布洛芬、蔡普生)及炎痛喜康等。第二类药为改变病情或慢作用药，包括金制剂、青霉胺、雷公藤、免疫抑制剂、左旋咪唑、氯喹等。药物治疗应及早，应在患者未发生骨破坏之前即使用。五、物理治疗1、安静制动：分为全身和局部安静，急性期尤其需要。但所谓的安静必须要保证适当的运动，即“安静和运动的动态平衡”。在急性期或Ⅲ～Ⅳ期需要全身安静。卧硬板床，在卧床中要尽量保护各关节处于接近功能位的舒适位置，防止髋、膝关节屈曲。卧床时，也需进行最小限度的运动。Ⅰ～Ⅲ期保持局部安静，可用护膝、弹力绷带或普通绷带，轻微固定关节。2、温热疗法：这是最常用的方法。对类风湿性关节炎的晨起肢体僵硬也有效。可分为全身应用和局部应用。全身温热疗法，传入的热度较大，对全身的影响也较大。对于衰弱、体温〉38。、疾病急性期、

出血倾向明显、贫血严重、非代偿性心脏病等病患慎用。主要方法有温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴、全身热泥浴、全身或半身热泥湿布等。3、冷疗：在急性炎症很明显、关节的疼痛明显时可用，有冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮等。4、适当的运动训练：在有轻微疼痛和关节发硬时，可做轻微的主动运动进行关节活动训练。开始时会有轻微疼痛，但坚持活动会改善血流而消除局部淤血，多数能收到良好的止痛效果。运动量因人而异。如果训练后疼痛和疲劳持续1-2小时，意味着运动量过大，应慎重。5、避免负荷：尽量避免疼痛部位负重。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮垫等。6、按摩：先用温热的方法使局部发暖，采用轻手法在关节周围进行按摩，避免在患者关节按摩。可暂时缓解疼痛。六、功能障碍的预防和改善1、关节的活动，若仅靠肢体维护良好位置及安静制动，爱累关节亦可能发生挛缩，因此需要进行被动运动及辅助式主动运动或保持关节活动度的训练。2、肌力的训练：RA患者可因疼痛而不坚持活动，继而导致废用性肌萎缩和肌力下降，可做肌肉的等长收缩和抗阻力的主动运动等。

3、支具、夹板等的应用：如膝关节屈曲，可先用牵引或沙袋压迫，以后用夹板固定。髋关节位置不良者可用牵引矫正：腕和手指畸形可用支持带、夹板分指板等矫正。4、保持关节活动度训练和日常生活能力训练。七、作业治疗对RA患者，自我的残存功能评价较低，因此，心里治疗应放在首位。其次因病变在四肢，日常生活能力、受损，需要使用支具或自助器以使病者独立完成日常生活所需的动作。八、外科手术治疗1、滑膜切除术：使用于膝关节无溃损的年轻病人。

2、软组织松懈术：使用于幼年类风湿关节炎多关节受累患者和有挛缩畸形倾面患者。3、截骨术：用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦可采用。4、关节置换术：用于上、下肢各关节受累者。九、治疗举例如双肘、双腕、双侧掌指及指间关节类风湿性关节炎伴功能障碍。(1)治疗目的预防畸形，减轻丧失的功能，维持最大能力。(2)检查结果①关节活动范围：肘关节10-30；腕关节伸0-40，屈0-70；掌指关节10-80；近端指间关节10-110。②肌力检查：屈肘：4级；伸肘：3+级；腕伸：3+级；腕屈4级；握力：4级；指伸肌：3+级；拇指；5级。③结论：肌力减退，部分关节活动受限，潜在性畸形，部分生活自理困难，耐力减弱。(3)治疗方案急性期①对肌无力者：通过适宜的肘、腕练习，以维持肌力。方法：对肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌和桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌进行等长收缩练习，不抗阻3次/d，每个动作重复3-10次，逐步增加练习。②对关节活动受限者：通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能。方法：对肘、掌指关节和近侧指间关节作主动和被动肋力活动，包括屈伸、桡侧屈、尺侧屈。主动活动可在温水(漩涡浴)中同时进行。若进入亚急性期，可逐步增加主动活动和轻柔的主动和被动牵引练习。③对潜在畸形者：可应用固定夹板以防止关节进一步损伤和畸形出现。方法：晚上和白天不活动时可用夹板固定；在活动和自理生活时去除夹板，并逐步减少固定时间。④对生活自理能力减退者：在急性发作用间隙期，尽可能生活自理。方法：自我进食，使用长软把柄的器具，口腔卫生可用电动牙刷或特别加宽、加大把柄的牙刷，自我穿脱衣服，可穿宽大内衣等。亚急性或稳定期①肌无力者：应通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上。方法：对肘和腕屈、伸肌和滨指关节、近侧指间关节伸肌作抗阻等长练习，每一动作重复3-10次，5次/d。可用

人工阻力，可增加练习。作业治疗：如熨衣服、擦灰、洗碟子，逐步增加活动量。②对活动受限者：要求通过合适活动，维持或改善活动功能。方法：对肘、腕、掌指关节和指间关节进行主动活动，对肘关节的屈伸、掌指关节的屈伸和近侧指间关节伸展进行被动牵伸。③对潜在畸形者：给予保护关节的指导，以防止或延缓畸形的发生。类风湿性关节炎是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种全身性疾病。病因不明，但一般认为是感染后引起的自身免疫反应，招致以滑膜炎为基础的关节病复变。病变呈多发性，同一患者身上可以有新旧病灶并存，活动性与非活动性病灶并存，甚至在同一关节内也可同时存在病。一、周身及关节症状类风湿关节炎的发病多迟缓，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状。虽然少数病人最初症状可为单一的关节痛或关节炎，但从多数患者为对称性的多关节炎。受累的关节以双方关节(尤其近端指间关节及掌指关节)、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、肩、髋关节等。关节肿胀，伴有疼痛、压痛和僵硬。关节肿乃由于不同程度的滑膜增生变厚和滑膜积液，以浮沉触诊法可区分二者的不同程度。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为晨僵。晨僵程度及持续时间可作为对病情活动性判断指标之一。关节肿时温度增加，但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形。由于疾病本身对肌肉的侵犯或废用，关节周围肌肉(尤其大小鱼际)呈现萎缩、肌力减弱。慢性晚期患者，由于关节软骨丧失，韧带、腱鞘和关节被膜的破坏或减弱，肌力的不平衡以及患者关节活动时用力的不同，出现关节的不同畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈所谓之“天鹅颈”畸形。重症病例关节最终出现纤维性强直，膝、肘、腕多固定在屈位，严重影响病人的正常活动，甚至生活不能自理。除四肢关节外，颞下颌关节及颈椎也易累及。二、关节外症状

类风湿关节炎是一全身性疾病。除关节炎及一般周身症状外，关节外表现主要有以下几方面：

(一)类风湿结节

出现于15%~25%的患者，多位于关节隆突部及经常受压处(如肘关节鹰嘴突)。结节可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上。结节直径自数mm至数cm，数量不多，有时只有一个。结节多出现于类风湿因子效价高的患者，多反映病情有活动性。(二)类风湿血管炎血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。由于严重血管炎，患者血补体可减低，冷球蛋白增加，血管壁可查见免疫球蛋白及补体沉积，血管炎被认为是免疫复合物引起。(三)心虽然本病引起临床的心脏病不多见，但尸检及超声波检查发现心脏异常并不少。例如检示约一半病人，超声检查示1/3病人有心包炎，但临床上明显心包积液或缩窄性心包炎并不多见。心肌、传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗塞。(四)肺通常有以下四种病变：胸膜炎及胸腔积液最为常见。胸水葡萄糖含量明显减低，补体减低，可见所谓“类风湿细胞”，实即吞噬风湿因子免疫物及补体的巨噬细胞(滑液中亦有之)，不应误认为瘤细胞。胸水中可查见类风湿因子及抗核抗体。渐进坏死性结节(necrobioticnodule)多发于类风湿因子效价高，同时有皮下结节的患者。结节多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一，呈多发性，但也可为单一

功能活动无骨破坏，有少量骨萎缩关节活动受限少，可做一般活动②关节变形，但无纤维性或骨性强直患者的一般作业能力和生活能力都非常困难

的，结节很大或形成空洞，或腐蚀到气管、胸腔时，可引起咳嗽、咯功能活动无骨破坏，有少量骨萎缩关节活动受限少，可做一般活动②关节变形，但无纤维性或骨性强直患者的一般作业能力和生活能力都非常困难血或胸腔积液。类风湿尘肺(Caplan综合症)最初于患本病的煤矿工人中发现，但从事石棉、矽尘、陶瓷、电焊等业的工人中也可发生。肺中有多发性结节，大小不一，可融合、空洞形成或钙化。结节可在关节炎之前，同时或其后出现。80%患者血中有高效价类风湿因子。结节的病理类似风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激抗体(类风湿因子)产生，同时又可能是一局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。慢性纤维性肺泡炎多发生于晚期病例，预后不良。轻病例症状及X线表现不明显瞄能测定帮助诊断。(五)肾本病很少引起肾损伤。有肾损伤者应首先排除淀粉样变及治疗后药物(金、青霉胺等)引起的可能。有严重血管炎者肾也可累及。二、评价1、疾病分期与功能分类

X光片

与健康人无区别，关节活I期(早期)动完全正常

有骨萎缩和轻度软骨破坏

附近肌肉萎缩II期(中无关节变形期)可有关节外病变出现（结

节、滑膜炎等）

①X光片可见骨萎缩，有软

骨和骨的破坏

III期(晚

期)

③大范围的肌萎缩

④有关节外的病发

①纤维或骨性强直②其它同Ⅲ生活几乎完全不能自望或卧床，须利用步行走。

IV期(末①纤维或骨性强直②其它同Ⅲ生活几乎完全不能自望或卧床，须利用步行走。

期)

2.临床评价指标(1)晨僵持续1小时以上。(2)6个关节以上有压痛或活动时有疼痛。(3)3个以上关节有肿胀。(4)发热1周以上，体温高于37.5。(5)握力，男<25Kpa，女<19Kpa。(6)血沉>27mm/h。(7)类风湿因子测定1：40以上(免疫乳胶法)。以上指标中，前5项中有3项及后2项中1项为阳性可确定为活动期。3、康复开始时间的估计(1)3个月以内没有用激素，血沉<30mm/h，C反应蛋白(一)，粘蛋白值正常；最适宜康复诊疗。(2)100mm/h>血沉〉60mm/h。C反应蛋白(+～++)，在一定注意下可进行康复，但要慎重。(3)血沉〉100mm/h。C反应蛋白(+++)，粘蛋白值增高，此时治疗

重点放在一般疗法和药物的治疗。三、治疗原则、目标及不同时期的治疗重点1、治疗原则(1)消除疼痛。(2)控制炎症。(3)保持良好的全身状态。(4)预防或改善功能障碍。2、治疗目标(1)镇痛。(2)保持受累关节的正常功能。(3)保持患部周围肌肉的正常肌力。(4)保护关节免受可能受进一步器质性破坏或畸形的外加损伤。3、不同时期的治疗重点(1)急性期：此期康复治疗的重点是关节休息，尽可能使关节处于接近功能位的舒适位置上，以减轻疼痛、控制炎症、避免关节负重。

(2)亚急性期：此期以维持关节活动度，进行适当的主动和被动运动，以不加重疼痛为度。(3)慢性期：此期以预防和矫正畸形为主，可以通过体力训练，增加关节活动度和增强肌力等手段来实现。四、内科药物治疗治疗类风湿关节炎的药物大致分为两大类。第一类为非特异的对症治疗药，包括肾上腺糖皮质激素及非甾体类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛、丙酸衍生物(如布洛芬、蔡普生)及炎痛喜康等。第二类药为改变病情或慢作用药，包括金制剂、青霉胺、雷公藤、免疫抑制剂、左旋咪唑、氯喹等。药物治疗应及早，应在患者未发生骨破坏之前即使用。

五、物理治疗1、安静制动：分为全身和局部安静，急性期尤其需要。但所谓的安静必须要保证适当的运动，即“安静和运动的动态平衡”。在急性

期或Ⅲ～Ⅳ期需要全身安静。卧硬板床，在卧床中要尽量保护各关节处于接近功能位的舒适位置，防止髋、膝关节屈曲。卧床时，也需进行最小限度的运动。Ⅰ～Ⅲ期保持局部安静，可用护膝、弹力绷带或普通绷带，轻微固定关节。2、温热疗法：这是最常用的方法。对类风湿性关节炎的晨起肢体僵硬也有效。可分为全身应用和局部应用。全身温热疗法，传入的热度较大，对全身的影响也较大。对于衰弱、体温〉38。、疾病急性期、出血倾向明显、贫血严重、非代偿性心脏病等病患慎用。主要方法有温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴、全身热泥浴、全身或半身热泥湿布等。3、冷疗：在急性炎症很明显、关节的疼痛明显时可用，有冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮等。4、适当的运动训练：在有轻微疼痛和关节发硬时，可做轻微的主动运动进行关节活动训练。开始时会有轻微疼痛，但坚持活动会改善血流而消除局部淤血，多数能收到良好的止痛效果。运动量因人而异。如果训练后疼痛和疲劳持续1-2小时，意味着运动量过大，应慎重。5、避免负荷：尽量避免疼痛部位负重。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮垫等。6、按摩：先用温热的方法使局部发暖，采用轻手法在关节周围进行按摩，避免在患者关节按摩。可暂时缓解疼痛。六、功能障碍的预防和改善1、关节的活动，若仅靠肢体维护良好位置及安静制动，爱累关节亦可能发生挛缩，因此需要进行被动运动及辅助式主动运动或保持关节活动度的训练。2、肌力的训练：RA患者可因疼痛而不坚持活动，继而导致废用性肌萎缩和肌力下降，可做肌肉的等长收缩和抗阻力的主动运动等。

3、支具、夹板等的应用：如膝关节屈曲，可先用牵引或沙袋压迫，以后用夹板固定。髋关节位置不良者可用牵引矫正：腕和手指畸形可用支持带、夹板分指板等矫正。

4、保持关节活动度训练和日常生活能力训练。七、作业治疗对RA患者，自我的残存功能评价较低，因此，心里治疗应放在首位。其次因病变在四肢，日常生活能力、受损，需要使用支具或自助器以使病者独立完成日常生活所需的动作。八、外科手术治疗1、滑膜切除术：使用于膝关节无溃损的年轻病人。2、软组织松懈术：使用于幼年类风湿关节炎多关节受累患者