颌面美容外科技术临床技术操作规范

颌面美容外科技术临床技术操作规范颌面美容外科是指以美化颌面部轮廓为目的的手术技术，主要包括颞部、颧骨和下颌骨的美容手术。适应证和禁忌证也与其他美容外科手术相同。术前检查和准备比其他类型手术更加复杂，除美容外科常规检查外，还要进行上颌窦检查，骨性结构的Ｘ线摄片或计算机扫描，并测定有关的各种数据，满足更加精细的手术要求。颌面美容外科也有一些特殊的并发症，如植入物的排斥反应、移位、组织坏死、外形欠佳、不对称、畸形复发等。一、颞部填充技术【适应证】双侧颞部凹陷，其程度已影响面形美的美容就医者。【术前检查】检查头颅发育情况，智力是否正常，拍Ｘ线片检查有无明显颅骨畸形。【术前准备】依据美容就医者颞部凹陷程度不同、面形特点及本人要求，画线确定填充程度选择填充材料，即固定硅胶、膨体聚四氟乙烯、医用聚丙烯酰胺水凝胶、游离脂肪瓣及颗粒脂肪注射等。【麻醉】局部浸润麻醉或全麻【手术操作要点】１．硅橡胶填充术先以印模胶放于颞部取模，再依模型大小及形状雕削后消毒。选择发际内头皮切口切开头皮、颞浅筋膜，暴露颞深筋膜，在颞深筋膜深面分出一略大于填充物的腔隙。填充间隙位于颞筋膜深面或颞深筋膜深浅两层的颞浅脂肪垫内，颞弓之上。将修好的硅胶置入腔隙，检查外形是否满意。关闭切口。另一侧手术方法相同。２．膨体聚四氯乙烯填充术（１）发际内头皮切口，切开头皮、颞浅筋膜，暴露颞深筋膜，在颞深筋膜深面分出一略大于填充物的腔隙。（２）将膨体聚四氟乙烯补片置入并充分展平于颞深筋膜深面或颞深筋膜深浅两层间的颞浅脂肪垫内。（３）关闭切口。３．颗粒脂肪注射填充术（１）脂肪来源于自体的腹部、股部、臀上部。多采用注射器吸脂法取脂肪，在供区抽取所需的脂肪量后，以抗生素生理盐水反复冲洗脂肪颗粒，滤除多余水分。（２）用钝性针头将脂肪颗粒均匀地注入颞部凹陷区的皮下，然后轻轻揉平。４．医用聚丙烯酰胺水凝胶注射颞部填充术（１）设计画线：上界在颞线，顺着颞线向前画线至眶上、外；内界约为眶骨外上缘；下界在外眦角的水平延长线即是颧弓上缘；外界约在颞发际线。这三条线以内是填充区的范围。（２）麻醉：可选用短效静脉复合麻醉，或神经阻滞麻醉（眶上、下神经、耳颞神经）。（３）填充技巧①用导引针直接刺入达颞骨骨膜，拔出导引针后再用微创针头贴着骨膜刺入颞部注射区的上半部，贴颞深筋膜深面注射。②再将针头退后，紧贴颞深筋膜层下进入下半部注射到颞浅脂肪垫的间隙内，无论是上半部还是下半部都是扇形注射，上、下半部的注射量是相等的。③进针口缝合。【术后处理】酌情用抗生素３－５Ｄ。轻加压包扎３－５Ｄ。６－８Ｄ拆线。【并发症】血肿。感染、切口裂开、假体外露。填充不足或过度，双侧不对称。脂肪填充后液化，吸收或硬结形成。聚丙烯酰胺水凝胶填充后硬结形成，移位至颊部，这是注射层次的错误。二、颧部美容技术（一）颧骨增高术【适应证】颧突或颧弓低平的健康成人。【禁忌证】同颊部、口内、鼻、眼部美容外科手术。【手术操作要点】常规消毒铺巾。局部浸润麻醉。做双侧上齿齦沟黏膜切口。经过黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颧骨表面。制作好颧骨生物性或非生物性假体。按颧骨的形状，将制作好的颧骨假体置入分离好的骨膜下腔隙中。缝合或螺钉内固定。放置引流，缝合切口。【术后处理】术后２H换药，视情况48H拔除引流条，术后5-7D拆线。（二）颧骨降低术【适应证】颧突和颧弓明显高的健康成人。【禁忌证】同颊部、口内、鼻、眼部美容外科手术。【手术操作要点】1．常规消毒铺巾。2．局部浸润麻醉或全身麻醉。3．做双侧上齿齦沟黏膜切口。4．经黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颧骨表面。5．截除或锉除部分颧突或颧弓。6．放置引流，缝合切口。7．加压包扎。【术后处理】术后24H换药，视情况48H拔除引流条，术后5-7D拆线。三、颏成形技术（一）颏前移术【适应证】1．颏前点后缩者（经测量确认确实后退者）。2．下颌整体矫正手术需增加颏突度者。【禁忌证】1．全身情况差，区别轻重缓急有器质性病变未愈者。2．精神情绪不稳定，有心理障碍者。3．下颌整体后缩而要求矫治咬颌畸形者。【术前检查】拍摄全颌面断层及头颅骨颌侧位片。【麻醉】双侧阻滞麻醉或全麻。【手术操作要点】1．常规消毒铺巾。2．自一侧下颌第一前磨牙到对侧第一前磨牙前庭沟做切口，行骨膜下剥离，显露骨面。3．标记截骨线，于颏孔下方、根尖下、下颌骨下缘（颏部）上方1.0~1.5cm用微型电摆动锯水平截骨.4．松动骨段前移到预定理想位置后，行微型钢板螺钉或钢丝结扎固定。5．缝合入路切口。【术后处理】1．按麻醉后常规护理。2．保持口腔清洁。3．应用抗生素。4．术后8-10D拆线。【主要并发症】1．伤口裂开、感染。2．颏神经损伤。（二）颏后退术【适应证】经测量确认颏部过突过长者。【禁忌证】1．全身情况差，或有器质性病变未愈者。2．精神情绪不稳定，有心理障碍者。3．下颌整体前突而要求矫治咬颌畸形者。【术前检查】拍摄全颌典面断层及头颅颌侧位片。【麻醉】阻滞麻醉或全麻。【手术操作要点】1．常规消毒铺巾。2．自一侧下颌第一前磨牙到对侧第一前磨牙前庭沟做切口，行骨膜下剥离，显露颏孔下方下颌骨下缘。3．标记截骨线，于颏部颏孔下方，下颌骨下缘上方1.0~1.5cm处水平截骨，移动骨块到预定位置后，行微型钢板螺钉或钢丝结扎固定。4．缝合入路切口并包扎固定。【术后处理】1．按麻醉后常规护理。2．保持口腔清洁。3．适量应用抗生素。4．术后8-10D拆线。【主要并发症】1．伤口裂开、感染。2．颏神经损伤，下唇麻木。（三）颏部偏斜矫正术【适应证】1．经测定确认颏部偏斜不对称者。2．面部不对称，经正颌手术后颏部仍不对称者。【禁忌证】1．全身情况差，或有器质性病变未愈者。2．精神情绪不稳定，有心理障碍者。3．有咬颌畸形而要求矫治者。【麻醉】一般采用阻滞麻醉，必要时经鼻腔气管内插管全麻。【手术操作要点】常规消毒铺巾。自一侧下颌第一前磨牙至对侧第一前磨牙前庭沟做切口，行骨膜下剥离，尽可能保留骨膜。标记中线、按术前设计标记截骨线，按水平移位和梯形骨段旋转式移动颏骨段到对称位置后，微型钢板螺钉内固定或钢丝结扎固定。缝合入路切口，压迫包扎。【术后处理】同颏后术。（四）隆颏术【适应证】小颏和短颏者，虽咬合功能基本正常，无错合，但外观面部三停比例不适当，与Ricktts美容平面（鼻尖点到颏前点的连线）不符。对于有严重的下颌后缩，前牙深覆盖、错合、少数吃呈鸟嘴状畸形的患者，隆颏术是相对适应证。【术前检查】询问病史，查血常规。物理检查患者咬合关系，面部三停比例关系。测量Ricktts美容平面。检查局部皮肤、口腔黏膜、牙齿等有无感染性疾病。【术前准备】根据Ricktts美容平面的测量结果，确定颏部隆起程度：根据面部三停比例关系，决定是否下延及下延的长度。与美容就医者共同选定组织代用品，既固体硅胶，膨体聚罩氟乙烯、羟基灰石微粒人工骨，医用聚丙烯酰胺水凝胶、自体骨或软骨等。术前用甲紫或亚甲液标出需填充范围、位置、将填充材料雕修，消毒后备用。【手术操作要点】双侧颏孔阻滞麻醉，有时铺以切口和预分离区的骨膜表面浸润麻醉口内黏膜切口：在齿龈沟唇侧纵行或横行切开黏膜、肌肉组织、至下颌颏突骨膜下，然后用骨膜剥离子紧贴骨质分到颏部，按预先设计范围分出骨膜隙，将雕修好的填充材料放入其间隙内认真调整位置，观察是否合适对称层、黏膜二层缝合，用胶布皮肤外固定以防填充物移位。3．颏下皮肤切口此切口在距颏缘1.0-15.cm的颌下皮肤处，横行，长度一般为1.0-2.0cm。切开皮肤、皮下组织至骨膜下，沿骨质表面分离需填充区，造成一个椭圆形骨膜下间隙，其范围略大于填充材料。置入大小合适的填充物，可缝合固定填充物。皮下，皮肤间断缝合。术后轻加压固定包扎。4．医用聚丙烯酰胺水凝胶颏部填充技术。（1）设计画线。（2）填充技巧。从进针点沿骨膜浅层到达中线中点，注入水凝胶，针头在同一水平线上，边后退边注入。深层、浅层重叠注射。形成中间高两侧逐渐降低的自然过渡。（3）注射完毕挤压针孔，排除孔内残余凝胶。【术后处理】术后用抗生素3-5d。每日漱口液漱口4-6次。压迫包扎2-4d.。【并发症】感染、切口裂开，假体外露。假体偏斜。下唇麻木，下唇自主运动失调。颏神经损伤。四、下颌角肥大矫正术【适应证】下颌角肥大，咬肌肥厚。【禁忌证】下颌骨整体肥大而要法度矫治者。【术前检查】1．专科检查确认无面部、耳周及口腔感染。2．实验室检查血常规检查，拍摄全颌面断层和头颅颌正侧位片，以及医学必要的项目检查。【术前准备】仔细了解患者对畸形的心理状态和手术要求。口腔清洁，洁治。设计手术切口，切除大小。【麻醉】基础加局麻或全麻。【手术操作要点】口内法常规消毒铺巾。切口：自下颌第二前磨牙前庭沟底至上颌结节后缘做切口，深达骨膜，行骨膜下剥离，显露下颌骨外侧面至下颌角，剥离咬肌附丽。截骨：标记下颌角安全截骨线，备槽后按截骨线截除下颌角三角状骨块，截骨面锉磨圆滑。咬肌修整：咬肌肥大者可于缝合牵引下电刀切除内中层部分咬肌。缝合：彻底止血，缝合咬肌附丽及入路切口，放置或不放置引流，加压包扎。外口法常规消毒铺巾。切口：采用耳后切口或下颌下缘弧形切口，切开