心脏骤停和心脏性猝死VF

心脏性猝死(SCD)的一级和二级预防

吴书林各种心脏原因急：1小时内死亡不可预料的自然的病理生理过程非人为或外伤因素心脏性猝死（SCD）定义：心脏猝死是最常见、最凶险的死因

FIGURE26–16.Influenceofresponsetimeonsurvivalfromout-of-hospitalcardiacarrest.A,Thetimefromonsetofcardiacarresttoinitialdefibrillationattemptisrelatedto1-monthsurvival,basedondatafromtheSwedishCardiacArrestRegistry.336Thecumulativesurvivalratewas5percent,andthesurvivalrateforvictimswhoseinitialrhythmwasventriculartachycardia(VT)orventricularfibrillation(VF)was9.5percent.Themedianresponsetimewasnearly13minutes.Thirty-daysurvivalrangedfromamaximumof48percentwithresponsesoflessthan2minutestolessthan5percentforresponsetimegreaterthan15minutes.B,Thepotentialforfasterresponsesystems,basedontheAmsterdamResuscitationStudy,isdemonstrated,comparingresponsetimesofpolicevehicleswiththoseofconventionalemergencymedicalsystems.Atthe50thpercentileofresponsetimes,policesvehiclesprovidedanearly5minuteimprovementinarrivaltime(approximately6minutes).337Preliminarydatasuggestthatimprovedresponsetimesofthistypetranslatetoimprovedsurvival.338W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright©2001byW.BSaundersCompany.40-45万(Circulation2001;104:2158-2163)5-15%能到医院,1-20%幸存50%出院前SCD发作VT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ1989;117:151-159.美 国7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发英 国先 兆新增或加重症状胸痛心慌气短乏力发 作临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕心脏停跳突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失生物学死亡复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复天月立刻1小时分周流行病学心脏猝死(SCD)的发病率西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％；美国：250,000-350,000/年；中国：心血管疾病致死1,500,000/年；RelativeRiskFactors

FIGURE26–4.Riskofsuddendeathbydecileofmultivariantrisk:26-yearfollow-up,theFraminghamStudy.ECG=electrocardiographic;I–V=intraventricular;LVH=leftventricularhypertrophy;non-specabn=nonspecificabnormality.(FromKannelWB,ShatzkinA:Suddendeath:Lessonsfromsubsetsinpopulationstudies.ReprintedbypermissionoftheAmericanCollegeofCardiology.JAmCollCardiol5[Suppl6]:141B,1985.)W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright©2001byW.BSaundersCompany.一、冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常㈠冠心病是SCD的最常见病因，西方国家80%SCD为冠心病20-25%冠心病中，SCD为首次临床表现SCD中75%有MI史SCD的病因与有关因素:1、左室射血分数（LVEF）＜0.3，最有力的预示SCD的独立因子。2、室早（PCVs）高危的（复杂形式）PCVs包括多形多源PCVs、二联律、短配时间期（RonT）、3个或3个以上成串PVCs。

FIGURE26–6.Survivalduring3yearsoffollow-upafteracutemyocardialinfarctionasafunctionofleftventriculardysfunction(ejectionfraction,EF)andventriculararrhythmias(VPDs/hrasmeasuredbyHoltermonitoring).ThesurvivalcurveswerecalculatedasKaplan-Meierestimates.WithhigherPVCfrequenciesandlowerejectionfractions,themortalityratesincrease.ThenumberofpatientsingroupsA,B,C,andDwere536,136,80,and37,respectively.(FromBiggerJT:Relationbetweenleftventriculardysfunctionandventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction.AmJCardiol57:8B,1986.)W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright©2001byW.BSaundersCompany.㈡非冠心病的冠状动脉结构异常1、冠状动脉先天性异常左冠状动脉异常起源于肺动脉较常见，儿童期SCD发生率高，需手术纠治。成人仍应积极手术治疗。2、其他：

冠状动脉栓塞：心内膜炎、MVR或AVR后血栓形成，左房或左室附壁血栓脱落

冠状动脉炎：梅毒性主动脉炎、粘膜皮肤淋巴结综合征等

冠状动脉机械性阻塞：马方氏综合征、夹层动脉瘤等冠脉痉挛或冠脉心肌桥

二、心肌肥厚1、冠心病的左室肥厚2、高血压心脏病3、继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚4、肥厚型心肌病

1）梗阻性2）非梗阻性5、原发或继发性肺动脉高压1）进行性慢性右室超负荷2）妊娠期肺动脉高压三、心肌疾病与心力衰竭慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切MERIT-HF试验猝死情况II级—64%，III级--59%，IV级—33%所有急性心衰（如广泛心梗、急性重症心肌炎等）如未经处理，都可由于循环衰竭本身或继发心律失常，导致SCD。致心律失常性右室心肌病（ARVC）其特征为：病变主要累及右心室，突出表现起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭，为青少年猝死主要原因之一，治疗较棘手。1994年欧洲心脏学会制定ARVC诊断标准：1、主要条件1）右室严重扩张和射血分数重度减低而无（或轻度）左室异常；局限性右室室壁瘤和/或右室严重的节段性扩张2）心内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代3）右胸导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon波或局部时限延长（＞110ms）4）尸检或外科手术证实家族患本病2、次要条件1）右室轻度球形扩大和/或射血分数轻度减低而左室正常，右室轻度节段性扩张，右室局部活动减弱2）右胸导联（V2和V3）T波倒置（年龄12岁以上，无RBBB）3）心室晚电位阳性4）LBBB型持续性和非持续性VT，频发室早＞1000个/24h5）疑由本病引起的过早（35岁以下）猝死家族史符合上述2项主要条件或1项主要加2项次要条件，或4项次要条件即可诊断为ARVC表10右室心肌病SCD的危险性分层的建议建议类别证据水平右室弥漫性扩大IIaC左室受损IIaC右心功能不全/扩张+可诱发持续性室速IIaC心脏停搏/室颤史IIaC右室心肌病猝死家族史IIbC晕厥史IIbC晚电位+右心功能不全IIbC室速IIbC程序性电刺激*IIbESC观点QT离散度和ST-T改变IIIC室早IIIC注：ESC观点=欧洲心脏病学会SCD专家组观点，*程序性电刺激诱发室速识别伴有右室扩大和功能衰竭的右室心肌病患者SCD的高危患者四、心脏的炎症、浸润、肿瘤和变性的病变：伴有左室功能异常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常发生。年轻人的SCD尸检发现，约半数有心肌炎证据。五、电生理异常（一）WPW显性预激伴有房颤，易诱发室颤。（二）通道疾病2002年5月世界心脏病学大会（WCC）上提出。它指一组由离子通道结构异常所引起的心律失常疾患，无心肌大体形态结构异常。包括LQTS、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室速（CPVT）WPWSCD的危险性分层的建议建议类别证据水平房颤时短RR间期(＜250ms)IIaB短旁道前传有效不应期(＜270ms)IIaB多旁道IIaB晕厥IIIC长Q-T综合征（LQTS）是一种由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多种基因异常，导致的以Q-T间期延长伴晕厥和猝死反复发作的临床综合征候群。表1先天性LQTS的基因分类亚型突变基因基因位点离子通通离子流变化所占比例（%）发病因素治疗LQTS1KVLQT111P15.5IKs降低50运动/体力活动β阻滞剂LQTS2HERG7q35-36Ikr

降低30-40声音/情绪波动补钾、β阻滞剂、螺内酯LQTS3SCN5A3q21-24INa降低5-10心率慢/睡眠中INa阻滞剂LQTS4？4q25-27可能IK降低少？？LQTS5Mink(KCNE1)21q22Iks降低少运动/体力活动β阻滞剂LQTS6MiRP1(KCNE2)21q22Ikr降低少声音/情绪波动补钾、螺内酯

LQTSSCD危险性分层的建议建议类别证据水平晕厥IBTdP/室颤/CAIBJLN型IBLQT3型ICQTc＞600msIIaC婴儿发生心脏事件IIaESC观点新生儿IIaC女性IIaC并趾（指）畸形和房室阻滞IIaCT波电交替（肉眼可见）IIaC家族史IIbESC观点QT离散度IIbC程控电刺激IIIC注：ESC观点=欧洲心脏病学会SCD专家组观点，TdP=尖端扭转型室速

ICD作为LQTS的IIb类适应症，反复Tdp者首选频率依赖性Tdp或ß受体阻滞剂导致的心率过慢者—永久人工心脏起搏器左侧心脏交感神经（颈部）切除术对部分患者有效，特别是有糖尿病或哮喘患者

Brugada综合征是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。临床上，以V1-3导联ST段抬高、V1-3导联ST段多变、心脏结构无明显异常,多形性室速或室颤和晕厥的反复发作,以及心脏性猝死为特征。目前尚无统一的诊断标准欧洲心脏学会（ESC）心律失常分子基础研究组于2002年8月提出最新的专家共识报告，提出了一个暂时的Brugada综合征建议诊断标准。在以下情况下,应强烈考虑Brugda综合征。1、若无其它引起心电图异常的情况，无论钠通道阻滞剂应用与否，V1-3出现1个1型ST段抬高，且伴有以下情况之一：1）有记录的室颤。2）自动终止的多形性室速。3）心脏性猝死的家族史（＜45岁）4）家属成员中“穹隆型”心电图改变5）电生理检查中室速或室颤的可诱发性6）晕厥或夜间垂死呼吸若仅有以上心电图特征，称为“Brugada综合征样心电图改变”，而不能称为Brugada综合征。

2、基础情况下超过1个以上右侧胸前导联（V1-3）2型ST段抬高（马鞍型），在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时,转变为1型ST段抬高，其意义等同用以上“情况1”的1型ST段抬高。在伴有一个或更多的临床表现（见“情况1”）时，药物激发的ST段抬高值超过2mm应增加Brugada综合征的可能性。基于目前对Brugada综合征的有限认识，药物激发试验阴性者（即对钠通道阻滞剂的反应为ST段毫无改变），不太可能患有Bru-gada综合征；对药物激发试验的ST段抬高＜2mm者，尚不能作出结论。

3、基础情况下超过1个以上右侧胸前导联3型ST段抬高（马鞍型）,在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时，转变为1型ST段抬高，其意义等同于以上“情况1”的1型ST段抬高并应接受相应的疾病筛检。对药物激发的3型ST段抬高转变为2型ST段抬高，尚不能作结论。对不完全符合以上建议标准（如J段抬高幅度仅1mm的1型心电图表现），但又符合一个或多个以上提出的临床标准者，应郑重考虑。综合征样心电图Brugada改变也可见于以下情况：1、急性前间壁心梗2、右或左束支阻滞3、左心室肥厚4、左心室室壁瘤5、运动负荷试验所诱发6、右心室梗死7、主动脉夹层形成8、急性肺栓塞9、不同的中枢和自主神经系统异常10、三环类抗抑郁药过量11、Duchenne肌营养不良12、遗传性运动失调13、VitB1缺乏14、高钙血症15、高钾血症16、纵隔转移瘤压迫右室流出道17、可卡因中毒18、ARVC在作出Brugada综合征的临床诊断时，必须排除以上情况。Brugada综合征SCD危险性分层的建议建议类别证据水平SCD家族史IIaC晕厥IIaC诱发室速/室颤IIbC

CPVT是Ryanodine受体基因（hRYR2)突变所致，肾上腺素能诱发多形性室速（易致SCD），是由于心肌钙超载激活的延迟后除极（DAD）所引起的，患者首次发病年龄平均为（7.8±4.0）岁。

CPVTSCD的危险性分层建议建议类别证据水平记录到室颤ICSCD家族史IIaC发病早（儿童期发病）IIaC晕厥IIbCMappingandAblationofIdiopathicVentricularFibrillation

MichelHaïssaguerre,MD;MorioShoda,MD;PierreJaïs,MD;AkihikoNogami,MD;DipenC.Shah,MD;JosefKautzner,MD;ThomasArentz,MD;DietrichKalushe,MD;DominiqueLamaison,MD;MikeGriffith,MD;FernandoCruz,MD;AngelodePaola,MD;FiorenzoGaïta,MD;MélèzeHocini,MD;StéphaneGarrigue,MD;LaurentMacle,MD;RukshenWeerasooriya,MD;JacquesClémenty,MD

MethodsandResults—

Twenty-sevenpatientswithoutknown

heartdisease(13men,14women,41±14yearsofage)

werestudiedafterbeingresuscitatedfromrecurrent(10±12)

episodesofprimaryidiopathicventricularfibrillation;23

hadreceivedadefibrillator.Thefirstinitiatingbeatofventricular

fibrillationhadanidenticalelectrocardiographicmorphology

andcouplinginterval(297±41ms)toprecedingisolated

prematurebeatstypicallynotedintheaftermathofresuscitation1.PrematurebeatswereelicitedfromthePurkinjeconductingsystem

in23patients:1).fromtheleftventricularseptumin10,2).from

theanteriorrightventriclein9,3).frombothin4.2.Theinterval

fromthePurkinjepotentialtothefollowingmyocardialactivation

variedfrom10to150msduringprematurebeatbutwas11±5

msduringsinusrhythm,indicatinglocationatperipheralPurkinje

arborization.Theaccuracy

ofmappingwasconfirmedbyacuteeliminationofprematurebeats

duringlocalradiofrequencydelivery.3.Duringafollow-upof

24±28months,24patients(89%)hadno

recurrenceof

ventricularfibrillationwithoutdrug.Conclusions—Primaryidiopathicventricularfibrillation

isasyndromecharacterizedbydominanttriggersfromthedistal

Purkinjesystem.Thesesourcescanbeeliminatedbyfocalenergy

delivery.

心脏性猝死的病理生理结构功能心肌梗塞冠状动脉血流暂时性改变--缺血--急性暂性缺血--坏死--缺血后再灌注--纤维化全身性因素--室壁瘤--血流动力学异常心肌肥厚--低氧血症--心肌细胞肥大--酸碱平衡失调--心肌细胞排列异常室速/室颤--细胞内外电解质紊乱--心肌重构电-机械分离--血小板聚集异常心肌病变心搏停止--极度体力活动--扩张神经生理性作用--纤维化--传递介质--浸润心脏性猝死--受体--炎症--中枢神经影响

结构性心电异常（精神压力、卒中等）--WPW综合征--自主神经系统功能紊乱--特殊传导系统病变毒性作用--QT延长综合征--药物的致心律失常作用

--Brugada综合征--心脏毒性反应

SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥SCD“一级”预防是指对已有致命的室性心律失常的高危因素，但尚未发病的患者的治疗“二级”预防是指对已发生心跳骤停，或致晕厥/低血压室速患者的治疗院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一级预防院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级Bi-DirectionalCONTOURTiredTherapyDefibulatorVentritexSunnyvaleCA.USA一.SCD“一级”预防（一）ICD1、MADIT多中心自动除颤植入试验（MulticenterAutormaticDefibrillatorImplantationTrial)共有196例患者随机分为两组，分别接受ICD和传统的抗心律失常药物治疗（包括I、II、III类药物）,平均随访时间27个月。试验的终点为各种原因引起的死亡。（2）结果：进入ICD治疗组有95例，传统治疗组101例。在平均随访27个月中，共有54例患者死亡，药物治疗组总病死率39%。而ICD组总病死亡率为16%，比药物组降低了54%(P=0.009)。（3）结论：心梗后有VT高危者预防性植入ICD能显著降低病死率2、MADIT-II（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII）MADIT-II试验目的是观察ICD是否降低心肌梗死后心功能不良患者的总死亡率年龄<65yr

>65yrLVEF

<0.25

>0.25心功能分级

<II

>IIQRS

<0.12s0.12-0.15s所有病人

0.20.40.60.81.01.21.41.6除颤治疗更好传统治疗更好573659

8314018613515973521232变量病人数危险比性别男性女性>0.15sBeta-blockers是否8443881040192262亚组分析MADITII研究结论MADITII研究的结果扩展了ICD治疗的适应症。MADITII研究将危险因素分层简化为冠心病合并低EF电生理检查用于危险因素分层的价值受到进一步质疑下一步的ICD预防研究应集中于特征明确的患者人群3、MUSTT多中心非持续性心动过速试验（MuticenterUnsustainedTachycardiaTrill）。目的是比较电生理指导下的抗心律失常药物与ICD治疗效果（1）方法：来自美国、加拿大85个医疗中心的2202例冠心病无症状非持续性室速，LVEF≤0.4患者用心内电生理检查诱发出持续性单形室速或多形室速（包括室扑或室颤）患者被随机分为2组:一组接受电生理指导的抗心律失常治疗另一组不进行抗心律失常治疗没有诱发出持续室速的患者，进行随访注册而不给予抗心律失常治疗试验终点：一级终点为心律失常或心脏骤停所致的死亡二级终点为总病死率、心脏性病死率，以及自发持续性室速的发生率（2）结果：试验时间：1990年11月1日至1996年10月31日。2202例患者中，有767例患者电生理检查诱发持续性室速。最后704例进入随机组。351例接受电生理检查指导的抗心律失常治疗，而353例进入无抗心律失常治疗组。另外1435例患者未诱发出持续性室速.351例电生理指导下的抗心律失常患者中，158例接受抗心律失常药物治疗（45%），161例患者接受ICD治疗（46%）。另外7%拒绝抗心律失常治疗，2%患者住院死亡。4、结论：对于冠心病无症状的非持续性室速，EF≤0.4、电生理检查可诱发持续性室速的患者：1）ICD治疗与电生理指导的药物治疗或或无抗心律失常药物治疗相比，可明显降低心脏骤停或心律失常的病死率和总病死率2）电生理指导的抗心律失常药物治疗不能改善生存率5、CABG-Patch试验ICD预防性治疗冠脉搭桥术后室性心律失常高危患者试验冠脉搭桥术试验（CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial)试验目的是评价ICD对于冠脉搭桥术后左心室功能不良、信号平均心电图异常的室性心律失常高危患者的预防治疗效果（2）结果：900例患者正式进入ICD治疗组（446例）或对照组（454例），平均随访32±16个月ICD治疗组共有101例患者死亡(71例由于心脏原因)对照组中共有95例死亡（72例由于心脏原因）两组之间无统计学差异（3）结论：ICD并不能提高冠脉搭桥术后伴有体表信号平均心电图异常患者的生存率一级预防研究ICD相关总死亡率的危险性降低Percent

在根据特异性临床情况认为有SCD危险的患者中ICD用做一级预防措施的建议病情建议类别证据水平心梗后、EF＜0.40，临床有非持续性室速，电生理检查能诱发持续性IB*室性心律失常心梗后、EF＜0.36、晚电位阳性，IIIB有冠脉搭桥手术指征

注：资料来自伴有稳定性缺血性心脏病的心梗后患者，不适用于新近心梗（＜3周）二）心梗和心衰患者SCD的药物治疗一级预防1.ACEI几个研究表明，应用ACEI使心衰进展得以延缓，并降低了由于心衰进展或SCD导致的死亡SOLVD研究（左心功能不全研究，StudiesofLeftVentricularDysfunction）降低心律失常死亡率23%V-HeFTII试验（血管扩张剂心衰试验II，VasodilatorHeartFailureTrialII）降低SCD发生率31%ACEI临床试验中SCD的降低达23%-54%，具有统计学意义2.醛固酮受体阻滞剂RALES（RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators）试验1663例心功能III-IV级接受利尿剂、ACEI与地高辛治疗心衰患者中，有822例纳入螺内酯治疗结果表明，螺内酯降低严重心衰患者因心衰恶化和SCD所致的死亡率（30%，RR=0.70,P＜0.001）螺内酯降低SCD的机制可能包括预防低血钾以及醛固酮相关间质的消退3.

降脂药4S研究(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)、CARE(CholesterolandRecurrentEvents).LIPID(Long-TermInterventionwithPravastatininIschemicDisease)研究表明，接受降脂药物治疗的患者，其总死亡率的降低与SCD的降低相一致4、

钠通道阻断剂CAST（心律失常抑制试验，CardiacArrhythmiaSuppressionTrial）表明，钠通道阻断剂（恩卡尼、氟卡尼和莫雷西嗪）预防性应用于心肌梗死后存在无症状或中等症状的室性心律失常患者，应视为无益甚至可能潜在有害5.

胺碘酮胺碘酮治疗心梗后室性心律失常患者的两个随机试验（EMIAT和CAMIAT）结果表明，胺碘酮可减少心律失常死亡率，但对总死亡率没有或很少有影响6、β受体阻滞剂美托洛尔（MERIT-HF）、比索洛尔CIBIS-II）和卡维洛尔（CORPERNICUS）治疗慢性充血性心衰的多中心随机试验表明，β阻滞剂降低心衰者SCD病死率均在40%以上SCD的一级预防建议：心衰患者使用没有电生理作用的药物药物建议类别证据水平ß-阻断剂IAACEIIA醛固酮受体阻断剂IB正性肌力药磷酸抑制剂IIIB地高辛IIIB注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室性心律失常

SCD的一级预防建议：心梗患者使用没有电生理作用的药物药物建议类别证据水平ß-阻断剂IAACEIIB降脂药IAPUFA（EPA+DHA）IIaB硝酸盐IIIA镁IIIA注：本表中只考虑在SCD或心律失常死亡的研究中作为一级或二级终点评价的药物，这种评价包括未能提高或者降低生存率的干预因素的影响在内。SCD的一级预防建议：心梗后患者使用具有电生理作用的药物*药物/干预建议类别证据水平胺碘酮**IA***钾通道阻断剂索他洛尔IIIB****dofetilideIIIA钙通道阻断剂IIIB钠通道阻断剂IIIB注：*ß-阻断剂已包括在前表中（没有电生理作用的药物），**也适用于充血性心衰患者，***降低SCD，降低总死亡率差异不显著，****预后不良二、SCD的二级预防临床试验1、AVID抗心律失常药物对ICD临床试验（AntiarrhythmiasVersusImplantableDefibrillator）目的是比较抗心律失常药物胺碘酮与ICD对几乎致命的室性心律失常复苏患者治疗效果（1）

方法：受试对象为室颤，伴有晕厥时持续性室速、LVEF≤0.40mm持续性室速且提示有严重血流动力学障碍的症状（近似晕厥、充血性心力衰竭、心绞痛）的幸存者两组病人（1016例）随机分为抗心律失常治疗药物组（胺碘酮或索他洛尔）和ICD组试验时间：1993年6月1日至1997年4月7日（2）

结果：平均随18.2±12.2个月，ICD组死亡病例80/507(15.7%）,药物组死亡病例122/549(24%），ICD组死亡率明显降低（P＜0.02）（3）

结论：对于有症状的持续性室速或室颤引起的血流动力学恶化，经复苏的患者，ICD在延长生存上优于抗心律失常药物。对于这些患者，ICD应作为一线治疗2、CASH汉堡心脏骤停研究（CardiacArrestStudyHamburg）目的是比较由于持续性室速导致心脏骤停幸存者，分别应用ICD和抗心律失常药物治疗效果在平均随访57个月中，ICD组总病死率低于药物组，ICD组与药物组相比，从第1-9年分别降低总病死率41.9%，9.3%，28.4%，27.7%，22.8%，11.4%，9.1%，10.6%和24.7%,平均降低23%（但P＞0.05）,ICD治疗组患者在头5年受益更为明显美托洛尔组与胺碘酮组生存无差异，这就削弱了人们常提到的MADTT和AVID试验中，ICD的某些益处由于β阻滞剂所致的推测3、CIDS加拿大植入除颤研究（CanadianImplantableDefibrillatorStudy)目的是比较ICD治疗与胺碘酮治疗降低SCD高危患者的病死率（2）

结果：全国死亡率，ICD组25%,胺碘酮组30%ICD治疗降低病死率20%(P=0.072)ICD降低心律失常病死率33%统计学上无显著性差异以上多中心试验的结果充分证明了ICD可有效地降低心脏性猝死高危患者的病死率（AVID、CASH、CIDS）1.AVID试验为目前已完成的最大前瞻性临床研究，充分证实了ICD与最有效的抗心律失常药物（胺碘酮）相比，可明显降低SCD高危患者的病死率。2.CASH、CIDS也显示ICD改善患者生存率优于抗心律失常药物，只不过由于试验病例数较少而未达到统计学上差异3.MADIT试验表明对心梗后有VT高危患者ICD预防性治疗可降低病死率4.MADIT-II预防性治疗结果证实ICD有效地降低心梗后心功能低下（EF≤0.3）患者总病死率5.MUSTT试验表明对有冠心病，低EF（≤0.4），无症状非持续性室速，ICD能明确改善生存率，而电生理检查指导抗心律失常药物治疗无效60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62yearsSCD的一级和二预防临床试验的结果已充分地证明ICD可有效地降低SCD高危患者的病死率。但对经济仍不太发达的中国来讲，ICD价格仍比较昂贵，限制了其临床上的应用，且ICD只是一种姑息性治疗。因此，在我国应着重SCD的二级预防和SCD的病因和发病机制的治疗。谢谢第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个