神经系统遗传性疾病

第十八章神经系统遗传性疾病GeneticDiseasesoftheNervousSystem神经病学(第5版)本章重点1.神经系统遗传性疾病(遗传方式)分类,诊断步骤2.脊髓小脑性共济失调的共有症状&各亚型特征性症状3.Friedreich型共济失调的主要临床表现4.脊髓小脑性共济失调的主要临床表现5.腓骨肌萎缩症的主要临床表现6.线粒体肌病&线粒体脑肌病的概念7.简述线粒体脑肌病的分型&病理特征8.神经皮肤综合征主要包括哪些疾病9.神经纤维瘤病的分型&诊断标准第一节概述神经系统遗传病是生殖细胞&受精卵遗传物质数量\结构&功能改变,发育个体出现神经系统功能缺损表现概念非遗传性与胎儿在母体受到风疹病毒感染,引起先天性心脏病不同与环境因子引起家族性疾病不同(如家族性甲状腺功能减退症)出生后--半乳糖血症&先天愚型婴儿期--婴儿型脊肌萎缩症儿童期--假肥大型肌营养不良少年期--肝豆状核变性\少年型脊肌萎缩症青年期--腓骨肌萎缩症成年期--强直性肌营养不良成年后期--遗传性共济失调老年期--橄榄脑桥小脑萎缩大多数神经遗传病在30岁前发病出现症状

概念神经系统遗传病可在不同时期发病已发现人类遗传性疾病7004种半数以上累及神经系统流行病学我国神经系统单基因遗传病患病率109.3/10万遗传性共济失调&进行性肌营养不良最常见遗传代谢性疾病种类多\发病率低许多神经系统遗传病病因&发病机制未明致残\致畸\致愚率高,危害极大,治疗困难流行病学近10年分子遗传学迅速发展&人类基因组计划完成弄清了人类3×109个核酸排序随着神经系统遗传病基因定位\克隆\基因产物&基因诊断\治疗的突破,将推动神经遗传学发展神经系统遗传病分为四大类1.单基因遗传病分类单个基因发生碱基替代\插入\缺失\重复\动态突变引起的疾病常染色体显性常染色体隐性X连锁隐性X连锁显性动态突变性遗传遗传方式肝豆状核变性13q14.3-q21.1染色体ATP7B基因突变所致(编码铜转运ATP酶β多肽)导致铜代谢性障碍分类常见的单基因遗传病假肥大型肌营养不良脊髓小脑性共济失调腓骨肌萎缩症肝豆状核变性植烷酸贮积病(Refsum病)植烷酸-CoA-羟化酶基因突变所致

神经系统遗传病分为四大类1.单基因遗传病一个以上基因突变的累加效应,与环境因素相互作用所致分类

癫痫\偏头痛\脑动脉硬化症等常见的神经系统多基因遗传病

神经系统遗传病分为四大类2.多基因遗传病

线粒体DNA突变所致,为母系遗传分类3.线粒体遗传病线粒体肌病线粒体脑肌病神经系统遗传病分为四大类染色体数目&结构异常所致分类4.染色体病

先天愚型体细胞中多一个21号染色体(21三体)神经系统遗传病分为四大类1.神经系统遗传病症状体征多样包括共同性&特征性症状智能发育不全\痴呆&行为异常语言障碍\痫性发作&眼球震颤不自主运动\共济失调&行动笨拙瘫痪\肌张力增高\肌萎缩&感觉异常面容异常\五官畸形\脊柱裂&弓形足指趾畸形\皮肤毛发异常&肝脾肿大症状体征&诊断共同性症状&体征(2)特征性症状&体征肝豆状核变性--K-F环黑矇性痴呆--眼底樱桃红斑共济失调毛细血管扩张症--结合膜毛细血管扩张结节性硬化症--面部血管纤维瘤1.神经系统遗传病症状体征多样症状体征&诊断根据病史\症状\体征\常规辅助检查等遗传学诊断可提供重要证据系谱分析染色体检查DNA分析2.神经系统遗传病诊断症状体征&诊断是否为遗传病?为单基因\多基因\线粒体遗传病?根据有无遗传早现现象推测是否为动态突变病(1)搜集临床资料(2)系谱分析发病年龄\性别独特的症状&体征,如K-F环\眼底樱桃红斑\皮肤牛奶咖啡斑(神经纤维瘤病)等2.神经系统遗传病诊断症状体征&诊断假肥大型肌营养不良:血清肌酸激酶↑肝豆状核变性:血清铜\铜蓝蛋白(CP)水平↓,尿铜排泄↑遗传性肌阵挛性癫痫:EEG&EMG特征结节性硬化症\脊髓小脑性共济失调\OPCA:头部MRI腓骨肌萎缩症:神经活检等(3)常规辅助检查(生化\电生理\影像学\病理)2.神经系统遗传病诊断症状体征&诊断(4)遗传物质&基因产物检测1)染色体检查:数目异常&结构畸变染色体>&<23对染色体断裂后导致缺失\倒位\重复\易位等畸变检查:先天愚型患儿&双亲精神发育迟滞伴体态异常多次流产的妇女&丈夫生过先天畸形病儿的双亲染色体数量&结构\DNA分析\基因产物检测常用的检测方法2.神经系统遗传病诊断症状体征&诊断2)基因诊断:用于单基因遗传病检测假肥大型肌营养不良\家族性ALS等基因突变&连锁分析.采用:Southern杂交法聚合酶链反应(PCR)法限制性酶切片段长度多态性分析(RFLP)(4)遗传物质&基因产物检测常用的检测方法可检出DNA缺失\重复\点突变是否带致病基因诊断对象—有症状患者症状前患者隐性遗传病基因携带者高危胎儿(产前诊断)等症状体征&诊断2.神经系统遗传病诊断3)基因产物检测:

免疫技术--对已知基因产物的遗传病进行蛋白分析肌活检--假肥大肌营养不良症免疫法--测定肌细胞膜抗肌萎缩蛋白(dystrophin)含量常用的检测方法(4)遗传物质&基因产物检测症状体征&诊断2.神经系统遗传病诊断避免近亲结婚,推行遗传咨询携带者基因检测产前诊断选择性人工流产,防止患儿出生防治神经系统遗传病治疗困难,预防尤为重要措施肝豆状核变性—铜螯合剂青霉胺,促进体内铜排除苯丙酮尿症—低苯丙氨奶粉&苯丙氨酸降氨酶治疗其他:神经营养药饮食疗法酶替代(黏多糖Ⅰ型&Ⅱ型)防治遗传病如早期诊断&及时治疗,症状可减轻随着人类基因组计划完成\分子遗传学发展\神经系统遗传病的病因&发病机制阐明,预期在不久的将来基因治疗会有令人鼓舞的前景防治基因治疗(Genetherapy)应用基因工程技术替换\增补\校正缺陷基因用病毒载体将外源正常基因导入靶细胞中并正常表达第二节遗传性共济失调HereditaryAtaxia一组慢性进行性小脑性共济失调为特征的遗传变性病概念世代相传的遗传背景共济失调表现小脑损害为主的病理改变本病的三大特征遗传性共济失调(Hereditaryataxia)病变累及小脑&传导纤维,脊髓后柱\锥体束\脑桥核\基底节\脑神经核\脊神经节&自主神经系统概念先出现共济失调步态,逐渐加重,终使患者卧床临床症状复杂&交错重叠同一家族可高度异质性,分类困难

ADCA病变--小脑\脊髓\脑干变性又称脊髓小脑性共济失调(SCA)按临床特点&基因定位分21种亚型

常染色体显性小脑性共济失调(autosomaldominantcerebellarataxia,ADCA)部分亚型基因已被克隆&测序致病基因三核苷酸CAG重复序列动态突变,拷贝数逐代增加根据临床特征\遗传方式\生化改变分类(表18-1)概念表18-1遗传性脊髓小脑性共济失调分类\遗传方式&临床特征疾病基因蛋白基因定位及(缺陷)综合征及特征早发性(20岁前)共济失调，常染色体隐性遗传(AR)Friedreich共济失调FRDA1Frataxin9q(GAA,n﹤42,P﹥65~1700)儿童发病,共济失调,构音障碍,锥体束征,神经病,脊柱侧凸,心肌病晚发性共济失调，常染色体显性遗传(AD)常染色体显性小脑性共济失调Ⅰ(ADCAⅠ)(共济失调、构音障碍、锥体束征及痴呆，伴眼肌麻痹或锥体外系体征，但无视网膜色素变性)SCA1(脊髓小脑性共济失调1)SCA1Ataxin-16p23(CAG,n﹤39,P≥40)30(6~60)岁发病SCA2SCA2Ataxin-212q24(CAG,n=14-32,P≥35)30(婴儿~67)岁发病SCA3/(MJD)Machado-Joseph病SCA3Ataxin-314q32.1(CAG,n﹤42,P≥61)30(6~60)岁发病SCA4SCA4不明16q22(CTG,n=16-37,P﹥80)SCA8SCA8不明13q21(n=6~29,P>66)SCA12PPP2R2B蛋白磷酸酯酶2(Ppase2)，调节亚单位B，β型5q31-q33(n=29~42,P>47)SCA13SCA13不明13q13.3儿童发病,共济失调&精神发育迟滞SCA17TBPTATA连接蛋白6q27SCA191p21-q21SCA217q21.3疾病基因蛋白基因定位及(缺陷)综合征及特征常染色体显性小脑性共济失调Ⅱ(ADCAⅡ)(共济失调、构音障碍，伴眼肌麻痹或锥体外系体征和视网膜变性)SCA7SCA7Ataxin-73p11-12(CAG,n﹤36,P≥37))30(婴儿~60)岁发病纯常染色体显性小脑性共济失调(ADCAⅢ)(共济失调、构音障碍，有时可伴轻度锥体束征)SCA5SCA5不明11p12(不明)30(10~68)岁发病SCA6CACNL1A4P/Q型电压门控钙通道，α1A亚单位同型异构体19p13(CAG,n﹤20,P=21~29)48(24~75)岁发病SCA10SCA10Ataxin-1022q13(为五核苷酸重复序列ATTCTn)SCA11SCA11不明15q14(不明)SCA14SCA14不明19q13.4(不明)SCA15SCA15不明(不明)SCA16SCA16不明8q22.1(不明)(n为正常的三核苷酸重复序列次数，P为病人的重复序列次数)表18-1(续)遗传性脊髓小脑性共济失调分类\遗传方式&临床特征一、Friedreich型共济失调FriedreichAtaxia一、Friedreich型共济失调(Friedreichataxia)独特的临床特征儿童期发病,肢体进行性共济失调伴锥体束征\发音困难\深感觉异常\脊柱侧突\弓形足&心脏损害等Friedreich(1863)首先报道常染色体隐性遗传人群患病率2/10万近亲结婚发病率5.6%~28%形成异常螺旋结构可抑制基因转录FRDA基因产物frataxin蛋白存在于脊髓\骨骼肌\心脏&肝脏细胞线粒体内膜,导致线粒体功能障碍发病病因9号染色体长臂(9q13-12.1)frataxin基因非编码区GAA三核苷酸重复序列异常扩增正常GAA重复扩增<42次,病人66~1700次重复扩增愈多,发病年龄愈早

一、Friedreich型共济失调(Friedreichataxia)肉眼:脊髓变细(胸段明显)镜下:后索\脊髓小脑束&皮质脊髓束变性后根神经节&Clarke柱神经元丢失周围神经胶质增生脑干\小脑&大脑受累较轻心肌肥厚,心脏扩大一、Friedreich型共济失调(Friedreichataxia)病理起病4~15岁,偶见婴儿&50岁后起病男女均可受累临床表现进展性步态共济失调,蹒跚\左右摇晃&易跌倒2年内双上肢共济失调,动作笨拙\意向性震颤膝腱&踝反射早期消失小脑性构音障碍&爆发性语言双下肢关节位置觉&振动觉受损1.首发症状一、Friedreich型共济失调(Friedreichataxia)跖反射伸性足内侧肌无力&萎缩→弓形足伴爪型趾严重脊柱后侧凸畸形→残疾&慢性限制性肺疾病心肌病(超声心动图检出)→充血性心力衰竭(主要死因)临床表现视神经萎缩水平性眼震感觉异常震颤\听力丧失眩晕\痉挛下肢疼痛糖尿病等2.常见体征其他异常跟膝胫试验&闭目难立征(+)上胸段脊柱畸形(75%)视神经萎缩(约25%)伴弓形足(50%)伴心律失常&心脏杂音(85%)伴糖尿病(10%~20%)临床表现3.体征①X片-脊柱&骨骼畸形MRI-脊髓变细②ECG-常见T波倒置\心律失常&传导阻滞超声心动图-心室肥大VEP-波幅下降③DNA分析:FRDA基因18号内含子GAA>66次重复临床表现4.辅助检查1.诊断儿童&少年期起病(下肢→上肢)进行性共济失调下肢振动觉\位置觉消失腱反射消失诊断&鉴别诊断构音障碍脊柱侧凸\弓形足心肌病MRI-脊髓萎缩FRDA基因GAA异常扩增诊断标准确诊标准2.鉴别诊断①腓骨肌萎缩症:遗传性周围神经病也可出现弓形足诊断&鉴别诊断②多发性硬化有缓解-复发病史,CNS多数病变体征2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断③维生素E缺乏可引起共济失调应查血清维生素E水平④共济失调-毛细血管扩张症儿童期起病小脑性共济失调特征性结合膜毛细血管扩张治疗Friedreich型共济失调(FRDA)无特效治疗轻症可支持疗法&功能训练矫形(肌腱切断)术可纠正足畸形5年内不能独立行走10~20年卧床不起平均患病期约25年平均死亡年龄约35岁心肌病是常见死因预后二、脊髓小脑性共济失调SpinocerebellarAtaxia,SCA二、脊髓小脑性共济失调(Spinocerebellarataxia,SCA)遗传性共济失调的主要类型

成年期发病常染色体显性遗传共济失调遗传早现--连续数代发病年龄提前&病情加重包括SCA1-21本病共同特征Harding根据是否伴眼肌麻痹锥体外系症状视网膜色素变性分为三型：ADCAⅠ型\Ⅱ型\Ⅲ型(表18-1)为临床&基因诊断提供线索SCA发病与种族有关SCA1-2意大利\英国多见SCA3中国\德国\葡萄牙常见脊髓小脑性共济失调(SCA)病因&发病机制特征性基因缺陷—CAG三核苷酸重复编码多聚谷氨酰胺通道常染色体显性遗传,具有遗传异质性该通道位于功能不明蛋白(ataxins)&神经末梢P/Q型钙通道α1A亚单位上脊髓小脑性共济失调(SCA)CTG三核苷酸(SCA8)&ATTCT五核苷酸(SCA10)重复序列扩增其他突变扩增片断大小与疾病严重性有关发病年龄愈小,病情愈重病因&发病机制病因&发病机制影响细胞核的功能SCAs基因突变改变蛋白性质病因&发病机制SCA亚型基因位于不同的染色体该蛋白位于细胞核CAG突变在8号外显子扩增拷贝数40~83(正常为6~38)SCA1基因--染色体6q22-23基因组跨度450KbcDNA长11Kb,含9个外显子编码816个氨基酸残基的ataxia-1蛋白基因位于14q24.3-32,至少含4个外显子,编码960个氨基酸残基的ataxia-3蛋白CAG突变位于4号外显子,扩增拷贝数61~89(正常12~41)病因&发病机制SCA基因突变机制相同各亚型表现雷同,但有差异伴眼肌麻痹\视网膜色素变性除多聚谷氨酰胺毒性作用,其他因素可能参与发病SCA3(MJD)--我国最常见SCA亚型各亚型特点SCA1--小脑\脑干神经元丢失脊髓小脑束&后索受损黑质\基底节\脊髓前角细胞很少受累SCA2--下橄榄核\脑桥\小脑损害重SCA3--脑桥\脊髓小脑束损害SCA7--视网膜神经细胞变性病理SCA共同病理改变--小脑\脑干\脊髓变性&萎缩脊髓小脑性共济失调(SCA)脊髓小脑性共济失调是高度遗传异质性疾病各亚型症状相似,交替重叠SCA典型表现遗传早现现象--同一家系发病年龄逐代提前,症状逐代加重SCA临床表现要点提示走路摇晃\突然跌倒\讲话含糊不清双手笨拙\意向性震颤\眼球震颤痴呆\远端肌萎缩临床表现1.SCA共同症状\体征30~40岁隐袭起病\缓慢进展,也有儿童期&70岁起病肌张力障碍\腱反射亢进\病理征痉挛步态\音叉振动觉&本体觉丧失通常起病后10~20年不能行走首发症状检查眼肌麻痹,上视不能临床表现2.各亚型特点上肢腱反射减弱\消失眼球慢扫视运动明显肌萎缩\面肌&舌肌纤颤\眼睑退缩形成凸眼发音困难

纯小脑征&癫痫发作进展极慢,症状轻

早期大腿肌痉挛\下视震颤\复视\位置性眩晕视力减退&丧失\视网膜色素变性\心脏损害SCA1SCA3SCA2SCA7SCA10SCA6SCA5SCA8辅助检查2.PCR分析可确诊SCA&区分亚型外周血WBC检测基因CAG扩增发现基因缺陷

图18-1CT显示脊髓小脑性共济失调患者小脑&脑干萎缩1.CT&MRI--小脑明显萎缩或见脑干萎缩(图18-1)脑干诱发电位-可异常EMG-周围神经损害CSF-正常脊髓小脑性共济失调(SCA)1.诊断

临床确诊根据典型共同症状(共济失调\构音障碍\锥体束征)伴眼肌麻痹\锥体外系症状\视网膜色素变性MRI--小脑\脑干萎缩排除累及小脑&脑干变性病诊断&鉴别诊断仅根据各亚型特征性症状\体征确诊不准确(SCA7除外)用PCR基因诊断判定亚型&CAG扩增次数脊髓小脑性共济失调(SCA)2.鉴别诊断不典型病例需与多发性硬化&CJD引起的共济失调鉴别诊断&鉴别诊断脊髓小脑性共济失调(SCA)治疗本病无特异疗法对症治疗,缓解症状①药物左旋多巴--缓解强直毒扁豆碱&胞二磷胆碱促进乙酰胆碱合成氯苯胺丁酸(baclofen)--减轻痉挛金刚烷胺--改善共济失调氯硝安定--共济失调伴肌阵挛可试用ATP\辅酶A\肌苷\V.B族②手术治疗:视丘毁损术③康复训练\物理治疗&辅助行走器械④遗传咨询

脊髓小脑性共济失调(SCA)第三节腓骨肌萎缩症Charcot-Marie-ToothDisease根据基因定位CMT1型分1A,1B,1C三个亚型CMT2型分2A,2B,2C,2D,2E五个亚型(CMT1A型最常见)

一组临床表型相同的遗传异质性疾病Charcot\Marie&Tooth(1886)首先报道遗传性周围神经病最常见类型,发病率1/2500根据神经传导速度(NCV)分为脱髓鞘(CMT1)型(NCV＜38cm/s)神经元(CMT2)型(NCV正常)概念CMT1型\CMT2型--常染色体显性遗传可有散发病例①CMT1A致病基因:17p11.2-12,编码周围神经髓鞘蛋白22(PMP22)

PMP22基因重复突变→过度表达→PMP22蛋白增加PMP22基因点突变→异常PMP22蛋白→致病病因&发病机制②CMT2型CMT2A基因--1p35-36CMT2B--3q13-22CMT2C--5qCMT2D--7p14CMT2E--8p21CMT也有X-连锁显性(CMTX)&常染色体隐性(CMT4)

病因&发病机制CMT1型\CMT2型--常染色体显性遗传可有散发病例CMT1型神经纤维对称性节段性脱髓鞘,部分髓鞘再生,Schwann细胞增生→“洋葱头”样结构→运动\感觉NCV↓周围神经轴索&髓鞘受累,远端重于近端病理CMT2型轴突变性不损伤感觉神经元MCV,SCV改变不明显肌肉簇状萎缩

病理病程缓慢,病情长期稳定部分病人虽有基因突变但不出现肌无力\肌萎缩仅有弓形足\NCV↓,甚至无临床症状1.CMT1(脱髓鞘)型①10岁以内发病慢性进展性病程周围神经对称\进行性变性→足&下肢远端肌无力\肌萎缩

数字X线(CX)检查:内翻马蹄足&爪形足畸形数月~数年波及手肌\前臂肌,伴\不伴感觉缺失常伴脊柱侧弯\垂足\跨阈步态临床表现深浅感觉减退,手套\袜子样分布自主神经功能障碍&营养障碍半数病例可触及神经变粗脑神经通常不受累②检查小腿&大腿下1/3肌萎缩形似“鹤腿”\倒立香槟酒瓶手肌萎缩→爪形手腱反射减低\消失临床表现CSF-Pr正常\轻度增高③运动NCV↓38m/s以下(正常50m/s)肌活检--神经源性肌萎缩神经活检--周围神经脱髓鞘&Schwann细胞增生→“洋葱头”样结构

临床表现症状&部位类似CMT1型程度较轻临床表现2.CMT2(轴索)型①发病晚成年始出现肌萎缩②运动NCV正常CSF-Pr正常\轻度增高神经活检-轴突变性1.诊断

常有家族史儿童&青春期缓慢进展的对称性双下肢肌无力,“鹤腿”\垂足\弓形足&脊柱侧弯腱反射减弱&消失伴感觉障碍运动NCV↓神经活检脱髓鞘&Schwann细胞增生检测PMP22基因重复诊断&鉴别诊断①CMT1型约12岁发病MCV显著↓基因诊断17号染色体短臂(17p11.2-12)1.5Mb长片段(包含PMP22基因重复)或PMP22基因点突变(1A)②CMT2型约25岁发病MCV正常1号染色体短臂(1p35-36)基因突变(2A)1.诊断

诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

①远端型肌营养不良四肢远端逐渐向上发展的肌无力&肌萎缩成年起病肌源性损害EMGMCV正常②远端型脊肌萎缩症肌萎缩分布&病程颇似CMT2EMG证实前角损害诊断&鉴别诊断儿童期起病,缓慢进展腓骨肌萎缩\弓形足\脊柱侧凸四肢腱反射减弱&消失MCV↓共济失调(站立不稳\步态蹒跚\手震颤)③遗传性共济失调伴肌萎缩

(hereditaryataxiawithmuscularatrophy)又称Roussy-Lévy综合征2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断进展相对较快CSF-Pr↑泼尼松治疗有效④慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断预防--基因诊断确定先证者基因型胎儿绒毛\羊水\脐带血分析胎儿基因型产前诊断&终止妊娠

治疗&预防本病无特殊疗法,对症&支持疗法垂足&足畸形--穿矫型鞋病程进展缓慢,大多数患者存活数十年第四节线粒体病MitochondrialDisorders线粒体病(Mitochondrialdisorders)遗传缺损→线粒体代谢酶缺陷

→ATP合成障碍&能量来源不足导致的一组异质性病变概念Anderson(1981)测定人类线粒体DNA(mtDNA)全长序列Holt(1988)首次在线粒体病患者发现mtDNA缺失,证实mtDNA突变是人类疾病的重要病因建立了有别于传统孟德尔遗传的线粒体遗传新概念Luft等(1962)首次报道一例线粒体肌病生化研究证实,氧化磷酸化脱偶联引起概念根据线粒体病变部位不同分为：概念③线粒体脑病:病变主要侵犯CNS②线粒体脑肌病:病变侵犯骨骼肌&CNS①线粒体肌病:线粒体病变主要侵犯骨骼肌人类mtDNA--长16569bp的环状双链分子分轻链&重链,含37个基因编码呼吸链&能量代谢有关蛋白线粒体—细胞内细胞器提供能量mtDNA缺失&点突变→线粒体氧化代谢必需的酶&载体发生障碍糖原&脂肪酸不能进入线粒体利用&产生足够ATP→能量代谢障碍→复杂临床症状

病因&发病机制受精卵线粒体均来自卵子线粒体病是母系遗传方式,与孟德尔遗传不同,与常染色体遗传病类似但每代发病个体多于常染色体遗传病母亲将mtDNA传递给子代只有女儿可将mtDNA传递给下一代因每个细胞的mtDNA有多重拷贝线粒体编码基因表现型与细胞内突变型&野生型mtDNA相对比例有关只有突变型达到某一阈值,患者才出现症状病因&发病机制病理光镜:异常线粒体聚集的蓬毛样红纤维

(raggedredfiber,RRF)电镜:大量异常线粒体糖原&脂滴堆积线粒体嵴排列紊乱

MGT染色肌肉冰冻切片—改良的Gomori三色染色活检多在20岁起病,也有儿童&中年起病,男女均受累1.线粒体肌病(mitochondrialmyopathy)临床特征骨骼肌极度不耐疲劳轻度活动即感疲乏伴肌肉酸痛&压痛肌萎缩少见易误诊多发性肌炎重症肌无力进行性肌营养不良临床表现2.线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopathy)多在儿童期起病首发症状--眼睑下垂,缓慢进展为全眼外肌瘫痪双侧对称受累\眼球运动障碍\复视不常见部分病人咽肌&四肢肌无力(1)慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)临床表现20岁前起病,进展较快表现CPEO&视网膜色素变性常伴心脏传导阻滞\小脑性共济失调\CSF-Pr↑\神经性耳聋&智能减退(2)Kearns-Sayre综合征(KSS)2.线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopathy)临床表现40岁前起病,儿童期发病较多突发卒中样发作(偏瘫\偏盲\皮质盲)反复癫痫发作\偏头痛&呕吐CT\MRI--枕叶脑软化灶,与主要脑血管分布不一致常见脑萎缩\脑室扩大&基底节钙化血&CSF乳酸↑2.线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopathy)(3)线粒体脑肌病伴高乳酸血症&卒中样发作(MELAS)综合征临床表现2.线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopathy)(4)肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维(MERRF)综合征多在儿童期发病肌阵挛性癫痫\小脑性共济失调\四肢近端无力可伴多发性对称性脂肪瘤

临床表现临床表现3.线粒体脑病(mitochondrialencephalopathy)

包括:

Leber遗传性视神经病(LHON)亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh病)

Alpers病

Menkes病①血乳酸\丙酮酸最小运动量试验:约80%的病人运动后10min,血乳酸&丙酮酸仍不能恢复正常(+)线粒体脑肌病患者CSF乳酸也↑1.血生化检查②线粒体呼吸链复合酶活性↓辅助检查可为肌源性\神经源性损害辅助检查2.肌肉冰冻切片3.CT\MRI检查4.EMG检查白质脑病基底节钙化脑软化脑萎缩脑室扩大等Gomori染色活检:肌细胞内线粒体堆积RRF&糖原脂肪增多①CPEO&KSSmtDNA片断缺失,可能发生在卵子或胚胎形成期辅助检查5.mtDNA分析

②80%的MELAS--mtDNAtRNA基因3243点突变MERRF综合征--tRNA基因位点8344点突变四肢近端极度疲劳\身体矮小\神经性耳聋等伴各亚型临床特征血乳酸\丙酮酸↑肌活检发现RRFmtDNA缺失\点突变

1.诊断诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断多发性肌炎重症肌无力周期性瘫痪眼咽型进行性肌营养不良诊断&鉴别诊断目前无特效治疗可给予ATP,辅酶Q10,大量B族维生素等丙酮酸羧化酶缺少的患者推荐高蛋白\高碳水化物&低脂肪饮食

治疗第五节遗传性痉挛性截痪HereditarySpasticParaplegia,HSP概念以双下肢进行性肌张力增高\肌无力\剪刀步态为特征的综合征Seeligmuller(1874)首先报道人群患病率2~10/10万遗传性痉挛性截痪(HSP)1.病因病因&病理HSP具有高度遗传异质性,已发现20个基因位点依次命名SPG1~SPG20,有5个基因已被克隆1.病因①常染色体显性遗传与染色体2p\8q\14q\15q有关SPG4致病基因--2p21-24是CAG重复动态突变蛋白产物spastin蛋白引起长轴微管细胞骨架调控受损最常见与痴呆有关

病因&病理1.病因②常染色体隐性遗传与8p\15q和16q有关,15q最常见SPG5\SPG7和Sjögren-Larsson综合征分别定位于8p12-13\16q24.3\17p11.2SPG5基因产物--paraplegin

Sjögren-Larsson综合征基因产物--FALDHSPG5为基因缺失&插入突变病因&病理1.病因③X连锁隐性遗传少见SPG1致病基因--Xq28基因产物--细胞粘附分子L1(CAM-L1)致病突变--点突变&3\26\28号外显子小缺失SPG2致病基因--Xq21-22基因产物--含脂质蛋白(PLP)5种致病点突变(His139Tyr,Trp144Term,Ser169Phe,Ile186Thr,Phe236Ser)病因&病理2.病理仅有少量病理研究皮质脊髓侧束变性,胸髓较重皮质脊髓前束\脊髓小脑束\薄束不同程度病变脊髓前角\基底节\小脑\脑干\视神经受累肌活检可见SPG7患者(paraplegin基因突变)蓬毛样红纤维(RRF)

病因&病理临床表现多见,仅有痉挛性截瘫病初双下肢僵硬\易跌倒\上楼困难\剪刀步态\双下肢肌张力增高\腱反射亢进\病理征(+)儿童期起病可见弓形足,伴腓肠肌缩短(假性挛缩)

患儿只能用足尖走路,双腿发育落后而细随病情进展,双上肢出现锥体束征,双手笨拙,感觉\自主神经功能正常儿童&青春期发病,男性略多

主要特征:缓慢进行性双下肢痉挛性无力.分两型:1.单纯型

临床表现痉挛性截瘫伴其他损害构成各种综合征30~40岁出现脊髓小脑共济失调\双腿痉挛性肌无力可有双下肢远端深感觉减退伴视神经萎缩\复视\水平性眼震\侧向&垂直注视受限\构音障碍等颇似MS,可在一个家族几代中出现可伴锥体外系症状,如四肢僵硬\面无表情\前冲步态\不自主运动等HSP伴脊髓小脑&眼部症状(Ferguson-Critchley

综合征)2.变异型

静止性震颤帕金森样肌强直肌张力减低性舌运动手足徐动症临床表现(2)HSP伴锥体外系体征

帕金森综合征伴痉挛性无力&锥体束征最常见2.变异型

完全型常于20岁前死亡顿挫型寿命可正常,仅视力轻度下降

临床表现(3)HSP伴视神经萎缩(Behr综合征)

常合并小脑体征,称视神经萎缩-共济失调综合征常染色体隐性遗传10岁前视力逐渐下降,眼底视乳头颞侧苍白,乳头黄斑束萎缩合并双下肢痉挛\腭裂\言语不清\远端肌萎缩\畸形足\共济失调&脑积水等2.变异型

约25岁发病痉挛性无力,伴双手&腿部小肌肉进行性萎缩精神发育迟滞中心性视网膜变性临床表现(4)HSP伴黄斑变性(Kjellin综合征)

合并眼肌麻痹称为Barnard-Scholz综合征2.变异型

幼儿期或生后发病颈\腋窝\肘窝\下腹部\腹股沟皮肤弥漫性潮红&增厚→角化脱屑\暗红色鳞廯痉挛性截瘫\四肢瘫(下肢重)临床表现(5)HSP伴精神发育迟滞或痴呆

又称鱼鳞廯样红皮症-痉挛性截瘫-精神发育迟滞

(Sjögren-Larsson)综合征(常染色体隐性遗传)2.变异型

常伴假性球麻痹\癫痫大发作&小发作,手足徐动\轻~重度精神发育迟滞1/3的病例视网膜黄斑色素变性→视力障碍,视神经萎缩&视神经炎(但不失明)身材矮小\牙釉质发育不全\指(趾)生长不整齐临床表现(5)HSP伴精神发育迟滞或痴呆

Sjögren-Larsson综合征预后不良,多在发病不久死亡,罕有存活至儿童期

2.变异型

感觉运动性多发性神经病,伴皮质脊髓束体征儿童&青少年期起病成年早期不能行走时病变停止进展临床表现(6)HSP伴多发性神经病

腓肠神经活检--典型增生性多发性神经病2.变异型

常染色体隐性遗传儿童早期发病手部肌萎缩,继之下肢痉挛&挛缩身材短小,轻度小脑症状,手指徐动&耳聋等临床表现(7)HSP伴远端肌萎缩(Tyorer综合征)

部分病例不自主苦笑,构音障碍20~30岁仍不能走路2.变异型

11~20岁发病.症状:爆发性语言面具脸手足徐动共济失调等临床表现(8)HSP伴早老性痴呆(Mast综合征)2.变异型

多在幼儿发病,表现:痉挛性截瘫共济失调智力低下二尖瓣脱垂双手肌萎缩尿失禁等临床表现(9)Charlevoix-Sageunay综合征2.变异型

1.诊断根据家族史儿童期(少数20~30岁)发病缓慢进行性痉挛性截瘫,剪刀步态伴视神经萎缩\锥体外系症状\共济失调\肌萎缩\痴呆\皮肤病变等

诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断本病须与下列疾病鉴别

Arnold-Chiari畸形颈椎病多发性硬化脑性瘫痪遗传性运动神经元病等诊断&鉴别诊断本病主要采取对症治疗,可减轻症状左旋多巴\巴氯芬理疗&适当运动也有帮助治疗第六节神经皮肤综合征NerveSkinSyndrome外胚层的器官发育异常所致病变累及神经系统\皮肤\眼,也累及中胚层\内胚层器官,如心\肺\骨\肾\胃肠等概念临床特点多系统\多器官受损常见神经纤维瘤病脑面血管瘤病结节性硬化症神经皮肤综合征(NerveSkinSyndrome)一、神经纤维瘤病Neurofibromatosis,NF一、神经纤维瘤病(Neurofibromatosis,NF)常染色体显性遗传基因缺陷使神经嵴细胞发育异常,导致多系统损害根据临床表现&基因定位分为神经纤维瘤病Ⅰ型(NFⅠ)&Ⅱ型(NFⅡ)概念vonRecklinghausen(1882)首次描述主要特征皮肤牛奶咖啡斑周围神经多发性神经纤维瘤外显率高,基因17q11.2患病率3/10万又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病基因--22q

NFⅠNFⅡ一、神经纤维瘤病(NF)1.病因NFⅠ基因组跨度350KbcDNA长11Kb,含59个外显子病因&病理NFⅡ基因缺失突变引起Schwann细胞瘤&脑膜瘤编码2818个氨基酸,组成327kD的神经纤维瘤蛋白(neutofibronin),分布在神经元NFⅠ基因--肿瘤抑制基因,发生易位\缺失\重排\点突变时,肿瘤抑制功能丧失而致病2.病理好发于周围神经远端\脊神经根(马尾)脑神经多见--听N\视N\三叉N脊髓内肿瘤包括室管膜瘤和星型胶质细胞瘤颅内肿瘤常见胶质细胞瘤,肿瘤大小不等梭性细胞排列,胞核似栅栏状皮肤\皮下神经纤维瘤病因&病理主要特点:外胚层神经组织发育不良\过度增生&肿瘤形成NFⅠ神经纤维瘤2.病理病因&病理主要特点—外胚层神经组织发育不良\过度增生&肿瘤形成多见双侧听神经瘤多发性脑膜瘤瘤细胞排列松散,常见巨核细胞NFⅡ神经纤维瘤多数出生时可见形状大小不一边缘不整不凸出皮面好发躯干非暴露部位临床表现1.皮肤症状①皮肤牛奶咖啡斑颇有诊断价值青春期前5mm(>6个)青春期后15mm全身&腋窝雀斑也是特征大而黑的色素沉着提示簇状神经纤维瘤位于中线提示脊髓肿瘤临床表现1.皮肤症状②色素沉着软瘤固定\有蒂,柔软有弹性,皮神经的神经纤维瘤似珠样结节,可移动,引起疼痛\压痛\放射痛\感觉异常.临床表现1.皮肤症状儿童期发病分布躯干&面部皮肤,也见于四肢,粉红色\数目不定(可达数千),大小不等(多芝麻\绿豆至柑桔大)\质软③皮肤纤维瘤&纤维软瘤丛状神经纤维瘤位于神经干&分支,常伴皮肤&皮下组织增生→局部&肢体弥漫性肥大(神经纤维瘤性象皮病)

听神经瘤最常见,双侧听神经瘤--NFⅡ主要特征常合并脑膜脊膜瘤\多发性脑膜瘤\神经胶质瘤\脑室管膜瘤\脑膜膨出&脑积水\脊神经后根神经鞘瘤临床表现2.神经症状约50%的患者发生中枢&周围神经肿瘤压迫胶质细胞增生\血管增生\骨骼畸形①颅内肿瘤视神经\三叉神经\后组脑神经均可发生少数病例智能减退\记忆障碍&痫性发作等脊髓任何平面均可发生单个&多个神经纤维瘤\脊膜瘤可合并脊柱畸形\脊髓膨出\脊髓空洞症等

临床表现2.神经症状②椎管内肿瘤

周围神经均可累及,马尾好发肿瘤呈串珠状沿神经干分布一般无明显症状,如突然长大&剧烈疼痛可能为恶变临床表现③周围神经肿瘤2.神经症状眼底可见灰白色肿瘤,视乳头前凸视神经胶质瘤可致突眼&视力丧失

临床表现3.眼部症状裂隙灯可见虹膜粟粒状橙黄色圆形小结节--错构瘤,也称Lisch结节可随年龄增大而增多,是NFⅠ特有表现

上睑可见纤维软瘤&丛状神经纤维瘤眼眶可扪及肿块&突眼搏动常见脊柱侧突\前突\后凸畸形颅骨不对称\缺损\凹陷肿瘤直接压迫→骨骼改变听神经瘤→内听道扩大脊神经瘤→椎间孔扩大\骨质破坏长骨\面骨\胸骨过度生长,长骨骨质增生常见骨干弯曲&假关节形成临床表现4.先天性骨发育异常肾上腺\心\肺\消化道\纵隔等均可发生肿瘤

BAEP诊断听神经瘤辅助检查X线平片可见骨骼畸形椎管造影\CT\MRI发现CNS肿瘤基因分析确定NFⅠ&NFⅡ突变类型

1.诊断6个或>6个牛奶咖啡斑青春期前最大直径>5mm,青春期后>15mm腋窝&腹股沟区雀斑诊断&鉴别诊断①NFⅠ诊断标准(美国NIH,1987)

2个&>2个神经纤维瘤\丛状神经纤维瘤一级亲属中有NFⅠ患者,2&>2个Lisch结节,骨损害1.诊断

影像学确诊双侧听神经瘤一级亲属患NFⅡ伴一侧听神经瘤或伴神经纤维瘤\脑脊膜瘤\胶质瘤&Schwann

细胞瘤中的2种青少年后囊下晶状体混浊

②NFⅡ诊断标准(美国NIH,1987)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断结节性硬化脊髓空洞症骨纤维结构不良综合征局部软组织蔓状血管瘤诊断&鉴别诊断目前无特效治疗颅内&椎管内肿瘤可手术治疗(听神经瘤\视神经瘤)部分患者可放疗癫痫发作须用抗痫药

治疗二、结节性硬化症TuberousSclerosis二、结节性硬化症(TuberousSclerosis)又称Bourneville病临床特征--面部皮肤血管痣癫痫发作智能减退发病率为1/10万患病率为5/10万男女之比约为2:11.病因常染色体显性遗传常见散发病例基因--9q34\16p13.3病因&病理为肿瘤抑制基因基因产物分别为Hamartin和tuberin,均调节细胞生长2.病理皮脂腺瘤由皮肤神经末梢\增生结缔组织&血管组成视网膜可发生胶质瘤\神经节细胞瘤心\肾\肺&肝脏等也可发生肿瘤

病因&病理大脑皮质\白质\基底节\室管膜下神经胶质增生性硬化结节,常伴钙质沉积可出现异位症&血管增生硬化结节突入脑室内,形成“烛泪”影像征阻塞室间孔\第三脑室→脑积水&ICP↑85%患者生后有(>3个)1mm树叶形色素脱失斑沿躯干四肢分布临床表现1.皮肤损害

特征症状:口鼻三角区对称的蝶形分布皮脂腺瘤,淡红\红褐色,针尖~蚕豆大,坚硬蜡样丘疹约90%4岁前出现,随年龄而增大,青春期后融合成片,前额多见,上唇很少约20%患者10岁后腰骶区灰褐色粗糙鲨鱼皮斑,略高于皮肤(结缔组织增生)可见牛奶咖啡斑\甲床下纤维瘤\神经纤维瘤等1.皮肤损害

临床表现①癫痫:发生率70%~90%开始为婴儿痉挛症,伴皮肤色素脱失--可诊断结节性硬化症后转为全面性\简单部分性\复杂部分性发作频繁发作者多有性格改变(违拗\固执&呆滞)2.神经系统损害

临床表现②智能减退进行性加重几乎都有癫痫发作常伴情绪不稳\行为幼稚\易冲动&思维紊乱等③少数病人伴神经系统体征(ICP↑\单瘫\偏瘫\锥体外系症状)临床表现2.神经系统损害

50%患者--视网膜&视神经胶质瘤眼底检查:视乳头附近多个虫卵样钙化结节&视网膜周边黄白色环状损害易误诊视乳头水肿&假性视乳头炎

3.眼部症状

4.内脏损害常见肾肿瘤&囊肿其次心脏横纹肌瘤\肺癌&甲状腺癌等临床表现④蛋白尿&镜下血尿--肾损害辅助检查③CSF正常①头颅平片--脑内结节性钙化&巨脑回压迹CT--侧脑室结节&钙化(皮层&小脑结节—可确诊)②EEG--高波幅失律&各种痫性波伴肾脏&其他内脏肿瘤,EEG异常有助于诊断1.诊断诊断&鉴别诊断临床诊断标准常染色体显性遗传家族史典型皮脂腺瘤>3个色素脱失斑癫痫发作(包括婴儿痉挛)智能减退CT发现颅内钙化灶&室管膜下结节可确诊2.鉴别诊断神经纤维瘤病(也可累及皮肤\神经系统&视网膜)诊断&鉴别诊断控制癫痫发作婴儿痉挛可用ACTH治疗脱水剂降ICPCSF循环受阻--手术治疗面部皮脂腺瘤可行整容术治疗

本病无特异性疗法对症治疗三、脑面血管瘤病EncephalofacialAngiomatosis三、脑面血管瘤病(Encephalofacialangiomatosis)一侧面部三叉神经分布区不规则血管斑痣对侧偏瘫偏身萎缩青光眼癫痫发作智能减退Sturge-Weber综合征多为--散发病例部分--常染色体显性&隐性遗传特征概念病变:软脑膜血管瘤&毛细血管畸形静脉内皮细胞增生,脑膜增厚常见于面部血管痣同侧枕叶也见于颞叶\顶叶\整个大脑半球脑面血管瘤病

镜下:神经元丧失\胶质细胞增生&钙质沉着特征:血管瘤下脑皮层萎缩&钙化病理红葡萄酒色扁平血管痣(出生即见)沿三叉神经第Ⅰ支范围分布,可波及第Ⅱ\Ⅲ支严重者蔓延至对侧面\颈部\躯干少数见于口腔粘膜临床表现1.皮肤改变

血管痣边缘清楚,略高出皮肤,压之不褪色累及前额\上睑可伴青光眼&神经系统并发症仅累及三叉神经第Ⅱ&第Ⅲ支神经症状少见常见癫痫发作可伴Todd麻痹发生于1岁左右抗癫痫药难于控制随年龄增大常有智能减退2.神经系统症状脑面血管瘤对侧可出现偏瘫&偏身萎缩临床表现30%的患者伴青光眼&突眼(突眼因产前眼内压过高所致)枕叶受损→对侧同向性偏盲先天性异常,如虹膜缺损&晶状体混浊3.眼部症状临床表现④EEG:受累半球波幅低,α波减少与颅内钙化程度一致,可见痫性波辅助检查①2岁后头颅X线平片:与脑回一致的特征性双轨状钙化②CT:钙化&单侧脑萎缩,MRI\PET\SPECT显示软脑膜血管瘤③DSA:毛细血管&静脉异常,受累半球表面毛细血管增生\静脉显著减少\上矢状窦发育不良等面部典型红葡萄酒色扁平血管瘤伴癫痫\青光眼\突眼\对侧偏瘫&偏身萎缩等,其中之一即可诊断头颅X线平片与脑回一致的双轨状钙化CT\MRI:脑萎缩&脑膜血管瘤诊断癫痫--抗痫药控制面部血管瘤--行整容术\激光治疗青光眼&突眼--手术治疗部分病人可行脑叶\脑半球切除术偏瘫病人可康复治疗治疗Thanks！第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤