腹部详细体格检查讲解

腹部详细体格检查讲解腹部检查一、腹部体表标志与分区腹部的上方以膈肌为顶，下面以骨盆为底，前面上起肋弓下缘和剑突基底，下至耻骨联合处及腹股沟，后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架，左右两侧面上为第10肋或第11肋下缘，下为髂嵴。(一)体表标志为了准确地表示腹部体征的部位，常用下列体表标志：①肋弓下缘：肋弓系由第8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界；②髂前上棘：髂嵴前方突出点；③腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；④腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突根部；⑤脐：为腹部中心，位于3-4腰椎之间；⑥腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界。(二)腹部分区1.九区法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为肋弓下缘连线（横贯于两侧第10肋骨下缘的连线），下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线是通过左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂线。这样将腹部分为九区。各区的命名及各区的脏器位置分布如下。(1)右上腹部：肝左叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠。(2)右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部。(3)右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索。(4)上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉。(5)中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结。(6)下腹部：回肠，输尿管，乙状结肠，胀大的膀胱，增大的子宫。(7)左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺。上腹部（右季肋部）。(8)左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部，男性左侧精索及淋巴结。(9)左下腹部：乙状结肠，女性左侧卵巢及输尿管。2.四分法临床较少用。以脐为交点，划一水平线与垂直线，将腹部分为四区，即右上腹，右下腹，左上腹和左下腹。二、视诊病人应取仰卧位，充分暴露全腹，光线要充足而柔和，最好是自然光线。进行腹部视诊时，侧面光有助于观察搏动、蠕动波、包块及脏器轮廓等。呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等都是视诊的主要内容。丙：如果使用重复甲检查法，则应放松食指，使静脉迅速充盈，这表明血流是从下向上流动的。当血流向上转移时，也会转向上方(见图8-6g)。当上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流会向下转移。(1)皮疹：不同类型的皮疹提示不同的疾病。充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病。例如，伤寒的玫瑰疹最早且常仅在腹部皮肤出现。一侧腹部或腰部沿脊神经分布的疱疹提示带状疱疹。(2)腹纹：多分布于下腹部。白纹是腹壁真皮裂开呈银白色条纹，见于大量腹水、过度肥胖和妊娠妇女(又称妊娠纹)。紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，因此此处的真皮萎缩变薄，上面仅覆盖一层薄薄的表皮，加之此处皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。(3)脐的状态正常时，脐与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍凸出见于少年或腹壁菲薄者；大量腹水时脐明显突出，当剧咳或腹内压显著增加并伴有脐部组织薄弱时，脐可膨出而发生脐疝，当有粘连性结核腹膜炎时脐内陷。脐的皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血。脐凹陷分泌物呈浆液或脓性，有嗅味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭征象。脐溃烂，可能为化脓性或结核性感染所致；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出，多为癌性。(4)疝是指任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。腹部疝分为腹内疝和腹外疝两大类，以腹外疝多见。腹外疝是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。脐疝多见于大量腹水患者、婴幼儿或经产妇；先天性两侧腹直肌闭合不良可有白线疝；手术瘢痕愈合不良者可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性斜疝可下降至阴囊。由于疝在咳嗽或直立时明显，平卧位时可缩小或消失，因此必要时可变换体位或嘱病人咳嗽时进行检查。疝嵌顿可引起急性腹痛。2.压痛与反跳痛是腹部检查中的重要指标。正常腹部不会有压痛和反跳痛。压痛是指在触诊时，由浅入深进行按压，而发生疼痛的情况。反跳痛则是指在检查到压痛后，手指在原处稍停片刻，然后突然移去手指，如果病人的腹痛骤然加剧，就是反跳痛。腹壁紧张度降低、压痛和反跳痛同时出现，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征。压痛常常是由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起的，其压痛部位及其临床意义应结合局部组织及疼痛性质来考虑。临床常见的压痛点有阑尾点和胆囊点。3.腹部肿块的来源多种多样，包括肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等。在鉴别诊断时，需要注意以下几点。首先，一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。其次，需要准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示，以便进行动态观察。如果肿块大小变异不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲引起。此外，需要注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，应考虑肿大的胆囊。其他一些常见的疾病如尾炎、小肠疾病、膀胱及子宫等也会引起肿块。最后，需要注意肿块的搏动性，如果在腹部触及搏动性肿块，应考虑腹主动脉或其支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块，可因传导而触及搏动感，应予鉴别。活动度：肿块可随着呼吸上下移动，常见于肝、脾、胆囊、胃、肾及其肿瘤。如果肿块能被手推动，可能是胃、肠或肠系膜的肿块。移动范围较大的肿块则应考虑带蒂的肿瘤、游走肾或游走脾。腹腔后的肿瘤和局部炎症性肿块一般移动性不大。与邻近器官的关系：腹壁肿块在病人从仰卧位起坐时，触诊仍清楚，反之为腹腔内肿块。腹膜上的肿块一般较易触及，并可推动。腹膜内的肿块一般不易触及，也不易推动。如果肿块能与皮肤一起单独捏起来，则表示该肿块与腹内脏器组织无关。如果该处皮肤不能捏起或反而出现牵缩性的凹陷，表示该肿块与腹壁之间有粘连。如果肿块与邻近组织粘连、压痛明显、不易推动，则最可能是炎症性肿块。如果肿块边界清楚、表面光滑、质地不坚、压痛不明显、活动度较大，则可能是良性肿块；如果肿块边界模糊、表面不平、质地坚硬、移动度差，则恶性肿瘤的可能性大。液波震颤又称波动感。病人仰卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速扣击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，称为液波震颤。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧轻压于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。肝脏触诊：病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行。医生位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下缘；右手掌子放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘，自髂前上棘连线水平，右侧腹直肌外侧开始，自上而下，逐渐向右季肋缘移动，让病人作慢而深的腹式呼吸运动。触诊的手应与呼吸运动密切配合；吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋缘方向触探；同时左手一面向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸。为了触诊肝脏，需要限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。这样，随着吸气，肝下缘会碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如有肝脏肿大，则可触到肝下缘。如果腹壁软、薄或肝缘较浅表，可以用右手单手触诊。同样的方法也可以用于肝左叶的触诊。触及肝下缘后，还应向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏情况。如果遇到腹水患者，深触诊法不能触及肝时，还可以应用浮沉触肝脏触诊来了解肝下缘的位置、质地、表面、边缘及搏动等。健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋下缘，剑突下3em以内。肝脏质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较大，较易触及。如果触到肝脏，应详细描述以下内容。首先是大小，可以测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距离（以cm计），并注明肝上界的位置（以叩诊法叩出）。同时应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下移而触及肝下缘，但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿（包括肝包囊虫病）及肿瘤等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。其次是质地，正常肝脏质地柔软。急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖，肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。第三是表面形态及边缘。触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。最后是压痛，正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。肝脏触诊时，正常情况下无法触及搏动。但是，当肝脏因炎症或肿瘤等原因而肿大时，它本身并不会伴随搏动。只有当肝脏肿大压迫到腹主动脉或右心室增大向下推压肝脏时，才会出现肝脏搏动。如果触及到肝搏动，需要区分肝脏本身的扩张性搏动和传导性搏动。扩张性搏动是由于收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其呈现开合样搏动。在检查时，应该将右手放在肝前面，左手放在肝后面或右外表面，让病人暂停呼吸，即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外，三尖办关闭不全的患者还会伴有颈静脉搏动。传导性搏动则是指右手被向前推，而左手无感觉。这种情况通常是由于肿大的肝脏压在腹主动脉上（向前搏动）或右心室增大（向下搏动）所致。肝脏病变的性质不同，物理性状也各异。因此，在触诊时需要逐项仔细检查，综合判断其意义。急性肝炎时，肝脏可能会轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛。慢性肝炎时，肝肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显肿大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈回流征阳性是其特征。脂肪肝所致的肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，但无压痛。肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压痛。肝癌病人肝逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。胆囊触诊的方法与肝脏触诊相同。正常情况下，胆囊是无法触及的。但是，当胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有：①胆总管阻塞，胆汁大量淤积在胆囊内，见于胆总管癌、胆总管结石及胰头癌等；②急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留；③胆囊内有大量结石或癌肿。急性胆囊炎所致的胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛。壶腹周围癌所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛。胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。墨菲征是一种检查方法，医生将左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋交界处（胆囊点），让病人缓慢深吸气。如果在吸气过程中因疼痛而突然停止（即屏气），则为墨菲征阳性，又称为胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。发炎的胆囊随吸气下移时，碰到正在加压的拇指引起疼痛。这种检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎。肾肿大可能是由肾盂积水、积脓、肾肿瘤、多囊肾等引起的。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。而肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可能在一些部位出现压痛点，包括季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位，但如果炎症深隐于肾实质内，可能无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结石、结核或化脓性炎症时，可于上或中输尿管点出现压痛。膀胱触诊时，正常膀胱空虚时隐于盆腔内不易触到。只有到膀胱充盈胀大时，才能在耻骨联合上区可触到一圆形具有压痛的弹性肿物。一般采用单手滑行触诊法检查。在仰卧届膝情况下医师位于病人左侧以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。胀大的膀胱多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。膀胱胀大最多见于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手术后局部疼痛病人。胰腺位于上腹部的腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、质地软故不能触及。当胰腺有病变时，则可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎；如触到质硬而无移动性肿物时，又为横行索条状，应考虑慢性胰腺炎；如有坚硬块状、表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌时，可出现C0urvoisier征。在上腹部肝缘下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定、表面光滑，无压痛，应考虑假性囊肿。除瘦弱者和经产妇的右肾下缘及儿童的肝下缘外，正常时可触及腹主动脉，位于脐或偏左的深处，可触及搏动的腹主动脉，按压时可有微痛。腰椎椎体：在脐附近的中线位置，常常可以触摸到第3-5腰椎椎体。它们的轮廓清晰，呈现出骨质硬度，从腹后壁向前凸出。有时，还可以感觉到它们上方的跳动。初学者可能会将其误认为是后腹壁肿瘤。乙状结肠：除了腹壁过厚的人之外，正常人的乙状结肠通常可以通过滑行触诊法来触摸到。它位于左下腹近腹股沟韧带处，呈平滑、稍硬的圆筒状，粗细如腊肠，无压痛。它可以向左、右两侧移动3-5厘米，很少有蠕动感。当内部有干结粪块存留时，可能会触摸到类圆形包块或较粗的索条，可能会有轻微的压痛，容易误认为是肿瘤。为了鉴别，可以在肿块部位的皮肤上做标记，隔日复查，如果排便或洗肠后包块移位或消失，即可明确。盲肠：除了腹壁过厚的人之外，大多数人在右下腹肌McBunleY点稍上内部位可以触摸到盲肠。正常时，触摸到的形状像圆柱体，其下部为梨状扩大的盲端，稍微可以移动。表面光滑，无压痛。横结肠：正常情况下，在上腹部可以触摸到横结肠，它是一个活动的稍向下弯曲的横条状物，粗细如腊肠。在触诊时，应注意它的硬度、体积、移动性和压痛。有显著的内脏下垂时，横结肠呈“U”字形明显向下弯曲。叩诊：腹部叩诊可以采用直接和间接叩诊法，但一般采用较为可靠的间接叩诊法。其作用在于借以了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。腹部叩诊音：正常腹部除了肝、脾所在部位叩诊呈现浊音或实音之外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。当肝脾或其他实质性脏器极度肿大