医疗质量和安全管理培训专家讲座

科室质量与安全管理要求

医疗质量和安全管理培训专家讲座第1页1、科室质量与安全管理是由科室“质量与安全管理小组”负责管理实施。

2、质量与安全管理必须遵从和表达PDCA模式。

3、统计是管理表达。

4、科室数据库建立是当代医院管理需要也是连续改进基础。

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“质量与安全管理小组”负责制订目标和质量与安全管理工作计划：

1、整年工作目标

2、每个月管理工作重点和实施计划

3、目标和工作重点要明确，实施计划要详细。

4、工作计划包含培训、考评评价计划。

5、工作计划PDCA：对计划实施评价和修改。

6、“质量与安全管理小组”工作统计医疗质量和安全管理培训专家讲座第3页P（Plan）——计划

D（DO）——执行

C（Check）——检验

A（Action）——处理

下一个PDCA循环

医疗质量和安全管理培训专家讲座第4页质量与安全管理内容

医疗质量和安全管理培训专家讲座第5页1、科内“绿色通道”建设：①紧急抢救手术科内滞留时间及原因分析②急危重症患者得到有效处理时间③医生会诊抢救到院时间④“三无”患者住院、抢救治疗时间2、预约诊疗和出院随访工作①预约诊疗和出院随访服务方式②预约诊疗和出院随访统计医疗质量和安全管理培训专家讲座第6页3、危急值处理4、手术部位识别标示5、医疗安全（不良）事件①医疗安全（不良）事件登记②医疗安全（不良）事件汇报③三乙医院汇报要求：10例/100张床/年

医疗质量和安全管理培训专家讲座第7页6、制度执行7、重大手术汇报审批8、临床技术操作规范和临床诊疗指南9、会诊管理①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊统计②院外：会诊审批程序执行③会诊结果追踪、评价医疗质量和安全管理培训专家讲座第8页10、“非计划再次手术”管理①有登记②有麻醉师或医务科参加术前讨论统计或会诊统计11、

医疗风险管理按照医院医疗风险管理方案，对科室医疗风险进行识别、评定、分析、处理和监控。医疗质量和安全管理培训专家讲座第9页12、资质准入和分级管理有资质准入要求岗位人员资质证实手术分级管理抗菌药品分级管理肿瘤化疗分级管理授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜操作授权医疗质量和安全管理培训专家讲座第10页13、患者安全管理①腕带规范使用、转科患者有交接登记②口头医嘱规范执行，医嘱补记时间③手术安全核查，手术部位标示④手卫生：依从性、洗手方法⑤特殊药品管理⑥危急值汇报处理⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者⑧压疮防范：⑨医疗安全不良事件管理：登记、汇报⑩患者参加医疗安全：宣传教育提供真实病史主要性用药、输血、有创检验、手术等参加

医疗质量和安全管理培训专家讲座第11页14、患者权益①知情同意：通知对象正当性---授权委托治疗、用药和检验替换方案统计中表达患方“充分了解”特殊患者科主任亲自通知谈话沟通统计②隐私保护：操作时保护，患者疾病信息保密③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解医疗质量和安全管理培训专家讲座第12页15、质量与安全教育①科内②参加院内或上级教育统计16、

临床路径管理

对临床路径执行情况进行监测，对数据定时汇总分析、改进。入组率≥50%入组完成率≥70%医疗质量和安全管理培训专家讲座第13页17、病历质量管理（1）诊疗依据、判别诊疗（2）病情评定评定人资质、评定时限、评定统计及内容（3）诊疗方案适宜详细治疗方案治疗方案评价与审批抢救、ICU、手术、高新技术等医疗质量和安全管理培训专家讲座第14页（4）肿瘤化疗管理化疗方案制订依据化疗方案实施同意超常规、超剂量、新路径用药需由医师和药师讨论决定（5）合理检验主要和大型设备检验指证和禁忌症统计主要检验结果分析评价意见统计医疗质量和安全管理培训专家讲座第15页（6）合理用药①抗菌药品符合《抗菌药品使用管理条例》、《抗菌药品临床使用指南》、医院抗菌药品分级使用管理要求，在病程统计中表达。②激素和血液制品符合《激素临床使用指南》、血液制品管理要求，在病程统计中表达。③预防性使用抗菌药品抗菌药品选择抗菌药品使用起始时间抗菌药品使用天数预防性抗菌药品使用百分比（≤30%）医疗质量和安全管理培训专家讲座第16页（7）上级医师查房（8）术前讨论①术前讨论病种要求②术前讨论制度执行情况医疗质量和安全管理培训专家讲座第17页（9）术后统计与手术统计①完成时限②统计书写和签字③术后生命指标监测结果应在术后统计中表达④对高危手术患者有术后风险评定，有静脉血栓预防办法。⑤离体标本送检率100%医疗质量和安全管理培训专家讲座第18页（10）住院超30天患者管理①科主任查房统计中有分析和评价意见统计②科室讨论统计③定时对住院超30天病例进行总结，分析原因，制订改进办法（11）出院指导①出院用药②营养指导③康复训练④生活工作注意事项医疗质量和安全管理培训专家讲座第19页科室质量与安全数据库建立医疗质量和安全管理培训专家讲座第20页手术和非手术科室住院重点疾病总例数死亡例数两周与一个月内再住院临床路径（单病种）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标合理使用抗生素和其它药品合理使用血液和血制品病历质量急危重症管理医疗护理缺点与纠纷患者满意度依据科室专业特点确定其它数据库内容医疗质量和安全管理培训专家讲座第21页手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数（按“手术风险评定表”要求分类）围术期预防性抗菌药使用非预期手术例数等围手术期管理与手术分级管理各类手术与介入操作及并发症手术质量评价医疗质量和安全管理培训专家讲座第22页科室需进行培训内容制度培训质量与安全培训维护患者正当权益、知情同意培训患者安全科室质量管理小组接收质量管理培训统计质量与安全教育培训统计专业技术和“三基三严”培训①按计划实施培训统计②培训考试考评统计③分层次培训办法：

低年资医师培训：科内、院内培训统计高年资医师培训：外出进修、短期培训班、学术会议证实资料医疗质量和安全管理培训专家讲座第23页科室管理统计管理及统计习惯养成统计格式无硬性要求统计要表达全部管理内容统计重点是数据搜集、统计、分析、评价和整改统计要表达连续改进效果管理统计时间间隔应该依据管理检验计划重点书写医疗质量和安全管理培训专家讲座第24页关于科室管理统计书写提议：科主任是科室质量管理第一责任人，你能够不写但你不能够不论。质量管理方针之一就是全员参加，每个人都有参加管理责任。科主任要定时地对其它参加管理人员提出明确数据化管理要求。科主任要定时对检验取得数据进行分析评价。管理统计要伴伴随科室工作过程。科主任养成先写后讲习惯。医疗质量和安全管理培训专家讲座第25页如：关于病历质量检验计划