中医内科学胃痛专家讲座

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症病证。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第1页“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛发生与肝、脾相关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉，……人腹属脾络胃，是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”唐宋以前文件多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里心下痛实是胃脘痛。又如《》L台秘要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而11痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里说心痛也是指胃脘痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不一样，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”直至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立病证。今后，明清时代深入澄清了心痛与胃痛相互混同之论，提出了胃痛治疗大法，丰富了胃痛内容，如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰：心与胃各一脏，其病形不一样，因胃脘痛处于心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去了解和利用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不一样。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第2页当代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功效性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范围，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第3页[病因病机]8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第4页胃痛发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，造成胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第5页一、病因1．外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多，如《素问·举痛论》说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”2．饮食伤胃8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第6页饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如《医学正传·胃脘痛》说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒……复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第7页3．情志不畅忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》所说：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛人络，可致胃络血瘀。如小临证指南医案·胃脘痛》说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第8页4．素体脾虚脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化渎职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第9页二、病机8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第10页胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引发胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛病变部位在胃，但与肝、脾关系极为亲密。肝与胃是木土乘克关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能造成瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过分，以及久病正虚不复等，均能引发脾气虚弱，运化渎职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第11页胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛病理原因主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛病理改变比较复杂，能够衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化渎职，湿浊内生，郁而化热，炽热内结，腑气不通，腹痛猛烈拒按，造成大汗淋漓，四肢厥逆厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第12页[诊查关键点]8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第13页一、诊疗依据1．上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不一样性质。2．常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3．发病特点：以中青年居多，多有重复发作病史，发病前多有显著诱因，如天气改变、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃药品等。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第14页二、病证判别8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第15页1．胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引发心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有显著区分。2．胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发烧恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。二者含有显著区分。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第16页3．胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，二者仅就疼痛部位来说，是有区分。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛能够影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛主要部位和怎样起病来加以区分。另外，肝、胆、脾、胰病变所引发上腹胃脘部疼痛还应结合辨病给予排除。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第17页三、相关检验电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检验可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃黏膜脱垂等诊疗，并可与胃癌作判别诊疗；幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否为HP感染；胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检验可与肝、胆、胰疾病作判别诊疗；腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作判别诊疗；血常规可帮助与阑尾炎早期作判别；心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检验可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作判别诊疗。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第18页[辨证论治]8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第19页一、辨证关键点应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势紧迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。普通初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或包括两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志原因显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛显外，兼见饮食降低，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。各证往往不是单独出现或一成不变，而是相互转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第20页二、治疗标准治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义“通”法，要从广义角度去了解和利用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。依据不一样病机而采取对应治法，才能善用“通”法。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第21页三、证治分类8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第22页1．寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。惯用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒；香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第23页2．饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适合用于脘满不食、嗳腐吐食胃痛证。惯用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；翘散结清热。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第24页3．肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。本方含有疏肝理气作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。惯用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第25页4．湿热中阻证胃脘疼痛，痛势紧迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。惯用药：黄连、栀子清热燥湿；制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第26页5．瘀血停胃证胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。惯用药：蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第27页6．胃阴亏耗证胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。惯用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃；当归养血活血；川楝子理气止痛；芍药、甘草缓急止痛。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第28页7．脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。惯用药：黄芪补中益气；桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第29页[预防调护]8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第30页本病发病，多与情志不遂、饮食不节相关，故在预防上要重视精神与饮食调摄。患者要养成有规律生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。胃痛连续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽可能防止进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观情绪，防止过分劳累与担心也是预防本病复发关键。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第31页[结语]8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第32页胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常各种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有亲密关系。发生胃痛病因较多，病机演变亦较复杂，但胃气郁滞、失于和降是胃痛主要病机。胃痛早期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。治疗以理气和胃为大法，依据不一样证候，采取对应治法。实证者应区分寒凝、气滞、食积、热郁、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第33页[临证备要]8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第34页1．调肝理气，遣方通用之法。肝气疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾(胃)不和。普通来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。然而，肝气为病复杂，所以，从肝论治胃痛应调肝之用，能够疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时利用。疏敛并用组方标准，表达了调肝之法在病态下双向性调整作用。肝疏泄功效正常，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝能够安胃”。当然，并不是全部胃痛都是肝气疏泄异常所引发。素体脾胃虚弱，或饮食、劳累损伤脾胃，中焦运化渎职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功效，即“土壅木郁”，此时又当培土泄木。而调肝之品多属于辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛，或顺气消胀，最适合用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。8/28/2023中医内科学中医内科学胃痛专家讲座第35页2．活血祛瘀，遣方要着之法。慢性胃痛发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病人络”、“胃病久发，必有聚瘀”。从症状辨析，可见胃痛固定，连续，时而刺痛，或有包块，舌质暗红或有瘀斑瘀点等瘀象。而经过纤维胃镜见到胃黏膜凹凸不平、溃疡、出血点、息肉，胃黏膜活检示胃黏膜不经典增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。此亦属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药利用。惯用郁金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。在利用活血祛瘀法组方时，要依据辨证配合其它治法方药。瘀热者，配用赤芍、茜根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者，配用黄芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参