腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防

腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第1页腹部损伤概况腹部损伤不论是在战时还是平时都比较多见，它是外科一个主要课题。尤其是多年来，伴随工业和交通事业快速发展，腹部损伤发生率也随之增加。腹部大血管或实质脏器严重损伤可造成大出血或腹腔内多个脏器损伤，若诊疗和治疔稍有延误，其后果是严重。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第2页腹部创伤分类

穿透伤（绝大多数有腹腔脏器伤）开放伤腹壁伤非穿透伤腹部伤腹腔脏器伤单纯腹壁伤闭合伤腹腔脏器伤（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿透伤）腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第3页腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肝、肾、小肠、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等因为解剖位置较深，损伤发生率较低

腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第4页临床表现特点腹腔内脏器损伤可分为实质性脏器伤（肝、脾、胰等）空腔脏器伤（胃、肠等）。实质性脏器伤：以出血为主，可造成休克。空腔脏器伤：以腹膜炎为主。多发性内脏损伤：出血和感染两种病理改变常同时出现。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第5页诊疗（一）负伤史时间、地点、当初身体姿势、致伤物种类和性能、外力接触部位、伤后症状及其发展改变、伤口流出物性质、抢救办法、用药情况等。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第6页（二）体格检验

全身检验，系统、快速

腹部检验，详尽、细致视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第7页（三）辅助检验

1.化验

2.诊疗性腹腔穿刺

3.诊疗性腹腔灌洗

4.X线检验

5.CT、B超、血管造影、DSA等腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第8页腹部创伤处置

防治休克和控制感染是救治腹部伤关键，标准是：（一）尽早进行确定性手术。（二）边抗休克，边行手术。尤其是实质性脏器和血管伤患者。（三）手术要简单、安全、有效。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第9页（四）手术探查要系统、细致，防止遗漏。绝对不能满足于一、两处阳性发觉。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。（五）现场抢救时，突出于腹外脏器，普通不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第10页开放性损伤——从伤口着手依据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检验；如生命体征不稳定，直接送手术室。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第11页闭合性损伤诊疗

——判断有没有内脏损伤发觉以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者；腹部剧痛伴消化道症状；有腹膜刺激征；有便血、呕血、尿血腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第12页腹部脏器伤临床特点及处理标准脾破裂

在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度警觉是否伴有脾脏破裂可能.临床表现症状：⑴腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，严重时伴有里急后重感；⑵休克：轻度仅表现为面色苍白，出冷汗或脉率加速，出血显著时可有烦躁及血压下降等征象。体征：可出现左上腹压痛、肌担心及很显著反跳痛等腹膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。

腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第13页

特点：出血性休克。（注意迟发性脾破裂）

处理：脾切除、脾修补、脾移植

脾切除指征是：⑴粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；⑵伴有威胁生命复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；⑶合并消化道损伤而有显著腹腔污染者；⑷病理性脾破裂；⑸试行各种保脾手术而未能到达有效止血者；⑹老年患者。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第14页IHaematoma

subcapsular,<10%surfacearealacerationcapsulartear,<1cmparenchymaldepth<1cmparenchymaldepth

IIHaematoma

subcapsular,10-50%surfacearea

intraparenchymal,<5cmdiameterLaceration

1-3cmparenchymaldepthnotinvolvingaparenchymalvesselIIIHaematoma

subcapsular,>50%surfaceareaorexpanding.Rupturedsubcapsularorparenchymalhaematoma.Intraparencymalhaematoma>5cmLaceration

>3cmparenchymaldepthorinvolvingtrabecularvessels

IVLaceration

Lacerationofsegmentalorhilarvesselsproducingmajordevascularization(>25%ofspleen)

VLaceration

CompletelyshatteredspleenVascular

Hilarvascularinjurywhichdevascularizedspleen脾脏损伤分级GradeInjuryDescription

美国创伤学会AASTOrganInjuryScale腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第15页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第16页二.肝脏伤特点：出血性休克、右肋胁疼痛、腹膜炎处理：抗休克手术止血（缝合、大网膜或纱布填塞、肝叶切除）腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第17页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第18页美国创伤学会AASTOrganInjuryScale-LiverInjuryGradeInjuryDescriptionIHaematoma

Subcapsular,<10%surfaceareaLaceration

Capsulartear,<1cmparenchymaldepthIIHaematoma

Subcapsular,10-50%surfacearea

Intraparenchymal,<10cmdiameterLaceration

1-3cmparenchymaldepth,<10cmlengthIIIHaematomaSubcapsular,>50%surfaceareaorexpanding.RupturedsubcapsularorparenchymalhaematomaIntraparencymalhaematoma>10cmorexpandingLaceration>3cmparenchymaldepthIVLacerationParenchymaldisruptioninvolving25-75%ofhepaticlobeor1-3Coinaud'ssegmentsinasinglelobeVLacerationParenchymaldisruptioninvolving>75%ofhepaticlobeor>3Coinaud'ssegmentswithinasinglelobeVascularJuxtahepaticvenousinjuriesie.retrohepaticvenacava/centralmajorhepaticveinsVIVascularHepaticAvulsion腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第19页

严重肝外伤手术治疗标准是：⑴直接止血；⑵控制胆漏；⑶去除失活肝组织；⑷适当肝床引流。

通常采取右上腹部反L形切口进腹，快速探明出血部位和程度以及是否有其它脏器损伤，首先阻断第一肝门，以干纱布填压肝脏出血部位，暂时止血。随即将腹腔内积血抽吸洁净。游离肝周韧带，必要时同时游离肝周血管(肝上、肝下下腔静脉)，置血管阻断带备用。仔细解剖和分离肝脏破裂口处组织，见破裂肝脏血管和胆管给予分别处理或进行肝切除术。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第20页三.胰腺损伤特点：1.胰液引发化学性腹膜炎疼痛显著

2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶↑

3.常于术前不易确诊。处理：

控制出血切除失活胰腺组织对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术正确处理合并损伤处理断裂胰管充分有效地进行胰周引流。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第21页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第22页胰头毁损伤胰十二指肠切除范围腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第23页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第24页四.肾损伤特点：1.血尿

2.肾区叩痛

3.出血性休克处置：1.保守治疗

2.修补

3.切除腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第25页肾脏损伤分型轻微损伤：肾包膜下血肿；轻度裂伤；肾挫伤严重损伤：肾周血肿；穿通集合系统裂伤；重型裂伤、粉碎伤肾蒂损伤：断裂；栓塞腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第26页五.胆总管、胆囊伤特点：胆汁性腹膜炎处理：胆囊切除胆总管修补，“T”管引流腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第27页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第28页六.胃损伤特征：1.腹膜炎

2.气腹处理：1.修补

2.切除腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第29页七.十二指肠损伤特点：1.不易受损

2.不易发觉

3.多较严重处理：1.修补

2.吻合

3.减压引流腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第30页十二指肠大个别位于腹膜后，诊疗和处理较困难；处理不妥轻易引发十二指肠漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及时得当手术是治疗关键。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第31页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第32页八.小肠损伤特点：1.小肠发生率高

2.以腹膜炎为主

3.气腹处理：1.修补

2.个别切除吻合

3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第33页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第34页腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第35页九.结肠伤特点：1.肠壁薄

2.血循环差

3.吻合后愈合能力弱

4.污染严重，感染率高

5.易漏诊处理：1.争取一期缝合修补

2.肠造瘘＋肠修补，二期造瘘回纳

腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第36页盲肠造口横结肠造瘘腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第37页乙状结肠造瘘腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第38页腹膜后血肿特点：1.伤情较重

2.合并伤多（常合并骨盆、脊柱骨折、腹腔脏器伤）

3.诊疗不易处理：1.保守处理

2.手术探查腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第39页十一.膈肌损伤特点：1.伤情复杂，死亡率高

2.呼吸困难，循环障碍处理：1.一经确诊及时手术

2.修补膈肌、引流胸腔腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第40页病例1男性,因左、右季肋区锐器伤后2小时入院，患者于入院前2小时因被他人刺伤左季肋区，右季肋区，伤后自感胸腹部疼痛，急诊来院。既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38.1℃，P114次／分，R25次／分，BP80／50mmHg腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第41页神清，精神差，颜面结膜显著苍白，心率114次/分,双肺下野呼吸音弱,腹略膨隆，左、右季肋区可见锐器伤伤口,约3厘米长,探查进腹腔,全腹压痛、肌担心，全腹都有反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检验：Hb76g/L，WBC14.5×109/L腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第42页急诊手术探查:

脾脏上极贯通伤,肝脏Ⅶ段破裂,左肺下叶破裂,双侧膈肌破裂.处理:

脾脏切除术肝脏修补术左肺下叶修补术双侧膈肌修补术双侧胸腔闭式引流术术后14天病愈出院.腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第43页病例2摘要:男性,34岁,因高处坠落伤1小时入院.患者于1小时前因醉酒后从7米高处坠落致伤,伤后腹部疼痛,进行性加重,口渴,心悸和烦躁不安,醉酒状。既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T37.0℃，P120次／分，R22次／分，BP100／55mmHg腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第44页呈醉酒状,精神差，颜面结膜显著苍白，心率120次/分,腹膨隆，全腹压痛、肌担心，全腹都有反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱。腹腔穿刺为血性液.辅助检验：Hb100g/L，WBC18.3×109/L腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第45页急诊手术探查:

脾脏破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫伤,空肠横断(自屈氏韧带15cm处)并肠系膜撕裂.处理:脾脏切除术胰尾挫伤修补空肠断裂吻合术肠系膜修补术腹腔引流术术后15天病愈出院腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第46页病例3女性，因高处坠落伤后6小时入院，患者于入院前6小时因不慎从3米高处坠落致伤，伤后患者自感腹痛，并进行性加重，有口渴，心悸，轻度烦躁不安，既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T37.5℃，P92次／分，R24次／分，BP95／60mmHg腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第47页神清，轻度烦躁不安，颜面结膜显著苍白，心肺（-），腹略膨隆，左上腹部可见挫伤痕迹，显著压痛，全腹压痛、肌担心，但以左上腹最显著，全腹都有反跳痛，以左侧腹更显著，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。辅助检验：Hb92g/L，WBC12.8×109/L。腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第48页手术探查结果:

脾脏横断.

左肾挫伤并肾周大血肿.处理:

切除脾脏,肾脏损伤给予保守治疗.患者恢复良好.腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第49页腹部手术后并发症预防及处理一、普通并发症肺部：有基础病变不良生活习惯物理疗法受凉化学疗法误吸咳嗽抑制下肢深静脉血栓早期活动限制活动者，按摩理疗少尿：肾前性补液，保持循环温度肾性对症支持，必要时透析肾后性解除梗阻原因

腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防第50页二、与腹部手术相关并发症

1.术后腹腔感染膈下脓肿抗菌素定位穿刺盆腔脓肿理疗肠袢间脓肿中药治疗手术引流

2.术后出血不能以手术过程中碰到情况解释者,当机立断,手术探查.3.应急性溃疡