尿崩症的诊治进展

尿崩症的诊治进展

内分泌科2017年1月12日1整理ppt定义

尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。前者为中枢性尿崩症（CDI），后者为肾性尿崩症（NDI）。尿崩症常见于青壮年，男女之比为2：1，遗传性NDI多见于儿童。2整理ppt分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性

―临床综合征

●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿3整理pptAVP的结构和合成精氨酸血管加压素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)4整理pptAVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核

↓AVP-NPII分泌颗粒

↓

纤维束通路

↓

垂体后叶贮存

↓血浆容量,血渗透压感受器释放入血5整理pptAVP受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员

V1aR:血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢

V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层

V2R:肾小管—调节体内水代谢基因突变—致肾性尿崩症6整理pptAVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉

失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解7整理pptAVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡

AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合

→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→

水孔蛋白2表达→水份重吸收8整理pptAVP分泌的调节血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？

血浆渗透压<280mOsm,Avp停止分泌

>295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2↓,Pco2↑→促进AVP释放9整理ppt中枢性尿崩症的病因和发病机理血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，

AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷

20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变

Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复10整理ppt肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害

AVP受体缺陷(基因突变)

酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)

常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱11整理ppt妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加,拮抗AVP

胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症12整理ppt临床表现多尿：2.5～20L/24h烦渴，多饮：饮水量5～20L/24h部份病人失水征，高钠血症部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓,不同程度垂体前叶功能↓13整理ppt辅助检查尿比重：多〈1.005，部份达1.010血渗透压正常或增高尿渗透压降低:〈300mOsm/kgH2O高渗盐水试验:

3%盐水0.1ml/kg/min滴注14整理ppt辅助检查禁水加压素试验

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变

中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,

血渗透压可升高→对加压素有反应15整理ppt辅助检查禁水加压素试验肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,

血渗透压可升高→对加压素无反应16整理ppt辅助检查禁水加压素试验

方法:①先测3天尿量以估计禁水时间

②禁水前测:体重,血压,尿比重,血尿渗透压

③每1～2h检测体重,血压,尿比重,尿渗透压

1次,最长维持18h④至:血压明显↓,或体重↓〉3%,或有明显精神症状,或至“平台期”

⑤检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后再测所有指标17整理ppt辅助检查禁水加压素试验

注意事项:①与病人充分沟通,取得病人配合

②试验过程密切观察病人

③不禁食

④检测尿比重时,注意进行室温校正

⑤明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用18整理ppt辅助检查禁水加压素试验

结果分析:

①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗透压不变,可耐受18h,注射加压素后尿渗透压不变

长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应

②完全性中枢性尿崩症:

血渗透压〉300mOsm/kgH2o

尿渗透压〈血渗透压注射加压素后尿渗透压↑〉50%

19整理ppt辅助检查禁水加压素试验结果分析:

③部份性中枢性尿崩症:

血渗透压〈300mOsm/kgH2o

尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5

注射加压素后尿渗透压↑9～50%

④肾性尿崩症:

禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压↑〈9%

20整理ppt辅助检查DDAVP治疗试验

2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

无烦渴和多尿,且无水中毒→9:1可能为中枢性无多尿仍烦渴,且水中毒→20:1可能精神性烦渴无反应→肾性尿崩症21整理ppt辅助检查血AVP检测影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI(诊断价值更高)

垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素眼底检查22整理ppt鉴别诊断高渗性多尿:

糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退低渗性多尿:

肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴23整理ppt诊断思路

多尿

↓尿比重

高渗性多尿

低渗性多尿

↓↓

糖尿病等测尿量、禁水加压素试验

↓

正常、中枢性、肾性

↓

影像学检查(病因鉴别)24整理ppt治疗中枢性尿崩症

病因治疗替代治疗

①垂体后叶素水剂:皮下，5-10U/次，

bid或tid，适用于暂时性

②长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml

从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1

周

过量、感染25整理ppt治疗③1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)

人工合成加压素类似物N端半胱氨酸脱氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用↓↓

抗利尿作用↑，几乎无加压作用26整理ppt治疗目前治疗中枢性尿崩症首选口服剂型(弥凝):0.1～0.4mg/d

鼻喷雾剂:10～20Ug/bid

肌注或静注:1～4Ug/bid

注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿27整理ppt治疗口服药物:用于部份性中枢性尿崩症

氢氯噻嗪:利钠>利水，血容量↓刺激AVP分泌，肾小球滤过率减少

25～50mg，bid

限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类

氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成，促AVP释放对肾性尿崩症无效

0.125～0.25g、qd～bid

低血糖、白细胞减少、肝损害、水中毒28整理ppt治疗

安妥明:刺激AVP释放，或延缓降解

0.5～0.75，tid

肝损害、肌炎、胃肠反应

卡马西平:刺激AVP释放

0.1mg，tid

头痛、胃肠道反应、肝损害、白细胞减少29整理ppt治疗肾性尿崩症

去除原因:停药，纠正电解质紊乱

药物:噻嗪类消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和电解质的重吸收，抑制PG合成酶

25～50mg，tid

阿米托利:肾浓缩功能增强，减少尿量

10～20mg/d，分次服30整理ppt治疗肾性尿崩症

吲哒帕胺:类似HCT2.5～5mg，qd～bid

监测血钾

锂盐所致肾性尿崩症:

阿米托利+HCT

消炎痛+DDAVP

31整理ppt治疗精神性烦渴:睡前少量DDAVP妊娠期尿崩:DDAVP基因疗法

动物实验证明对中枢性尿崩症有效行为疗法

对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人32整理ppt部份中枢性病人:MRI有异常:垂体柄增粗、小结节等但临床尚不能明确病因儿童特发性中枢性尿崩症

定期随访33整理ppt中医诊治

尿崩症的病因有内因和外因两方