农村户厕改造实施效果入户调查表

农村户厕改造实施效果入户调查表（供各区参考）区（县）镇（乡）村户编号：户籍：①农业户②非农业户房屋类型：①自住/户主②租住家庭人：人，常住人：人用户基本情况全家用水收费（）收取水费，元/年②免费③村统一缴纳④其他家庭年收入（）①5万以下②5-10万③10-30万④30-50万⑤50万以上文化程度（）①不识字②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥研究生以上是否赞成卫生厕所改造（）①赞成②不赞成③无所谓（多选）您愿意进行厕所改造的原因有哪些？（）①美观、安全，使用方便，干净整洁②有利于保护环境③有利于家人（尤其是幼儿和老人）的身体健康④政府有补贴，花销比较少⑤政府的强制推动⑥其他（多选）信息来源渠道（）①网络、电视媒体②村干部宣传③宣传画张贴④家人朋友便后洗手情况（）①通常都洗②有时洗、有时不洗③通常不洗手户厕建设情况您家厕所改造选择的厕所类型和大小是（）①三格化粪池厕所②双瓮式厕所③沼气池式厕所④粪尿分集式厕所⑤双坑（翁）交替式厕所⑥完整下水道冲水厕所厕所容积：m您家厕所改造的资金来源是（）①自行出资②政府出资③自己出部分资金④其他您家厕所改造的建造方式是（）①自建②请泥瓦匠③施工队统一建造④其它您家厕所改造您出了多少钱（）①未花钱②10元及以下③11元-20元④21元及以上⑤其他是否通过乡镇验收（）①已验收②未验收三、改厕及后续管护现状您家厕所是否能正常使用（）①功能完好②可以使用，但不好用③已损坏不能用，位置：冬天是否可以正常运行（）①可以②不可以您家改厕后的使用率如何（）①经常使用②偶尔使用③基本不使用，原因：厕所储粪池满了一般由谁来清理、运输（）①排入下水道②排入附近低洼处③自家清淘后施肥④雇人清淘⑤村里统一清掏⑥农厕管护服务站⑦其他：您家中大约多长时间抽一次粪（）①一个月②三个月③半年④9个月⑤一年⑥一年以上您家抽一次粪的费用（）①50元及以下②50-1元③1元以上具体金额：改厕以后，您家的环境卫生发生了什么变化（）①变得更好了②没有变化③变得更差了（多选）厕所改建以后，对您生活的哪些方面有所提升（）①干净整洁②蚊虫少③气味淡④好清理⑤方便老人、小孩使用⑥保护了环境⑦节约了家庭用水⑧粪便可以得到有效地利用（多选）您认为已经改造的厕所在使用上存在问题什么（）①浪费水②冲水设施易损坏③经常需要维护花费大量钱财④粪便处理稍微有点困难⑤使用不方便⑥其他（多选）您认为现在的改厕后续管护哪些方面还有所欠缺（）①抽粪不及时②抽粪费用高③抽粪不彻底④维修不及时⑤维修费用高⑥服务态度差⑦无意见，很好四、厕所如维修或改建情况（包括高压冲水设施）厕所是否改建/维修过（）改建过，改建年份：年月，跳转到第24题维修过，维修年份：年月，跳转到第26题否，问卷到此结束，以下问题略过TOC\o"1-5"\h\z改建原因（）损坏，损坏主要部位是使用不方便，原因是拆迁④集中改造⑤其他原因改建费用（）①2元以下②2-5元③5-10元④10-15元⑤15元以上（多选）维修部位（）①化粪池②盖板③厕屋④便器⑤高压水冲装置⑥其他维修原因（）①损坏②使用不方便③更新④其他原因维修费用（）①30元以下②31-60元③61-90元④91-120元⑤120元以上五、户厕现状客观评价表家庭住房形式（）①平房，散建②平房，联排③集中楼房④自建楼房户厕位置（）①室内②庭院内③庭院外是否有其他旱厕（）①有②无庭院环境卫生状况（）①干净②一般③脏乱户厕完整性（包括围墙、屋顶、门）（）①完整②不太完整③简陋便器形式（）①蹲便②坐便便器的冲水设施（）①自来水冲②高压水冲装置③舀水冲④不冲洗（多选）厕屋内其他卫生设施（）①洗浴设施②洗手设施③其他厕屋有无粪便暴露、臭味（）①没有②很少③较多储粪池结构（）TOC\o"1-5"\h\z①砖砌②水泥涵管③塑料瓮④其他储粪池情况（）①完好，密封②密封不严③无盖④有损