GPM创建中癌痛的全程管理课件

GPM创建中癌痛的全程管理

——广东的创建体会分享张力中山大学附属肿瘤医院1

全程管理的概念近几年规范化治疗中提出的新理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断--治疗--副作用处理--随访--生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访

全程管理－PDCA的流程PLANDOCHECKACT全程管理－PDCA的流程PLANDOCHECKACT癌痛的全程管理癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严

PLAN癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究包含了处于所有疾病阶段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449PLAN慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛的危害性PLAN

行政管理部门

专业的医务工作者患者GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有赖于癌痛控制的关键点PLAN

行政管理部门

专业的医务工作者患者依从性教育、概念更新癌痛全程管理住院医生和护士的参与领导的重视和参与药物可获得性疼痛全程管理的主要环节4---分工与协同GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有赖于Plan全程管理－PDCA的流程PLANDOCHECKACT

如何做好癌痛全程管理

通过最有效病程管理使患者获益最大化DO癌痛控制－无痛示范病房Do

卫生部、省厅文件（2011年）DOGMP－Ward

2011年GMP－Ward项目正式启动DO疼痛全程管理的主要环节1---领导参与DO疼痛全程管理的主要环节1---领导参与DO疼痛全程管理的主要环节2---药品可获得性DO广东省GMP－Ward项目评分细则疼痛全程管理的主要环节3---常态化建立健全癌痛动态评估（疼痛医生和护士）制定相关临床路径及操作流程保证常态化DO疼痛评估将疼痛作为第五大生命体征每日对患者进行疼痛评估，评估结果及时准确记录.做为疼痛病例剂量调整、合理治疗用药方案的依据.疼痛的评估—癌痛管理的基础（需要住院医生和护士的参与）疼痛全程管理的主要环节3---常态化DOGPM好病例疼痛医生评选活动（13个省市）1、提升临床医生癌痛规范化诊治水平

2、调动大家参与无痛病房建设的热情3、相互交流，共同完善疼痛全程管理的主要环节3---常态化DO疼痛评估：1、建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录2、动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%3、建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%，对门诊癌痛患者评估率≥95%疼痛治疗：1、根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%2、建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%药品供应：1、医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全疼痛全程管理的主要环节4---精细化DO疼痛护士操作流程DO疼痛全程管理的主要环节4---精细化动态评估与个体化治疗体现正在阿片药物滴定已滴定完毕，稳态止痛疼痛病人标注疼痛全程管理的主要环节4---精细化DO全程管理－PDCA的流程PLANDOCHECKACT癌痛全程管理遇到的情况效果如何？临床工作中遇到的问题？CHECK口服医用阿片类药物消耗量的增长（广东省）2010年2011年2012年57家获牌医院52kg70.5kg100.9kg未开展GPM项目医院9.65kg10.2kg14.7kgWHO一直以吗啡的消耗量来评价一个国家癌痛控制水平CHECK中山大学附属肿瘤医院的经验CJC2014CHECK中山大学附属肿瘤医院的经验CJC2014CHECKNCCNGuideline2013v.1

80例中、重度癌痛患者入组本研究：对癌痛知识正确认知度由入院时的12%

上升到出院时的68%对药物镇痛的顾虑由入院时的89%降至出院时37%NRS评分显示，入院时患者的平均疼痛强度为5.7分，且重度以上占16%，72h之后,平均疼痛强度为1.4分，无中度及以上的疼痛病例护理学报2013；Vol20(24):43-45CHECKCHECK癌痛全程管理中的护理文章癌痛全程管理中的临床困难院内→癌痛控制良好院外→癌痛控制不佳

患者院外无法获得与院内水准匹配的医疗服务；

医务人员难以与院外患者有效沟通，随诊困难…CHECK

中山大学附属肿瘤医院

—2012年4-6月电话随访反馈

2023/9/13接受过疼痛知识相关宣教住院时对疼痛治疗的满意度出院后疼痛仍影响睡眠目前疼痛治疗表示不满意对阿片药加大剂量有顾虑阿片类药物成瘾的恐惧按需给药便秘、恶心55%70%27.89%23%10.48%6.47%17.26%7.24%CHECK全程管理－PDCA的流程PLANDOCHECKACT如何癌痛全程管理中再行动使用医疗云服务完善癌痛全程管理，个体化监控治疗癌痛？医疗云服务运用于癌痛全程管理ACT基于云计算技术的癌痛实时评估及干预系统系统患者手机端截图系统患者手机端截图系统患者手机端截图系统医生—患者手机交流端截图

医疗云服务运用于癌痛全程管理通过癌痛患者的反馈，对院外患者的疼痛、不良反应情况进行实时监控医务人员可以及时干预，实现使癌症患者持续无痛，减少止痛药物副作用，优化治疗能够克服地域限制，加强医患院外沟通，远处医疗服务可以实现癌痛患者的个体化止痛治疗随机对照研究

－电脑端截图PLANDOCHECKACT全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团队为主导的，充分调动患者积极性，医患共同参与，集慢性癌痛动态评估—患者宣教—规范化治疗—长期随访为一体化的动态管理模式。GPM项目从实践到理论再到实践---如何实现完美结合的建议与展望谢

谢！

自贡市第一人民医院

急诊科文光珍2014年12月品管圈(QCC)基础知识一、品管圈(QCC)的含义

品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是由工作在同一现场的人员自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6-10人为最佳），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。

二、品管圈的基本思考方向

我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里。因此，我们要教如何分析以找出主要的问题。而且，我们要教如何列出主要问题可能的清单，在由中找出真正的问题。然后要帮忙找出解决的方法。最后，一定要教如何在掌握的现况中，保持成果

所有参加者都可以获得以下的好处：品管圈会议中可以有机会在大众面前讲话。彼此结交更多的朋友，有助于营造工作场所愉快的气氛。更能意识到本身工作的重要性与职责，因而对自己的工作更感到自豪。改善了个性，与养成专心处理问题的能力，这些品管圈的经验也可以应用到家庭生活上。三、品管圈的由来

1、美国的始祖

起始于1950年Deming﹝戴明﹞教授的统计方法课程，以及1954年Juran﹝朱兰﹞教授的质量管理课程。2、日本品管圈的沿革

（品管圈活动是由日本石川专馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组）日本人不只是训练工程师与主管阶层而已，而是有计划的大量提高生产力。品管部在美国是很大的部门，成员包括品管工程师、信度工程师和其它领域的专家；反观日本，广泛的教导各领域经理品管的方法后，可以缩减庞大的品管部门以及专门的工程师。

QCC辅导流程模式及主要输出内容

1、组圈2、活动主题选定，制定活动计划

3、目标设定4、现状调查，数据收集5、数据收集整理6、原因分析7、对策制定及审批

8、对策实施及检讨

9、效果确认，并进行成果比较10、标准化及活动检讨与改进1、组圈品管圈的组成：1、辅导员+圈长+圈员2、圈名+圈徽+圈规+圈歌（1）根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，组成品管圈。（2）选出圈长。（3）由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录工作。（4）以民主方式决定圈名、圈徽、圈规、圈歌。（5）圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈。2、活动主题选定，制定活动计划

（1）每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进行，结合部门工作目标，从品质、成本、效率、安全、服务、管理等方面，每人提出2~3个问题点，并列出问题点一览表。（2）以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管圈活动在3个月左右能解决为原则。（3）提出选取理由，讨论并定案。（4）制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈员的职责和工作分工。（5）主题决定后要呈报部门负责人审核，批准后方能成为正式的品管圈活动主题。（6）活动计划表交QCC推行委员会备案存档。（7）本阶段推荐使用脑力激荡法和甘特图。

脑力激荡法脑力激荡法

又称头脑风暴法(BrainStorming，BS法)或智力激励法、或自由思考法(畅谈法，畅谈会，集思法)

。是指无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。是一种激发性思维的方法。甘特图简介甘特图，也称为条状图(Barchart)。是在1917年由亨利·甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。3、目标设定

（1）明确目标值并和主题一致，目标值尽量要量化。（2）不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超过两个。（3）目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既有挑战性，又有可行性。（4）对目标进行可行性分析。

4、现状调查，数据收集

（1）根据上次的特性要因图（或围绕选定的主题，通过圈会），设计适合本圈现场需要的、易于数据收集、整理的查检表。（2）决定收集数据的周期、收集时间、收集方式、记录方式及责任人。（3）圈会结束后，各责任人员即应依照圈会所决定的方式，开始收集数据。（4）数据一定要真实，不得经过人为修饰和造假。（5）本阶段使用查检表。特性要因图即鱼骨图

鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。鱼骨图基本结构

5、数据收集整理

（1）对上次圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全员检讨，并提出解决方法。（2）检讨上次圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改，使数据更能顺利收集，重新收集数据。（3）如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，使用QC手法，从各个角度去层别，作成柏拉图形式直观反映，找出影响问题点的关键项目。（4）本阶段可根据需要使用适当之QC手法，如柏拉图、直方图等。柏拉图又称主次因素分析法、帕累托图法（Pareto）、排列图法，它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。

直方图

直方图又称质量分布图，是一种几何形图表，它是根据从生产过程中收集来的质量数据分布情况，画成以组距为底边、以频数为高度的一系列连接起来的直方型矩形图，如下图所示。

6、原因分析

（1）在圈会上确认每一关键项目。（2）针对选定的每一关键项目，运用脑力激荡法展开特性要因分析。（3）找出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确、且便于制定改善对策。（4）会后落实责任人对主要因素进行验证、确认。（5）对于重要原因以分工方式，决定各圈员负责研究、观察、分析，提出对策构想并于下次圈会时提出报告。（6）本阶段使用脑力激荡法和特性要因法。

7、对策制定及审批

（1）根据上次圈会把握重要原因和实际观察、分析、研究的结果，按分工的方式，将所得之对策一一提出讨论，除了责任人的方案构想外，以集思广益的方式，吸收好的意见。（2）根据上述的讨论获得对策方案后，让圈员分工整理成详细具体的方案。（3）对所制定的具体对策方案进行分析，制定实施计划，并在圈会上讨论，交换意见，定出具体的步骤、目标、日程和负责人，注明提案人。（4）圈长要求圈员根据讨论结果，以合理化建议的形式提出具体的改善构想。

7、对策制定及审批（5）圈长将对策实施计划及合理化建议报部门主管/经理批准后实施（合理化建议实施绩效不参加合理化建议奖的评选，而直接参加品管圈成果评奖）。（6）如对策需涉及圈外人员，一般会邀请他们来参加此次圈会，共同商量对策方法和实施进度。（7）本阶段使用愚巧法、脑力激荡法、系统图法。系统图

系统图，是指系统寻找达到目的的手段的一种方法，它的具体做法是将把要达到的目的所需要的手段逐级深入，如下图所示。8、对策实施及检讨

（1）对所实施的对策，由各圈员就本身负责工作作出报告，顺利者给予奖励，有困难者加以分析并提出改进方案和修改计划。（2）对前几次圈会做整体性的自主查检，尤其对数据收集、实施对策、圈员向心力、热心度等，必须全盘分析并提出改善方案。（3）各圈员对所提出对策的改善进度进行反馈，并收集改善后的数据。9、效果确认与成果比较

（1）效果确认分为总体效果及单独效果。（2）每一个对策实施的单独效果，通过护理化建议管理程序验证，由圈长最后总结编制成合理化建议实施绩效报告书，进行效果确认。（3）对无效的对策需开会研讨决定取消或重新提出新的对策。（4）总体效果将根据已实施改善对策的数据，使用QCC工具（总推移图及层别推移图）用统计数据来判断。改善的经济价值尽量以每年为单位，换算成具体的数值。（5）圈会后应把所绘制的总推移图张贴到现场，并把每天的实绩打点到推移图上。（6）本阶段可使用检查表、推移图、层别图、柏拉图等。9、效果确认与成果比（1）计算各种有形成果，并换算成金额表示。（2）制作成果比较的图表，主要以柏拉图金额差表示。（3）列出各圈员这几次圈会以来所获得的无形成果，并做改善前、改善后的比较，可能的话，以雷达图方式