2023年病历规范性书写系列课程之《病历书写基本规范》详解及相关案例介绍(上)

《病历书写基本规范》详解及相关案例介绍（上）内容提要病历书写基本要求1住院病历书写基本规范及案例2门（急）诊病历书写基本规范及案例3第一部分病历书写基本要求病历的概念和范围

《医疗机构病历管理规定》第2条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

按照病历记录形式不同，可分为纸质病历和电子病历；按照病历形成的过程不同，可以分为门（急）诊病历和住院病历（急诊留观病历）。

手术录像、介入光盘、病理蜡块和切片等是否属于病历？病历书写基本要求

病历的价值

科研医疗

教学

医院管理

法律凭证

预防疾病添加内容

医疗付费病历书写基本要求客观真实准确及时完整规范病历书写基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（特殊情况下使用红色）2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、风心二狭、前肥不规范的语言：发烧（发热）；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿）照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等病历书写基本要求病历书写基本要求4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签字。病历书写基本要求5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写基本要求8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。例如：19：05、00：24第二部分住院病历书写规范及案例住院病历的范围住院病案首页入院记录病程记录知情同意书医嘱单体温单辅助检查报告单会诊记录出院记录死亡记录一、住院病例首页时间：患者出院，病案归档时完成由医护人员和内容：基本信息、诊断和操作、其他信息“关键字”是DRG付费的依据提示：死亡患者是否同意尸检住院病历书写规范及案例二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）1、时间：患者入院后24小时之内2、主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，精炼，不超过20个字

具有提示检查和诊断的作用

突起发热咳嗽、胸痛2天——提示肺炎的诊断；

活动后心悸、气促2年，下肢浮肿2周——提示心脏病、心力衰竭等。住院病历书写规范及案例【书写错误举例1】主诉：腹部肿块2月现病史：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块，起病以来体重明显下降入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？主诉的内容一般以症状为主，个别确无症状者、仅有体征者才可用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史中有腹痛、消瘦等症状，故而应以症状为主诉。住院病历书写规范及案例【书写错误举例2】主诉：发现乙肝4年，呕血、黑便3天现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力、纳差，当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时重3天前无明显诱因出现黑便、呕血入院诊断：1上消化道出血；2食管胃底静脉曲张破裂肝炎后肝硬化；3病毒性肝炎乙型【评注】：从现病史看，4年前有症状，故主诉不应该用“发现乙肝4年”应直接用症状。乏力、纳差4年、呕血、黑便3天住院病历书写规范及案例【书写错误举例3】主诉：母妊娠晚期重症子痫：现病史：其母在妊娠后三个月出现子痫症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，剖腹产一男婴：体重3700克、Apgeri评分10分，患儿出生时无羊水吸入。无紫绀，哭声洪亮、心音有力。诊断：高危儿住院病历书写规范及案例【书写错误举例4】主诉：3小时前抽搐一次现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当时测体温38℃，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分钟苏醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰咯血等呼吸道症状诊断：1支气管肺炎；2高热惊厥【评注】：患者就诊时抽搐症状已经缓解，此时高热惊厥为第二诊断是可以的，而主诉与第一诊断不符合。住院病历书写规范及案例【书写错误举例5】主诉：右肱骨骨折6个月现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊为…入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出诊断：右肱骨骨折术后固定物存留【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。住院病历书写规范及案例【书写错误举例6】主诉：发现急性淋巴细胞白血病8个月，腹泻1天现病史：1年前因左额叶垂体细胞癌第三次手术后70天，左额部伤口感染40天，在我院神经外第五次住院，经抗炎、换药等治疗病情好转，发现皮肤多处瘀斑，外周白细胞增高，经骨髓胞学检查诊为急性淋巴细胞白血病型。【评注】主诉病程时限是8月，现病史1年住院病历书写规范及案例【书写错误举例7】主诉：抽搐3次现病史：患者于昨天下午发热，体温持续在38℃-39℃，抽搐3次诊断：抽搐待查【评注】主诉包括主要症状或体征和时限。因为次不是时限。主诉中一定要有症状和时限，缺一不可。必要时可在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或发性）抽搐两天”。次数在现病史内描述。住院病历书写规范及案例【书写错误举例8】主诉：B超发现子宫肌瘤1天现病史：患者平素月经规律，近半年来经常出现下腹部坠痛、隐痛，月经有提前或推后现象，1天前单位体检【评注】直接用检查结果代替主诉,该患者1年前就有症状，子宫肌瘤是诊断名词.再如：高处坠落致眼部外伤3小时住院病历书写规范及案例二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）3、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

时间与内容应与主诉一致、逻辑清晰、层次分明

住院病历书写规范及案例【现病史书写过程中可能存在的问题】现病史与主诉脱节；原发病诱因不当或过简；主要症状描述不明确或不全；病情发展演变及院外治疗经过描述不详或过繁；伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏；现病史全部抄录门诊病历或外院病历记录；一般情况书写错误或不全住院病历书写规范及案例二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）4、既往史：患者过去的健康和疾病情况。

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史

（与现病史关系不大的情况，不需治疗）

住院病历书写规范及案例二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）5、个人史、婚育史、月经史、家族史男性患者是否需要填写婚育史？月经史的记录方式：4-5142022.4.328-31家族史中的成员包括哪些人？父母、兄弟姐妹、子女，如为遗传病，则至少询问三代住院病历书写规范及案例二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）6、体格检查四个小排头：体温、脉搏、呼吸、血压记录准确，用词不能模棱两可，如“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意等”避免“复制黏贴”出现的错误住院病历书写规范及案例二、入院记录（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）

入院记录中的患者签名住院病历书写规范及案例二、病程记录指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等等。上级医师查房上级签字、主任查房主任签字、抢救记录抢救人签字、日常记录记录人和主管医生签字，随写随签，涉及告知的事项如无知情同意书，可让患者或家属签字。住院病历书写规范及案例二、病程记录1、首次病程记录患者入院8小时之内完成要点：病例特点、诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划2、日常病程记录病危患者随时书写，并保证每天至少1次，病重患者2天1次，病情稳定患者3天1次，会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。时间应具体到分钟，是反映医生是否及时观察患者病情变化的中要客观依据住院病历书写规范及案例二、病程记录2017-12-12

10:00

病人已入院4天，病情未再加重，仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。饮水呛咳较前减轻。查体：BP

160/90mm

神志清，精神差。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧肢体共济差，左侧浅感觉减退，四肢腱反射正常，左侧Babinski征阳性。结合患者症状、体征及颅脑MRI结果，定性为缺血性脑血管病，定位在脑干，考虑小脑后下动脉闭塞所致，与长期高血压病、冠心病、糖尿病有关，且血压、血糖控制欠佳。继续抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降糖、对症治疗，并注意血压不宜过低，防止脑低灌注。加强康复锻炼，监测血糖变化。

刘××/郑××住院病历书写规范及案例二、病程记录3、转科记录转出：入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项转入：入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划4、抢救记录抢救结束后6小时内病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，如抢救无效需注明死亡时间以及家属对尸检的态度等。住院病历书写规范及案例二、病程记录5、会诊记录包括2部分：申请会诊记录和会诊意见记录会诊意见记录的书写时限：常规会诊自申请发出后48小时内，急会诊自申请发出后10分钟到场并在会诊结束后立即书写住院病历书写规范及案例住院病历书写规范及案例二、病程记录6、手术记录术后24小时之内完成患者基本信息、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理手术经过：体位、切口位置、大小、探查情况、步骤、植入材料的数量、型号、厂家、位置、缝线粗细、器械清点情况、术中用药、失血量和输血量、麻醉是否满意等。注意：术后将标示产品信息的条形码贴入病历住院病历书写规范及案例【手术记录书写过程中可能存在的问题】手术方式的书写不规范：左侧、右侧还是双侧

实际手术方式与拟行手术不符，按照实际手术名称填写手术者及助手的位置：注意第一术者和第一助手

未参加手术的高年资医师不能写在手术者一栏，只能作为手术指导者术中经过中使用的材料没有明确型号或数量敷料和器械清点情况与清点记录单不符未将术中使用的产品条形码贴入病历多科室协助手术时，手术记录不连贯手术过程中医嘱漏写住院病历书写规范及案例二、病程记录7、出院记录经治医生对患者此次住院期间诊疗情况的总结患者出院后24小时内完成一式两份，一份交患者入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱患者出院后服药、健康指导的依据；医保报销的依据住院病历书写规范及案例二、病程记录8、死亡记录患者死亡后24小时之内完成入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断注意：死亡诊断应与死亡证明上的诊断保持一致存在的问题：死亡原因和死亡诊断混淆

死亡原因：导致死亡的根本原因，通常只有一个——如心脏骤停、失血性休克等

死亡诊断：患者死亡之前的所有疾病诊断，可以有很多个——

如多脏器衰竭、恶病质等

住院病历书写规范及案例二、病程记录9、疑难病例讨论记录、术前病历讨论记录、死亡病例讨论记录“会议纪要”时间、地点、人物（姓名、职称）围绕讨论目的，简明扼要记录者签字住院病历书写规范及案例三、医嘱单1、长期医嘱护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物、治疗操作长期医嘱中三个重要的时间

医嘱下达时间、停止时间、执行时间2、临时医嘱一般只执行一次住院病历书写规范及案例三、医嘱单3、医嘱的取消

用红色的笔自上到下划一条实线，标注取消字样，并在旁边签字、注明取消的时间住院病历书写规范及案例四、化验单的粘贴与处理化验单及检查报告单应按时间顺序呈叠状粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期住院病历书写规范及案例第三部分门（急）诊病历书写基本规范及案例首页病历记录化验单门（急）诊病历各类检查资料门（急）诊病历书写基本规范及案例基本要求1、时间：由接诊医师在患者就诊时即时完成。（患者可以带走）2、内容精要、重点突出（主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见）3、加盖医院章、医师签全名4、复诊可写“病史同前”、“用药同前”5、对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。

（“门诊复诊“、”建议住院“、”相关科室会诊”的重要性）门（急）诊病历书写基本规范及案例门（急）诊病历书写基本规范及案例门（急）诊病历书写基本规范及案例处方定义：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。医嘱也是处方的一种形式门（急）诊病历书写基本规范及案例处方的权限1.经注的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后、方可开具处方。2.医师取得麻醉药和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自已开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方在剂麻醉药品和第一类精神药品。3.医师开具处万和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。医师应当根据医疗、预防、保健需要、按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当产格遵守有关法律、法规和规章的规定。门（急）诊病历书写基本规范及案例处方限量1处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。2.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。3.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量：控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量：其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

门（急）诊病历书写基本规范及案例合格的处方质量标准1.处方规范、分类正确，书面整洁，字迹清晰，无错别字、自造字，无涂改缴费类别、就诊日期、下划线。2.前记：填写无缺项，姓名、性别、年龄、门诊号（或住院号）、科别、床号、诊断、缴费类别、就诊日期、下划线3.正文：药的通用名称、规格、剂量、用量、用法按规范要求书写，字迹清晰，不涂改（如涂改，须有处方医师签名及日期）。4.后记：医师签名（助理执业医师须双签名），字迹清晰、合理规范，药房审核、划价、配方发药双签名，准确无误。5.各科室使用的处方类别、色标正确，特殊药品处方要求严格执行规定。门（急）诊