肾功能不全课件

主讲人：陆雷群肾功能不全主讲人：陆雷群肾功能不全肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定

调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡

内分泌功能

分泌激素

:肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的生理功能生成尿液肾小球滤过肾脏的生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏的生理功能肾小球肾功能不全

renalinsufficiency当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全。根据发病的急缓和病程长短分为：急性肾功能不全（ARI）慢性肾功能不全（CRI）肾功能不全

renalinsufficiency当各种病因肾功能不全发展过程当各种原因引起肾功能障碍时：首先表现为泌尿功能障碍继之引起体内代谢紊乱与内分泌功能障碍严重时还可使各系统发生病理变化分急性和慢性，但都以尿毒症告终肾功能不全发展过程当各种原因引起肾功能障碍时：急性肾功能不全

acuterenalinsufficiency

定义：指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，肾小球滤过率（GFR）急剧减少肾小管发生变性、坏死；以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。急性肾功能不全

acuterenalinsufficie急性肾功能不全的原因与分类（一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：血容量的不足：各种原因所致的大失血；胃肠道的液体丢失；经肾脏丢失。急性肾功能不全的原因与分类（一）肾前性急性肾衰：急性肾功能不全的原因与分类心输出量减少如充血性心衰肝肾综合征血管床容量的扩张过敏性休克如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。急性肾功能不全的原因与分类心输出量减少如充血性心衰（二）肾性急性肾衰由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因:急性肾小管坏死

约占肾性急性肾衰竭的75%。肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。（二）肾性急性肾衰急性肾小球肾炎约占7%急性间质性肾炎约占9%，主要病因有：感染：细菌、病毒、寄生虫等；药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。4.急性肾血管疾病约占4%5.慢性肾脏疾病的急剧加重急性肾小球肾炎约占7%（三）肾后性急性肾衰竭主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。（三）肾后性急性肾衰竭分型少尿型:尿量减少，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒非少尿型：发病初期尿量不减少，而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，高钾血症较轻，预后较好分型少尿型:尿量减少，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和少尿型急性肾功能不全发病经过分少尿期、多尿期和恢复期少尿期：持续8-16天,一般到21天进入多尿期。少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（尿量少于100ml/日）氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，每日血肌酐上升速率达44.2-88.4umol/L少尿型急性肾功能不全发病经过少尿型急性肾功能不全表现：水肿、高血压、心力衰竭、高血钾、低血钠、代酸、尿毒症处理：严格控制入液量：内生水300-400ml/日非显性失水600-900ml/日营养方面：100克糖有抑制蛋白质分解的作用纠正高血钾、代酸、心衰、必要时透析少尿型急性肾功能不全表现：少尿型急性肾功能不全多尿期：尿量大于2000ml/日多尿的机制肾小球滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除少尿型急性肾功能不全多尿期：尿量大于2000ml/日少尿型急性肾功能不全多尿期表现持续10－14天/4-8周>4周者预后不良。仍然存在高氮质血症血钾：高→正常→低低钠/脱水抵抗力差容易感染少尿型急性肾功能不全多尿期表现少尿型急性肾功能不全恢复期一般在发病后一个月左右进入恢复期，肾功能的恢复需要3-12月部分发展成慢性肾功能不全决定因素：原发肾脏病变少尿时间长短年龄少尿型急性肾功能不全恢复期诊断明确的病史突然少尿/无尿（非少尿型除外）伴有蛋质血症水电解质平衡紊乱，代酸代谢产物的积聚辅助检查诊断明确的病史防治原则

（一）原发病的治疗积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。防治原则

（一）原发病的治疗（二）少尿期的治疗

ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。严格控制水钠的摄入在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。每日的入液量=前一日的尿量+其他显性失水量+非显性失水量如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。（二）少尿期的治疗饮食和营养尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。控制代谢性酸中毒SB处理高钾血症

如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：静脉注射高渗葡萄糖；静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；静脉注射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。预防和治疗并发感染饮食和营养（三）多尿期的治疗多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。（四）恢复期的治疗无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。（三）多尿期的治疗急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别尿指标功能性ARI器质性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压(mOsm/L)＞700＜250尿钠含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量阴性至微量＋尿沉渣镜检基本正常透明、颗粒、细胞管型、红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞补液原则充分扩容量出而入，宁少勿多急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别尿指标功能性ARI器质性慢性肾功能衰竭

chronicrenalinsufficiency各种慢性肾脏病变进展，以致肾功能严重恶化，引起代谢废物积聚，水、电解质和酸碱平衡失调，出现消化、血液、神经、循环等全身各系统症状，称为慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭

chronicrenalinsuffic病因

肾脏病变：慢性肾小球肾炎（占50～60％）、慢性间质性肾炎（肾盂肾炎）、肾结核、肾结石晚期。尿路梗阻：前列腺增生、肥大、肿瘤压迫、尿道狭窄等致使尿液返流、肾盂扩张、积水，继发感染损伤肾实质。全身性疾病及中毒：高血压性肾小动脉硬化、全身性红斑性狼疮、铅、汞中毒。病因肾脏病变：慢性肾小球肾炎（占50～60％）、慢性间病因

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病结缔组织疾病多囊肾等VS.病因任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病糖尿病多发病过程代偿期肾的储备能力下降残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大

表现为肾小球滤过功能↑，肾小管对K+、H+的分泌功能↑，在体液因素的作用下对Na+等吸收↓肾脏的调节功能减弱

肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。如：慢性肾病→GFR↓→健存肾单位滤出的尿素↑，渗透性利尿→Na+重吸收↓

ANP释放↑→尿Na+排出↑发病过程代偿期发病机制肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，GFR↓↓而诱发肾功能不全。失代偿期由于肾功能进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现RI以至RF的症状，最终以尿毒症告终。发病机制肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能慢性肾衰临床分期分期GFRBUNCr临床症状肾功能不全代偿期＞50ml

＜9mmol/L(＜25mg/dl)＜178umol/L

(＜2mg/dl)除原发病外

无特殊症状氮质血症50～25ml/分

9-20mmol/L(25～60mg/dl)178-445umol/L(2～5mg/dl)乏力↑、贫血↑、夜尿↑、消化道不适尿毒症＜25ml/分

＞20mmol/L(＞60mg/dl)445umol/l(＞5mg/dl)尿毒症各系统症状若GFR＜10ml/分称尿毒症晚期或终末期BUNmg/dl×0.375=mmol/Lmmol/L×2.8=mg/dlScrmg/dl×88.4=umol/Lumol/L×0.0113=mg/dl慢性肾衰临床分期分期GFRBUNCr临床症状肾功能不全代偿期慢性肾病临床分期分期GFR[ml/（min*1.73m2)]诊疗策略1≥90病因诊断和治疗合并症的治疗260-89延缓肾功能的进展330-59并发症的评估和治疗415-29肾脏替代治疗的准备5<15或透析肾脏替代慢性肾病临床分期分期GFR诊疗策略1≥90病因诊断和治疗合并临床表现（一）泌尿功能障碍尿量的变化早期：夜尿、多尿晚期：少尿⑴夜尿：机制：①慢性肾功能障碍，健存肾单位通过夜以继日的工作来排出过多的代谢废物和水分；②肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。临床表现（一）泌尿功能障碍临床表现⑵多尿：机制：①健存肾单位功能代偿性增加，单个肾单位的原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水的重吸收；②慢性肾盂肾炎，髓质高渗环境的破坏。⑶少尿和无尿肾单位极度减少临床表现⑵多尿：机制：临床表现尿渗透压的变化正常尿相对密度：1.002-1.035早期——肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿（尿相对密度最高＜1.020）晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于1.008-1.012），尿渗透压为266-300mmol/L(正常为360-450mmol/L)临床表现尿渗透压的变化（二）体液内环境的改变氮质血症由于GFR下降，含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸等这些NPN在体内蓄积。酸中毒早期——高血氯性代谢性酸中毒

肾小管上皮细胞氨合成障碍→泌H+↓→NaHCO3重吸收↓→钠水排出↑→细胞外容量↓→（+）RAAS→饮食中NaCl滞留→血氯↑→高血氯性代谢性酸中毒晚期——AG增高型代谢性酸中毒GFR↓↓→非挥发性酸代谢产物排出↓→磷酸、硫酸蓄积（二）体液内环境的改变临床表现(三)其他病理生理变化肾性高血压机制：肾素—血管紧张素系统的活性增强钠水潴留肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2）减少临床表现(三)其他病理生理变化临床表现肾性贫血97%机制：EPO生成减少CRI时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速→毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏；肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂铁的再利用障碍出血临床表现肾性贫血97%临床表现出血倾向17%-20%目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。临床表现出血倾向17%-20%临床表现肾性骨营养不良慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进——骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化症⑶酸中毒促进骨盐的溶解；干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收临床表现肾性骨营养不良心血管系统：80％以上的尿毒症患者有心血管损害，50％的尿毒症患者死于心力衰竭和心律失常。心力衰竭是尿毒症患者常见的并发症，临床表现为水肿的出现或加重、血压升高、呼吸困难、肝淤血肿大、颈静脉充盈等。尿毒症晚期患者可出现尿毒症性心包炎（发生率40～50％），为纤维素性。表现发热、心前区疼痛、胸骨后压迫感、刺痛、低血压、心包摩擦音及心界扩大。心血管系统：80％以上的尿毒症患者有心血管损害，50％的尿毒呼吸系统：由于免疫功能低下，患者常发生肺部感染，并因此而死亡。因尿素经唾液酶分解成氨，患者呼出气体有氨味；因肺气体交换功能障碍发生低氧血症；由于肺毛细血管通透性增加（毒物作用），引起肺水肿，称“尿毒症肺”。大约20％的患者有纤维素性胸膜炎，可能与尿素刺激有关。此外，心力衰竭和肺部感染可引起胸膜腔积液。呼吸系统：由于免疫功能低下，患者常发生肺部感染，并因此而死亡消化系统：消化系统症状是尿毒症最早、最突出的表现。有口淡无味、食欲不振或食后腹胀，病情加重出现恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡呕血、便血等。其发生机制：氮质血症，尿素向消化道弥散，尿素经唾液尿素酶和肠腔细菌尿素酶分解产氨，氨刺激消化道粘膜引起假膜性炎或溃疡性炎，溃疡的形成与甲状旁腺激素刺激胃泌素分泌，后者刺激胃酸分泌增多所致。消化系统：消化系统症状是尿毒症最早、最突出的表现。有口淡无味内分泌系统：ADS分泌增加致钠水潴留引起高血压；胃泌素增加导致胃肠道溃疡；甲状旁腺激素增加诱发骨质疏松和骨病；黄体生成素增加可致男性乳房女性化。1,25-(OH)2-VD3减少导致骨软化症；促红细胞生成素减少引起贫血。性功能障碍是尿毒症患者常见的临床表现。有性欲低下、睾丸萎缩、精子生成减少、闭经或月经失调、不孕等。内分泌系统：ADS分泌增加致钠水潴留引起高血压；胃泌素增加导免疫系统：60％以上尿毒症患者常有严重感染，是病人主要死因之一。易患流行性感冒、结核、病毒性肝炎等，恶性肿瘤的发生率明显高于一般人群，移植排斥反应也明显低下。病人免疫功能低下，这些都与体内毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制作用或对淋巴细胞有毒性作用有关。免疫系统：60％以上尿毒症患者常有严重感染，是病人主要死因之皮肤改变：尿毒症患者面色苍白或黄褐色，分别因贫血和弥漫性黑色素沉着所致尿素随汗液排出，形成细小的白色结晶，称尿素霜皮肤瘙痒与甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素沉积于皮肤有关皮肤改变：尿毒症患者面色苍白或黄褐色，分别因贫血和弥漫性黑色代谢紊乱：糖代谢：50～70％的患者糖耐量降低。主要原因是尿毒症毒素的作用使胰腺β细胞释放胰岛素减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成。蛋白质：合成障碍，分解增强。加之蛋白质摄入不足，出现负氮平衡和低蛋白血症。脂肪代谢：血清甘油三酯增高，因胰岛素拮抗物使肝脏合成甘油三酯增加，或脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除率降低所致。长期高脂血症可促使动脉粥样硬化发生发展。代谢紊乱：糖代谢：50～70％的患者糖耐量降低。主要原因是尿精神、神经系统表现中枢神经系统的表现早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力↓、记忆力↓以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋→惊厥、抽搐（抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷→昏迷

原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等精神、神经系统表现中枢神经系统的表现精神、神经系统表现周围神经系统病变：尿毒症神经炎特点：（1）肢体对称性，缓慢进行性（2）先下肢后上肢，先远端后近端（3）先感觉后运动表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、

迟钝肢体乏力、腱反射↓、严重时肢体

活动无能检查：神经传导速度↓原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质精神、神经系统表现周围神经系统病变：尿毒症神经炎慢性肾衰的诊断要点病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿液变化）或可影响肾脏的全身疾病史肾功能不全的线索：夜尿增多，贫血加重一个缩小的肾脏：B超，X平片化验：肾功能减退的实验室依据肾小球功能↓：BUN、Scr、血β2MG(17-35ug/ml),Ccr等肾小管功能↓：莫氏试验、PSP试验、尿β2MG等慢性肾衰的诊断要点病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿液治疗治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素延缓慢性肾衰竭的发展并发症的治疗替代治疗治疗治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病，可望肾功能有不同程度的改善。例如狼疮肾炎的尿毒症。纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素，亦可使肾功能获得改善。治疗治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素当肾功能只有正常的25％-50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素血容量不足：可使肾小球滤过率下降感染：呼吸道感染、尿路感染、败血症等尿路梗阻：尿路结石心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素等急性应激状态：严重创伤、大手术等高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗当肾功能只有正常的25％-50％时，处于症状发生的边缘。促使治疗延缓慢性肾衰竭的发展

(一)饮食治疗

限制蛋白饮食使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒治疗延缓慢性肾衰竭的发展治疗限制蛋白饮食的方法：GFR降至50ml／min以下时，便需进行蛋白质限制GFR为10-20ml／min者，每日用0.6g／kg50％-60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗限制蛋白饮食的方法：治疗高热量摄入供给人体足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量每日至少需要125.6kJ／kg(30kcal／kg)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗高热量摄入治疗其他钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者治疗其他治疗(二)必需氨基酸的应用

α酮酸与氨结合成相应的EAA，可以利用一部分尿素α酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.1-0.2g／kg，分3次口服治疗(二)必需氨基酸的应用治疗(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选血管紧张素Ⅱ抑制剂，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐>350μmol/L者。治疗(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力治疗（四)其他

积极治疗高脂血症。高尿酸血症可予以别嘌醇0.1g，每日口服l~2次(五)中医药疗法大黄：循证医学研究表明大黄能延缓肾衰的进展黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗（四)其他治疗并发症的治疗(一)水、电解质失调钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入可使用呋塞米(速尿)20mg利尿每日水的摄入量宜为前一日的出量再加500ml治疗并发症的治疗治