拒付原因详解

拒付原因详解按照北京市医疗保险事务管理中心一、门诊拒付原因归类2二、门诊拒付原因解释举例3门诊拒付原因归类1、超医保药品目录限制2、单次开药超量3、累计开药超量4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗

5、不合理用药

6、不合理使用材料、检查、治疗违反医保规定违反医政、药监规定医保内费用4门诊拒付原因归类

7、靠收费8、加收费有误9、分解收费10、申报项目与实际应用项目不符11、申报数量有误违反物价规定个人问题全部费用12、个人原因5门诊拒付原因详解药品使用超出《药品目录》中规定的1、超医保药品目录限制限适应症、限医院、限医院级别……限制内容处理原则：拒付违规药品的医保内金额拒付医保内金额6门诊拒付原因详解超医保药品目录限制举例上传数据显示某三级医院心内科门诊医师为参保人员开具金水宝胶囊1盒，规格为0.33g*63粒/盒，用法为每次三粒、一日两次，总费用为44.10元，医保内费用39.69元，诊断为冠心病、高脂血症。《药品目录》中规定：金水宝胶囊的适应症为①慢性支气管炎②肾功能不全③肺、肾癌④肺纤维化，且限中医医院或二级以上医院使用。7门诊拒付原因详解单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制2、单次开药超量开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过一个月的量

处理原则：计算符合上述限制的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额。

8门诊拒付原因详解单次开药超量举例上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病。9门诊拒付原因详解单次开药超量举例每次一片一天一次20片/盒一盒使用20天一次最多可开2盒

按高血压可放宽到不超过一个月的量的规定10门诊拒付原因详解单次开药超量举例上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病。拒付超量的1盒盐酸曲美他嗪片的医保内金额30.69元

11门诊拒付原因详解累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制3、累计开药超量同院一日内重复开药

同院提前开药

计算符合医保规定限制的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额

在第二笔交易中拒付交叉日期内5天以上的超量药品医保内金额

12门诊拒付原因详解累计开药超量举例（重复开药）上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样处方。13门诊拒付原因详解每次一片一天三次30片/盒一盒使用10天最多可开3盒

按糖尿病可放宽到不超过一个月的量的规定累计开药超量举例（重复开药）14门诊拒付原因详解累计开药超量举例（重复开药）上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样处方。两次累计开取盐酸二甲双胍片4盒在第二笔交易中拒付超量的1盒盐酸二甲双胍片的医保内金额29.19元15门诊拒付原因详解累计开药超量举例（提前开药）上传数据显示某医院门诊医师在2011年3月15日为参保人员开具硝苯地平控释片4盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为81.08元，医保内费用81.08元，诊断为高血压。2011年3月25日该院医师为同一参保人员开具同一药品5盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为101.35元，医保内费用101.35元，诊断为高血压。16门诊拒付原因详解累计开药超量举例（提前开药）上传数据显示某医院门诊医师在2011年3月15日为参保人员开具硝苯地平控释片4盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为81.08元，医保内费用81.08元，诊断为高血压。2011年3月25日该院医师为同一参保人员开具同一药品5盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为101.35元，医保内费用101.35元，诊断为高血压。1盒使用6天，4盒使用24天1盒使用6天，5盒使用30天按高血压可放宽到不超过一个月的量的规定54天17门诊拒付原因详解累计开药超量举例（提前开药）2011年3月15日

2011年3月25日

24天30天交叉14天18门诊拒付原因详解累计开药超量举例（提前开药）2011年3月15日

2011年3月25日

24天30天交叉天数14天-5天=9天每天一次、一次一片9片医保内金额为30.40元

拒付19门诊拒付原因详解检查、治疗或使用材料、人工器官超出北京市医疗保险的限制内容4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额20门诊拒付原因详解药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规定或其用量未遵从《处方管理办法》等规定

5、不合理用药处理原则：拒付违规药品的医保内金额21门诊拒付原因详解不合理用药举例上传数据显示某医院医师为参保人员开具甲钴胺胶囊1盒，规格为0.5g*36粒/盒，用法为每次1粒、一日三次，总费用为32.91元，医保内费用32.91元，诊断为高尿酸血症。甲钴胺胶囊说明书规定适应症为周围神经病

拒付22门诊拒付原因详解材料使用超出材料注册证规定的使用范围检查、治疗违反