社会保险知识

高明单位：莱尼电气系统（济宁）有限公司职务：人力资源部经理曾任职于山东大象机械集团、山东凯赛里能生物科技有限公司、倍耐力轮胎培训经理、安能输送带公司&华勤集团人力资源经理讲师介绍2Agenda主要内容社保基础知识（培训对象：员工）一社保业务流程（培训对象:HR

C&B）二社保争议案例（培训对象:HR员工）三3社保的基础知识一1、什么是社保？2、养老保险3、医疗保险4、失业保险5、生育保险6、工伤保险7、社保的转入/转出8、社保卡的使用41养老保险医疗保险生育保险工伤保险失业保险1、什么是社保？社会保险（五险）是国家通过立法筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予补偿，使他们能够享受基本生活保障的一项社会保障制度。51.1、如何确定社保基数(1)用人单位以职工上年度月平均工资为基数缴纳社会保险；(2)初次就业和失业后再就业的人员，以本人首月工资收入作为当年的缴费基数。1.2缴费基数上限、下限：每年由市人社局公布山东省上一年度平均工资，以上一年度平均工资的60%为最低缴费基数（下限），以以上一年度平均工资的300%为最高缴费基数（上限）。2014年缴费下限为2383元，上限为11913元。职工月工资低于下限的按照下限缴费，高于上限的按照上限缴费。1.3社会保险与商业保险有着本质的区别，缴纳社会保险属于政府强制行为，而缴纳商业保险属于商业行为。但企业可以把商业保险作为社会保险的补充。1、什么是社保？61、什么是社保？企业缴纳的社会保险费在税前列支。

个人缴纳部分（非农业户口）=2383×8%（养老保险）+2383×2%（医疗保险）+3（大额医疗保险）+2383×0.5%（失业保险）=253.22元/月个人缴纳部分（农业户口）=2383×8%（养老保险）+2383×2%（医疗保险）+3（大额医疗保险）=241.3元/月1.4、济宁市社保缴费比例72.1缴费年限

1.个人达到法定退休年龄，累计缴纳不足15年的，可以延长缴费至满15年。

2.个人达到法定退休年龄，累计缴纳不足15年的，可以申请转入户籍所在地新型农村养老保险或城镇居民养老保险，享受相应的养老保险待遇。2.2基本养老保险基金支付范围：1.被保险人退休后的月度基本养老金；2.被保险人非因工死亡的丧葬补助金和抚恤金；

3.法定退休年龄前非因工致残完全丧失劳动能力的,可领取病残津贴.

4.国家和本市规定的其他支付项目的费用。是劳动者在达到法定退休年龄退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一项社会保险制度。2、养老保险8缴费满15年（可一次性补齐以及期间累积）达到法定退休年龄（男职工60岁；从事管理和科研工作的女干部55岁，女职工50岁）2、养老保险2.3法定退休条件2.4提前退休条件退休的年龄是：1、男年满55周岁，女年满45周岁；2、缴费满15年；3、从事特殊工种有一定的年限：必须是从事高空和特别繁重体力劳动工作累计满10年；从事井下、高温工作累计满9年；从事其他有害身体健康工作累计满8年。9基础养老金＋个人账户养老金基础养老金=全市上年度在岗职工月均工资×(1＋社保缴费基数/全市上年度在岗职工月均工资)/2×缴费年限×1%个人账户养老金＝个人账户储存额/计发月数（计发月数：50岁--195，55岁--170，60岁--139)决定月领取养老金的四个因素：全市上年度在岗职工月平均工资、社保缴费基数、缴费年限、个人账户储存额2.5月领取养老金的计算方式2、养老保险10如果参保人在参保期间出现意外死亡，由直系亲属拿上该员工的户籍注销证明、户口本到人力资源办理养老保险退保手续，到保险所一次性领取保险金额。参保职工达到退休年龄后死亡，个人帐户中的个人缴费余额可继承,由继承人带上有关手续到参保中心一次性领取剩余金额。2、养老保险2.6养老保险11（待核实，暂不培训此内容）城镇企业职工退休养老金计发办法·1998年1月1日后参加工作的人员：（满15年，无间断缴费情况）

1.基础养老金：本市上年度职工月平均工资×20%2.基本养老保险个人账户养老金=个人储存额×1÷120

（退休10年后继续享受）·1998年1月1日后参加工作的人员：（满15年，有间断缴费情况）

1.基础养老金：[（间断缴费年度的本市上年职工月平均工资+

退休年度的本市上年职工月平均工资）÷2]×20%2.基本养老金保险个人账户养老金=个人储存额×1÷120

（退休10年后继续享受）2、养老保险·97年以前参加工作的人员，再发给一次性养老补偿金。一次性养老补偿金=（1998年1月1日后个人账户储存额÷1998年1月1日后实际缴费年限）×1997年年底前缴费年限-1997年年底前个人账户储存额。案例2.7案例：济宁市一名男职工，2014年其60岁退休，济宁市上年度在岗职工月平均工资为3942元。累计缴费年限为15年时，个人账户中有50000元，社保缴费基数为2383元。基础养老金＝3942×（1＋2383/3942)/2×15×1%=473.04元个人账户养老金＝50000/139=359.71元月基本养老金为473.04＋359.71=832.75元。2、养老保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。3、医疗保险3.1个人账户医疗金+统筹医疗基金个人账户医疗金：=个人缴纳部分+单位缴纳划入部分（在职职工年龄在45岁以下的，按本人缴费基数1%计入；45岁（含45岁）以上的，按1.5%计入；退休人员按本人年度养老金的4.2%计入）。每月最低有71.49元=2383*(2%+1%）。主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点药店门诊、购药符合规定的费用，划入本人医保卡。统筹医疗基金：=单位缴纳未划入个人账户的部分。主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等，由社保经办机构统一管理。3.2缴费规定1.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳医疗保险费，按国家规定享受基本医疗保险待遇。2.未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。3.基本医疗保险关系可以转移接续，缴费年限累计计算。注：1、缴纳医保次月后才可享受报销；

2、医保不能断交，如果无故中断医疗保险，那么是不能继续享受医保的。3、医疗保险3.3就医管理1.参保人员需住院治疗的，可选择任何一家综合定点医院。住院时只需出示《城镇职工医疗保险证》，其它手续由医院帮助办理。住院押金原则上根据疾病所需费用交纳，出院时多退少补。2.参保人员患病确需在市直定点医院转院治疗的，须填写《济宁市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》由首诊医院提出转诊转院意见，经转出医院医疗保险科（室）审核同意后实施，转往医院报市医疗保处备案。3.参保人员因公出差、公休、探亲在外地出现急、危重病时，可在当地乡镇以上公立医院住院治疗，患者须在入院3日内，向所在单位报告，所在单位应当在10日内到市医疗保险处办理备案手续。3、医疗保险163.4医疗保险的住院报销医院级别起付标准报销比例（8万元（含）以下）大额医疗救助比例在职退休一级40090％95%90％二级50085％90%90％三级60085％90%90％3、医疗保险指参加基本医疗保险的职工在一个年度内其医疗费额度超过了统筹基金最高支付限额，则进入大额医疗保险3.5大额医疗救助保险缴费标准：每人每月缴纳8元，其中单位5元，个人3元。每年一月份一次性缴纳。支付待遇：在一个自然年度内，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额8万元以上的部分，由大额医疗救助金支付90%，最高支付限额为17万元。每年基本医疗保险和大额救助支付最高25万元。3、医疗保险医疗保险不支付的范围（选自部分）3、医疗保险3.6基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：2、《社会保险法》规定基本医疗保险基金不支付以下医疗费用：应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的；在境外就医的。1、《济宁市医疗保险实施细则》规定医疗保险基金不予支付的费用

1、在非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊除外）；

2、中断缴费期间发生的医疗费用；

3、意外伤害发生的门诊医疗费用（学生除外）；

4、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

5、自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

6、出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

7、生育及其相关费用；

8、交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

9、生活整形、整容手术；

10、其他不符合基本医疗保险支付规定的医疗费用。193.7转外就诊须知

需要转院的员工，必须在当地医保定点医院开具诊断建议书，填写一式两份的转外就医申请表，由分管院长签字后到人力资源开具单位证明，报医保中心审批。

3.8报销比例与哪些因素有关报销比例与用药、治疗、检查、材料、不合理费用、医院等级（一、二、三等）等都有关系。

用药涉及到处方药品，医保所在审核的时候按照《药品目录》管理文件审核，《目录》之外药品不能报销，《目录》之内药品分为甲乙两类，甲类药品纳入报销范围，乙类药品个人自付20%后纳入报销范围。

3、医疗保险3、医疗保险20是由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。4、失业保险4.1失业保险金领取的条件：1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的；2、已经进行失业登记，并有求职要求的；3、非本人意愿中断就业的；4.2领取年限：1.缴费满1年-5年的，最多可领取12个月失业金；满5年-10年的，最多可领取18个月失业金；满10年以上，最多可领取24个月失业金。2.失业人员领取失业保险金期限内,重新就业后再次失业的,缴费时间重新计算,领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而未领失业保险金的期限合并计算,但是最长不得超过24个月。4.3领取待遇1.

济宁市失业保险金标准市直、任城区、兖州区、曲阜市、邹城市和微山县失业金标准为780元/月/人，泗水县、鱼台县、金乡县、嘉祥县、汶上县和梁山县失业金标准为730元/月/人。2.失业人员的基本医疗保险,由失业保险基金支付,享受基本医疗保险待遇;3.失业人员在领取失业保险期间死亡的,发放一次性丧葬补助金和抚恤金.4.

4.3停止领取失业保险金的情形：1.重新就业的；2.应征服兵役的；3.移居境外的；4.享受基本养老保险待遇的；5.被判刑收监执行或者被劳动教养的；6.无正当理由拒不接受当地人民政府指定的部门或机构介绍的工作的；7.有法律、行政法规规定的其他情形的。23·失业保险金领取标准：失业前缴费年限救济期失业前缴费年限救济期满1年不满2年3个月满9年不满10年17个月满2年不满3年6个月满10年不满11年18个月满3年不满4年9个月满11年不满12年19个月满4年不满5年12个月满12年不满13年20个月满5年不满6年13个月满13年不满14年21个月满6年不满7年14个月满14年不满15年22个月满7年不满8年15个月满15年不满16年23个月满8年不满9年16个月满16年及其以上24个月济宁市各县市区市直、任城区、兖州区、曲阜市、邹城市和微山县泗水县、鱼台县、金乡县、嘉祥县、汶上县和梁山县享受失业金标准780元730元·其他失业保险待遇（具体待确认）：

（1）医疗补助金：每月随失业保险金一并发放，门诊医疗补助金实行包干制，按月支付，标准为本事当年最低工资的4%。（2）住院补助金：失业人员在领取失业保险期间患严重疾病确需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的住院证明，在5日内到社保中心或街道备案。住院医疗补助金起付、封顶以本市上年度职工平均工资为基数，支付限额以12个月为周期累计计算。（3）生育补助金：女职工在领取失业保险金期间生育的，可一次性领取生育职工5个月的生育当也失业保险金。（4）丧葬补助金、抚恤金：失业人员在领取失业保险金期间死亡的，按照本市在职职工死亡的丧葬补助金和抚恤金标准，一次性给付其家属丧葬补助金和供养直系亲属的抚恤金。是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者或需休假陪护妻子的男性暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度。5、生育保险5.1待遇资格:(1)符合国家计划生育政策生育或实施计划生育手术；(2)所在单位按规定参加生育保险并于生育前为职工连续足额缴纳生育保险费一年以上。（3）参保职工怀孕时连续足额缴纳生育保险费2个月以上的，怀孕检查及计划生育手术所发生的医疗费用由生育保险基金支付；分娩时已连续足额缴纳生育保险费1年（不含补缴时间）以上的。5.2保险待遇包括：1.女职工产假期间的生育津贴；

·生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。

·生育津贴=生育津贴日标准×享受天数

·生育津贴日标准=按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额÷30.4

·生育职工需持有《生育服务证》，方可享受生育津贴。2.女职工生育医疗费用：包括因怀孕、生育发生的检查费、手术费、住院费、医疗费和治疗费；因生育引发的疾病产生的医疗费；3.实施计划生育手术产生的医疗费用：包括女职工实施放置宫内节育器，流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费；4.参加生育保险的男职工的配偶无工作单位，其生育符合计划生育政策规定的，按当地生育医疗标准的50%享受待遇津贴。5、生育保险275.3产假天数确定标准：1.女职工正常生育的产假为90天，难产的增加15天，多胞胎的每多生育一个婴儿增加15天；晚育的增加60天；2.女职工妊娠不满2个月流产的，产假为15天；妊娠2个月以上不满3个月流产的，产假为20天；妊娠3个月以上不满4个月流产的，产假为30天；妊娠4个月以上流产的，产假为42天。5、生育保险5.4申领生育医疗费用及生育津贴所需的材料：1.结婚证、生育证、医保证、身份证、出生证明或死亡证明的原件及复印件；（五证）2.病历首页、入院记录、出院记录、医嘱单及分娩（手术）记录复印件、怀孕期间的检查票据原件、出院结算单（自费出院的提供费用汇总明细原件及出院发票原件）3.单位停发工资证明、生育津贴申领表（参保女职工）4.配偶户口所在地出具无工作证明（参保男职工）5.建行账户（不能用医疗保险卡）5.5申领引、流产津贴所需的材料（仅限参保女职工）：1.身份证、结婚证、生育证、医保证的原件及复印件；（四证）2.门诊病历（住院的提供住院病历复印件及出院结算单）

诊断证明原件、发票3.单位停发工资证明、生育津贴申领表注意事项：1.职工异地生育需申请，未经批准的异地生育，所发生的各类费用，生育保险基金不予支付2.已通过新农合等其他渠道结算生育医疗费用的，

生育保险基金不再重复支付。5、生育保险530是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。6、工伤保险6.1工伤认定：6.1.1认定为工伤（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故等等。316.1.3不认定工伤的情形：(一)故意犯罪的；

(二)醉酒或者吸毒的；

(三)自残或者自杀的。6.1.2视同工伤的情形：(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。6.4工伤保险待遇：（1）工伤医疗费；（2）辅助器具配置费；（3）一次性伤残补助金；（4）伤残津贴；（5）评残后的生活护理费；（6）丧葬补助金；（7）供养亲属抚恤金；（8）一次性工亡补助金；（9）康复性治疗费用；（10）职工住院治疗工伤的伙食补助费；（11）劳动能力鉴定费（待确认）。33

提出工伤认定申请应当提交的材料：（一）工伤认定申请表； （二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

1、工伤就医申请表；

2、伤亡人员劳动合同复印件

3、诊断建议书

4、伤亡人员身份证复印件

5、证人证明及证人身份证复印件

6、单位证明

7、交通部门责任认定书

8、医疗机构的抢救和死亡证明

9、公安或法院的判决书

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4、发生工伤事故时应该怎样处理？

工伤事故无非包括两种：操作事故、交通事故

⑴发生操作事故时第一时间是相关责任人在采取救援措施的同时给事发现场拍照，简单处理完后送往相关医院。（24小时之内报人力资源并填写事故报告。⑵发生交通事故时，特别强调的是在上下班期间，第一时间应当先报案（不管肇事者是否逃逸，都应当报案，如果没有报案、没有交通事故认定书，工伤不被认定），同时送往指定医院。如果特殊情况，先就近找医院做简单救治，后转入指定医院。随后由家属拿上诊断建议书到人力资源处领取工伤就医申请表，到工伤所审批。如果发生的交通事故有第二者的话，必须经对方赔付完毕并有双方赔付协议，剩余的费用由工伤保险支付。

⑶发生事故后不幸身亡的，必须