各类常见先天性心脏病术后处理

上海远大心胸医院

心脏外科张帆

心脏监护室CICU 小儿心脏术后监护治疗BranchesofHeartCenterCardiacSurgeryCICUCardiologyCathLabECHOLabECGLabHeartCenterHeartClinic

危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房（Intensivecareunit,ICU）Wonderful

MilestonesTheHeartCenterhasthePrimarySizein1980sWonderful

MilestonesEnlargedCardiacCenterin2000Wonderful

ProspectFirstClassFacilitiesinChinanowadays

CICU床位设置床位与布局核定床位12张床单位间距1.5m床单位可选用

开放式

关闭式隔离监护单元3~4间CICU室内要求

10万级层流净化设备空气温度23℃~25℃湿度65％～70％中心供氧压缩空气负压吸引系统多功能吊塔输液泵闭路电视中央监测屏幕报警系统仪器用具药品储藏室治疗室

CICU的设备及仪器除颤器

心电图机

血气分析仪床旁X光机床旁吊塔呼吸机多功能监护仪CICU人员配置主治医师2名住院医生2名护士17名根据病情的轻重安排照顾2～3个病人CICU后主要由ICU医生负责管理与治疗病人的手术医生仍然参加病人的管理CICU的急救设备抢救车开胸包除颤器CICU工作内容严密监测与评估各器官功能及时发现和预测病情变化及早采取积极有效的治疗措施CICU工作内容入CICU的患儿包括先天性心脏病术后术前危重心导管术后胸腔大手术术后各类常见先天性心脏病

围术期处理各类常见先天性心脏病

围术期处理

各系统功能评估一、循环系统评估监测：心率、心律、血压、左房压、右房压、中心静脉压体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿血气：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度EKG：评价心律情况，有无心肌缺血等胸片：心影大小，肺充血、缺血情况，有无渗出，肺水肿等ECHO：心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜反流、狭窄及心包积液等二、

呼吸功能的评估血气分析：动脉氧饱和度，动脉氧分压，动脉二氧化碳分压无创监测：经皮氧饱和度体检：听诊呼吸音胸片：了解有无肺不张、肺渗出、肺炎、气胸、肺气肿等肺动脉高压的评估:ECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力)

有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压各系统功能评估二、

呼吸功能的评估5、肺动脉高压的评估:ECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力)

有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛；给氧选择适宜PEEP过度通气维持PCO228~30mmHg；纠正酸中毒，调节pH值7.5~7.6血球压积不宜过高30~35%应用扩肺血管药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等各系统功能评估三、液体、电解质平衡的评估体检：了解全身浮肿情况、肝脏大小有创监测：中心静脉压或右房压、左房压、动脉压、心率记录每小时液体出入量：液体摄入量、尿量、胃肠、胸腔引流量实验室：血电解质浓度、血细胞比容、胶体渗透压液体平衡的管理策略

心脏术后液体管理的重点应早期限制水、钠摄入；维持电解质平衡

心脏直视术后初24hr内基础液体入量限制为总量的50%

各系统功能评估四、肾功能评估体格检查：了解全身浮肿情况、肝脏大小记录每小时尿量：

尿量≤1ml/（kg.h），为少尿

尿量≤0.5ml/kg.h，持续2～3小时为无尿实验室：血钾、尿渗透压，尿比重，尿素氮，

血肌酐

各系统功能评估肾功能不全治疗少尿期处理利尿——多巴胺速尿布美它尼严格限制液体入量高血钾处理

纠正酸中毒

调整药物剂量

选择对肾功能影响小的药物停用钾盐给强利尿剂用葡萄糖胰岛素疗法钙离子拮抗钾离子5％碳酸氢钠

5％阳离子交换树脂保留灌肠行腹膜透析治疗

酸中毒同时伴有低血钙——10％葡萄糖酸钙补充碱性溶液肾功能不全治疗腹膜透析术——

腹膜透析适应证

停止透析适应征血钾≥6.0mmol／L连续3小时少尿或无尿代谢性酸中毒难以纠正容量超负血尿素氮、血肌酐≥正常值2倍尿量≥2ml／kg／h尿比重在正常范围无电解质紊血尿素氮<18mmol／L肌酐<176μmol／L及早采用腹膜透析肾功能不全治疗腹膜透析方法左下腹麦氏点或脐旁切口透析液进液时间30分钟，保留30分钟，排出30分钟

每间隔2～3小时重复一次透析期间检查肾功能，复查血气和电解质

析出液每日送常规、生化定量检测1.5~2.5％葡萄糖液(百特透析液)加温至37℃可追加50％的葡萄糖提高浓度至3％～4％每次透析量约15ml／kg各系统功能评估五、消化系统功能评估体格检查：肝脏大小，质地；有无黄疸；肠鸣音，有无腹胀，腹肌紧张等记录：呕吐物及胃肠减压量，颜色，大便性状实验室：直接及间接胆红素，GPT，GOT,胆汁酸,大便常规腹部平片：有无肠梗阻，消化道穿孔等各系统功能评估六、神经系统评估监测：生命体征、瞳孔对光反射、各种病理反射、有无惊厥、抽搐、凝视等评估：对不良刺激的躲避以及肢体运动对称性；肌力、肌张力等实验室：脑电图检查、血气和电解质分析、头颅CT、MRI等各系统功能评估七、出凝血系统评估监测：心率、血压、中心静脉压记录每小时引流量

引流量≥3ml/kg.h，考虑凝血异常，创面渗血引流量≥5ml/kg.h，连续2~3小时无减少趋势，高度警惕有活动性出血实验室检查：HCT、

ACT、PT、APTT、血小板警惕有无心包填塞症状常见先天性心脏病一、左向右分流型先天性心脏病VSD、ASD、PDA、CAVC、TAPVC二、左心室流出道梗阻型先天性心脏病

COA、IAA三、右心室流出道梗阻型先天性心脏病

PS、TOF四、其他TGA/IVS左向右分流型先天性心脏病

室间隔缺损房间隔缺损

动脉导管未闭

房室间隔缺损

完全性肺静脉异位引流室间隔缺损最常见的CHD,占CHD的25％分型：

膜周型、流出道型（干下型）

肌部、流入道型手术指征：大分流VSD，干下型VSD,有明显症状者早期手术其他可选择在6个月左右手术【概述】室间隔缺损小型VSD修补术后恢复过程顺利术前心功能不全、大型或多发缺损者呼吸、循环系统需仔细评估ECHO:除外残余分流，有无主动脉关闭不全，评价EF残余分流：对分流>4mm，分流量大影响心功能，应及时再次手术修补EKG:心律失常房室传导阻滞：多为暂时性，水肿、出血压迫等导致

永久性传导阻滞则系直接损伤房室结或传导束治疗：激素减轻水肿，异丙基肾上腺素

临时起搏导线起搏观察2~4周，如一月后仍不恢复，永久性起搏器交界性异位心动过速：好发于1岁以内患者。

治疗：纠正电解质，降温(34~36℃)、镇静肌松、应用抗心律失常药物(如胺碘酮等)。【监护要点】

室间隔缺损肺动脉高压的评估：

中大型或多发性VSD合并重度PH，

尤其术前存在高危因素的患者，须警惕术后肺动脉高压的发生肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛；给氧选择适宜PEEP过度通气维持PCO228~30mmHg；纠正酸中毒，调节pH值7.5~7.6血球压积不宜过高30~35%应用扩肺血管药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等【监护要点】继发孔型房间隔缺损占CHD的

10%～20％分型：卵圆窝型；上腔静脉型；下腔静脉型；混合型手术指征：有临床症状，或ASD>7mm或

Qp/Qs>1.5均应及早治疗手术年龄为

2岁左右。【概述】继发孔型房间隔缺损一般ASD修补术后恢复过程顺利，术后几小时可拔除气管插管术后需注意心律失常

手术刺激或损伤窦房结所致，多为暂时性术后青紫

将下腔静脉瓣误作房间隔缺损下缘缝合，将下腔静脉血导入左心房，需再手术心包切开综合征

术后数天或数周出现

非甾体类抗炎药物治疗，有心包填塞症状需行心包引流肺动脉高压空气栓塞

罕见的严重并发症，需正确排气【监护要点】动脉导管未闭占CHD的5-10%手术指征：

足月新生儿>3月后应该关闭PDA

未成熟新生儿小的PDA可随访，如果有

心衰应立刻关闭外科手术风险<1%

通常合并有慢性心衰或肺部疾病的年长儿或较大较脆的PDA手术风险大【概述】动脉导管未闭体检：心前区杂音,两肺呼吸音是否对称，下肢动脉搏动监测：血压(脉压差、下肢动脉血压)，经皮氧饱和度，血气（PCO2,PO2,BE）胸片：排除肺不张、气胸、胸腔积液、皮下气肿等,膈肌抬高ECHO：排除残余分流和导管误扎术后高血压:常见于术后24~48hr，有粗大动脉导管者，

术后应限制液体输入，应用硝普钠0.1~5μg/kg/min静脉滴注其他：有无饮水呛咳，声音嘶哑等胸腔引流：一般不需要，有出血，气胸，乳糜胸时需放置【监护要点】房室间隔缺损占CHD的4%，部分病例伴有Down综合征。按病理解剖分型：

部分型、过渡型和完全型房室隔缺损

完全型房室隔缺损分为A、B、C三型手术指征：诊断明确者

部分型、过渡型房室隔缺损最佳手术年龄为1岁

完全型房室隔缺损手术应在生后3~6月内【概述】房室间隔缺损循环系统评估：尤其需注意心律，房室瓣功能评估，及心功能评价

体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量实验室：

血清乳酸、心肌肌钙蛋白、

血气分析（混合静脉氧饱和度）有创监测：血压(维持在正常低限值)、左房压(避免容量负荷过高和快速扩容)

胸片：了解心影大小，有无肺间质渗出或肺水肿超声心动图检查：了解心脏射血分数，有无残余分流和瓣膜反流心电监测：保持正常心律或起搏心律的房室同步性肺动脉高压的评估：

CAVC术后肺动脉高压的发生率和死亡率较高，

尤其手术年龄大或合并Down’s综合征的患儿【监护要点】房室间隔缺损低心排综合征的处理：多由瓣膜反流，残余VSD导致提高心排量：应以正性肌力药物的支持为主，而不是增加容量负荷，尤其不能快速扩容，以免加重房室瓣的反流心律失常：常表现为结性心律、交界性异位心动过速、窦房结功能障碍以及完全性房室传导阻滞

术后常规放置房室