新生儿血症早期诊断中降钙素原的mea分析

新生儿血症早期诊断中降钙素原的mea分析

新生儿痉挛具有发病快、进展快、临床表现不特异性等特点，临床表现差异较大。血培养是诊断败血症的最重要指标,但血培养检测所需时间相对较长,不能反映疗效,而且目前各医院血培养方法不一致,存在假阴性的问题。临床常用辅助诊断指标如血常规、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等在败血症早期常无特异性变化。早期诊断新生儿败血症较困难,这也是目前新生儿败血症病死率较高的主要原因之一。降钙素原(procalcitonin,PCT)是1992年发现的人类降钙素的前体物质,由降钙蛋白、降钙素(CT)和N残基片段组成。在细菌感染时,特别是有全身表现的严重感染患儿血中明显升高,在全身性炎症反应(2~3h后)早期即可升高。人体内PCT的半衰期为20~24h,室温下体内外稳定性好。在临床中对可能发生败血症患者进行PCT检测,可提供早期诊断的依据及观察治疗的效果。为此,本研究对降钙素原用于新生儿败血症早期诊断的临床价值进行系统评价。1血培养阴性虽然血培养是诊断败血症的最重要指标,但由于血培养存在假阴性的问题,临床上的败血症分为确证败血症(血培养阳性)和临床败血症(血培养阴性),血培养阴性不能绝对排除败血症。因此,在本研究中分别采取两个纳入标准来筛选文章,但由于文章篇幅有限,所以本文以标准一为主,标准二只在筛选过程、Meta分析结果及讨论中提及,具体如下。1.1标准物质的包含1.1.1新生儿妊娠合并妊娠后回生对象(1)采用PCT诊断新生儿败血症的诊断试验,有评价诊断试验的完整数据及文献全文;(2)研究对象为新生儿(自胎儿娩出结扎脐带时开始至生后28d内);(3)新生儿败血症的诊断标准为1987年全国新生儿会议制定的《新生儿败血症诊断标准初步方案》或1988年制定的《新生儿败血症诊断标准修订方案》,败血症病人包括确诊败血症病人(血培养阳性)和临床败血症病人(血培养阴性)。1.1.2标准2(1)和(2)同纳入标准一,(3)以血培养为诊断金标准,败血症病人只是确诊病人(血培养阳性)。1.2排除标准1.2.1研究对象非新生儿(1)无法获得评价诊断试验的完整数据或未能获得文献全文;(2)研究对象非新生儿;(3)测定指标中以《新生儿败血症诊断标准初步方案》和《新生儿败血症诊断标准修订方案》以外的标准为诊断标准,或没有诊断标准。1.2.2标准2(1)和(2)同排除标准一,(3)测定指标中以血培养以外的指标为诊断金标准,或没有金标准。1.3降钙素原基因组计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)(1999.1~2008.4)、中文期刊数据库(维普华师站)(VIP)(1989.1~2008.4)等数据库。检索词为:降钙素原、前降钙素、PCT、败血症、重症感染、全身性感染、全身性细菌感染、脓毒症、新生儿。检索式为:(降钙素原或前降钙素或PCT)和(败血症或重症感染或全身性感染或全身性细菌感染或脓毒症)和新生儿。1.4文献筛选文献筛选过程见图1,分别按照两种不同的标准筛选文献。1.5文献质量筛选用诊断试验质量评价工具QUADAS(qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies),评价按标准一筛选出来的8篇文献的质量以及发生偏倚的可能性。1.6诊断试验指标敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比和合并受试者诊断特征曲线(SROC)。1.7模型拟合分析用MetaDiSc1.4软件进行异质性分析,计算诊断优势比(DOR)。异质性检验水准取0.1,用I2评估异质性大小,I2<25%则异质性较小,25%≤I2≤50%则为中等异质性,I2>50%则为高度异质性。若各研究效应量间呈同质,采用固定效应模型;若呈异质,采用随机效应模型。通过Moses线性模型进行合并受试者诊断特征曲线拟合分析。用ReviewManager5软件进行其它诊断试验评价指标的Meta分析。2结果2.1纳入文献的基本情况共检索出相关的中文文献97篇,按照标准一,最终纳入8篇文献[6,12,13,14,15,16,17,18](图1),纳入文献基本情况见表1。2.2新生儿合理诊断标准纳入的8篇文献的质量评价结果见图2。2项研究的研究对象是疑似新生儿败血症患者,6项研究是已经确诊为败血症的患者[6,13,14,15,16,18]。8项研究均在入院的同时进行标准诊断并检测PCT[6,12,13,14,15,16,17,18]。8项研究均以1987年全国新生儿会议制定的《新生儿败血症诊断标准初步方案》或1988年制定的《新生儿败血症诊断标准修订方案》为诊断标准[6,12,13,14,15,16,17,18]。8项研究详细描述了待评价试验的操作过程,8项研究描述了标准的实施[6,12,13,14,15,16,17,18]。8篇均未报道是否采用盲法,8个研究均未提及异常结果[6,12,13,14,15,16,17,18]。2.2.1疾病进展偏倚,部分参照偏倚,部分参照偏倚有关偏倚的6个条目(4-7,10-12)中,条目4-7和10“是”的符合率都是100%,表明疾病进展偏倚,部分参照偏倚,多重参照偏倚,混合偏倚,试验解读偏倚的可能性较小。条目11和12“不清楚”的符合率均为100%,表明金标准解读偏倚,临床解读偏倚的可能性是有的。2.2.2接受检查的人群代表性较差有关变异的2个条目(1,2)中,条目1“是”和“否”的符合率分别是33.3%和66.7%,表明接受检查的人群代表性较差。条目2“是”的符合率是100%,表明纳入标准的描述较好。2.2.3文献报告参考试验实施较好在报告质量的3个条目(8,9,13)中,8和9“是”的符合率均是100%,表明文献报告参考试验实施较好。13“不清楚”的符合率是100%,表明无试验明确报告了无法解析结果。2.3综合分析的结果2.3.1敏感性和特异性分析2.3.2各研究间异质性8项研究间不存在异质性(χ2=3.28,P=0.858,I2=0.0%),合并DOR为209.54[95%CI(100.96,434.93)],因此,采用固定效应模型来作Meta分析,得到合并敏感度为0.914[95%CI(0.884,0.938)],各研究间不存在异质性(χ2=34.74,P=0.000,I2=79.9%);合并特异度为0.935[95%CI(0.902,0.960)],各研究间存在中等异质性(χ2=12.83,P=0.076,I2=45.4%);合并阳性似然比为12.693[95%CI(8.309,19.391)],各研究间不存在异质性(χ2=5.30,P=0.624,I2=0.0%);合并阴性似然比为0.094[95%CI(0.068,0.129)],各研究间存在高度异质性(χ2=22.91,P=0.002,I2=69.5%);SROC曲线下面积(AUC)为0.9783,SE(AUC)=0.0063(图3)。各研究的DOR值见表1。2.4患者不属于临床瞳力病若以血培养为金标准,其他纳入标准不变,即按照标准二,重新筛选所查到的文章,得到7篇符合要求的文献[6,12,13,14,19,20,21]。在这7篇文献中,实验组是血培养阳性的病人(相当于《新生儿败血症诊断标准修订方案》中的确诊败血症病人,而不包括临床败血症病人),而对照组是健康人或其他非败血症病人。7篇文献的基本情况和Meta分析结果见表2,7项研究间不存在异质性(χ2=3.24,P=0.779,I2=0.0%),合并DOR为96.422[95%CI(46.114,201.61)],采用固定效应模型,得到合并敏感度为0.876[95%CI(0.818,0.920)],合并特异度为0.943[95%CI(0.900,0.971)],合并阳性似然比为12.729[95%CI(7.499,21.606)],合并阴性似然比为0.148[95%CI(0.102,0.214)],AUC为0.9578,SE(AUC)=0.0151(图4)。3crp的发病机制目前临床上主要依靠血培养确诊新生儿败血症,同时加上如CRP、白细胞计数等辅助检查,但是它们各有优缺点。血培养检测所需时间较长,而且血培养存在假阴性;CRP是一种急性时相蛋白,多种感染及非感染因素均可引起CRP升高,所以其区分败血症和其他感染性疾病的能力较差;白细胞计数的敏感度和特异度都很差。而血中PCT浓度与细菌感染和它引起的脓毒症疾病严重程度及活动程度成正比。有学者报道应用敏感抗生素治疗脓毒症,PCT会迅速下降,这说明连续进行血浆PCT含量测定对脓毒性休克早期诊断和病情发展的监测及治疗效果分析具有重要意义,临床医生可以根据血浆PCT的变化修正诊断、调整治疗方案,最终提高治疗效果。3.1偏倚、混合偏倚、试验偏倚通过质量评价,由有关偏倚的6个条目可知,8个研究的疾病进展偏倚、部分参照偏倚、多重参照偏倚、混合偏倚、试验解读偏倚的可能性较小;可能有金标准解读偏倚,临床解读偏倚;由有关变异的2个条目可知,接受检查的人群代表性较差,纳入标准的描述较好;由报告质量的3个条目可知,文献报告待评价的实施很好,无试验明确报告了无法解析结果。综合上述,所纳入文献的质量较好。3.2新生儿使用税:pct的灵敏度和突出特征本研究采用DOR定量及SROC曲线统计方法显示PCT诊断新生儿败血症的价值,8个研究间不存在异质性,合并敏感度为0.914,合并特异度为0.935,合并阳性似然比为12.693,合并阴性似然比为0.094,AUC为0.9783,表明PCT对诊断新生儿败血症的敏感度和特异度都很好。综上所述,PCT对新生儿败血症早期诊断有较高的价值,是较好的辅助诊断指标。另外,PCT的血液浓度与疾病病情呈正相关关系,随着疾病的好转,PCT的浓度会下降。PCT能反映疾病的疗效,而血培养则不能反映疾病的疗效,只能定性反映疾病的有无。因此,PCT具有比血培养更多的优势。3.3血培养+合并反应方案以两个方案为诊断标准所纳入的研究的合并敏感度为0.914,合并特异度为0.935,AUC为0.9783(图3);单独以血培养为诊断标准所纳入的研究的合并敏感度为0.876,合并特异度为0.943,AUC为0.9578(图4)。两方案中的合并敏感度较单独以血培养为诊断标准的高,但合并特异度较低。分析其中的原因,主要是:目前临床上主要以血培养为金标准来诊断败血症,但是,血培养有一定的假阴性(有抗生素、仪器、及其他等原因),败血症可以分为确诊败血症(血培养阳性)和临床败血症(血培养阴性),即血培养阴性不能完全排除败血症。而方案中除了包括血培养外,还有其他的指标研究,所以它的敏感性更高。两者的AUC都较高,表明无论哪种情况,PCT都具有高的诊断价值。因此,本研究主要以两个方案为诊断标准来筛选文献,辅助讨论一下血培养为诊断标准的Meta分析,从而更客观地评价PCT的诊断价值。3.4研究对象的纳入PCT对新生儿败血症诊断效