医疗质量管理-淮安市第二人民医院医疗质量现状分析及对策

医疗质量管理

铜川市新区医院周栓成医院质量管理重要性1、以病人为中心、以质量为核心是医院的办院宗旨；2、医疗质量管理始终是医院工作的主旋律，医疗质量和平安医疗管理是医院管理永恒的主题；3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；4、医疗质量是医院生存和开展的生命线。医疗质量医疗质量是医院的人员素质、技术水平、管理水平、效劳水平、保障条件的综合反映。树立“质量第一〞、“质量兴院〞的思想，加强医疗质量管理，重视医疗质量控制，是每一位医院管理者和医务人员最为神圣的使命。医疗质量1、医疗质量的上下决定着医院的命运：医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。医院要生存，就要产生效益，而效益的产生，就需要大量的病人。卫生事业的改革，市场经济的机制引入卫生领域，医院之间竞争是必然的，医疗质量在竞争中已经越来越显示出了竞争的分量。医疗质量高，病人就愿意来，产生的效益也就好，医院的生存开展也就有了保障。医疗质量2、医疗质量意识是最起码的医德标准：医疗质量关系着病人的生命，医院是救死扶伤、实行人道主义的单位，医院工作人员是治疗救命的“使者〞，必须应该以高质量的医疗效劳，尽力地治疗和挽救每一个伤病员。否那么，那么有悖于医德标准，有负于“白衣天使〞的崇高荣誉。狭义医疗质量是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是否合理有效，诊疗措施是否平安。广义医疗质量为医疗效劳质量或医院效劳质量，在诊疗质量的根底上，还包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其他相关效劳的满意程度等。传统的医疗质量概念是指医疗效劳的及时性、平安性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术标准，实施自我评价和控制所到达的医疗技术和医疗效果。现代医疗质量的定义美国卫生机构资格认证联合委员会〔JCAHO〕对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识的根底上，医疗卫生效劳可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗效劳〔营养、卫生环境〕的满意程度。现代医疗质量概念同样强调三个问题强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度

同样的两个医院满意度有有区别，医疗质量即有区别。决定医疗质量满意度的因素医疗技术医疗效果医疗费用医疗效劳的流程人文关爱医疗效劳的环境其它医疗效劳医疗质量管理的定义医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗效劳、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。医疗质量控制的定义医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以到达预期的目的。全程医疗质量控制的定义全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动环节过程的监控。医疗质量的13项根本要素1、医院编制规模；2、人员结构；3、人员素质；4、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；5、物资、器材和药品的供给；6、设备的完好和先进程度；7、医德医风教育；8、医院文化；9、医院地理位置、城市区别和交通条件；10、医院绿化环境；11、医院建筑的合理程度；12、医疗效劳态度；13、医院卫生经济管理。医疗质量其他要素医院管理医院公关市场预测医疗价格医疗质量管理的目的提高医疗质量保障医疗平安增进效益绩效医疗质量管理的原那么战略优先全面系统全过程管理全员参与持续改进适合医学特点医院医疗质量分层管理的五层法结构质量决策层〔医院质量管理机构〕指挥协调层〔职能部门〕质量控制层〔质量控制办〕科室层〔科室质控组〕操作层〔医务人员自控〕医疗质量管理标准医疗质量标准可分：1、医疗技术标准；2、医疗管理标准；3、医疗效劳标准。1、医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：〔1〕医疗技术方法标准：医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原那么性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写标准等。〔2〕医疗技术操作标准：医疗技术操作标准是医院技术活动的准那么。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。2、医疗管理标准分为医疗工作规那么和医院管理标准。〔1〕医疗工作规那么：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。〔2〕医院管理标准：主要包括以下9项内容：【1】全面质量管理；【2】质量控制标准；【3】目标管理标准；【4】统计指标；【5】考核标准；【6】医疗收费标准；【7】设备管理标准；【8】院务保障标准；【9】医德医风建设标准。3、医疗效劳标准〔1〕外在性效劳标准【1】效劳态度【2】着装仪表【3】语言艺术【4】效劳行为的主动性〔2〕内涵性效劳标准【1】医生首诊负责制：【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最正确护理：是医生、护士的职责标准。【4】预期的最正确医疗护理效果：是医疗效劳效果的最终衡量标准。【5】病人满意度：是衡量医院效劳质量的最高标准。医疗质量管理方法医疗质量管理的方法主要有：医疗统计指标管理全面质量管理(TQM)PDCA循环管理临床路径管理三级质量管理〔根底、环节、终末〕1、医疗统计指标管理医疗统计指标管理是指医院医疗终结的数字资料的收集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据2、全面质量管理〔TQC〕全面质量管理的特点是实行“三全〞管理，即实行“全员参加、全部门控制、全过程控制〞的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。全面质量管理的内容范围包括10个方面：〔1〕人员素质；〔2〕技术管理；〔3〕专科管理；〔4〕效劳质量；〔5〕环境质量；〔6〕治疗饮食；〔7〕医疗指标；〔8〕医德医风；〔10〕信息管理。全面质量管理的特点全面〔三全〕全员全部门全过程〔事前、事中、事后〕质量满足病人的需要管理建立一种可持续改进的体系全面质量管理的原理持续质量改进〔灵魂和核心〕关注系统与过程以事实为依据推动全面持续的质量改进建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理气氛主动了解病人的需要，满足病人的需要努力超越病人的期望值3、PDCA循环的管理概念PDCA循环，是英文“方案〔Plan〕、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)〞的缩写。PDCA循环是指管理活动中工作程序的循环过程。戴明博士最早提出了PDCA循环的概念。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种符合逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。戴明博士于1900年10月4日生于美国爱荷华州戴明博士于1921年从怀俄明大学(Univ.

of

Wyoming)毕业后继续前往科罗拉多大学进修，并于1925年修得数学与物理硕士，最后于1928年取得耶鲁大学的物理博士学位。戴明质量管理?十四条?的全称是?领导职责的十四条?。第一条

要有一个改善产品和效劳的长期目标，而不是只顾眼前利益的短期观点。为此，要投入和挖掘各种资源。

第二条

要有一个新的管理思想，不允许出现交货延迟或过失和有缺陷的产品。

第三条

要有一个从一开始就把质量造进产品中的方法，而不要依靠检验去保证产品质量。

第四条

要有一个最小本钱的全面考虑。在原材料、标准件和零部件的采购上不要只以价格上下来决定对象。

第五条

要有一个识别体系和非体系原因的措施。85%的质量问题和浪费现象是由于体系的原因，15%的是由于岗位上的原因。

第六条

要有一个更全面、更有效的岗位培训。不只是培训现场操作者怎样干，还要告诉他们为什么要这样干。

第七条

要有一个新的领导方式，不只是管，更重要的是帮，领导自己也要有个新风格。第八条

要在组织内有一个新风气。消除员工不敢提问题、提建议的恐惧心理。

第九条

要在部门间有一个协作的态度。帮助从事研制开发、销售的人员多了解制造部门的问题。

第十条

要有一个鼓励、教导员工提高质量和生产率的好方法。不能只对他们喊口号、下指标。

第十一条

要有一个随时检查工时定额和工作标准有效性的程序，并且要看它们是真正帮助员工干好工作，还是阻碍员工提高劳动生产率。

第十二条

要把重大的责任从数量上转到质量上，要使员工都能感到他们的技艺和本领受到尊重。

第十三条

要有一个强而有效的教育培训方案，以使员工能够跟上原材料、产品设计、加工工艺和机器设备的变化。

第十四条

要在领导层内建立一种结构，推动全体员工都来参加经营管理的改革。PDCAP(Plan)：方案，包括方针和目标确实定以及活动方案的制定：D(do)：执行，具体运作，实现方案中的内容；C(check)：检查，总结执行方案的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A(action)：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。PDCA循环实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环〔戴明环〕我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的方案，然后根据方案进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对方案进行修改。照此反复进行。PDCA循环〔戴明环〕所谓管理就是PDCA循环只有PDCA循环才真正反映了管理的本质PDCA循环能适合一切工作PDCA循环就是：想、干、查、改

四个字与四个阶段PDCA循环的特点循环往复大循环套小循环，相互促进不断循环，不断提高PDCA循环PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环螺旋式上升

——我们所追求的管理理念4、临床路径〔CP〕管理

CLINICALPATHWAY由医院各种有背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以防止下一个病人住院时发生同样的失误。通过此种方式来控制医疗本钱，提高医疗质量。为什么要实施临床路径医疗费用居高不下药品使用有待标准平均住院日得不到有效控制医疗保险付费制度的变化医院相互竞争的需求★向实施单病种费用管理过渡临床路径的起源60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。美国60年代人均医疗费80美元，80年代末到达1710美元，增长了21倍。1971年美国政府提出个案管理概念。1990年，美国的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理方案。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可到达预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断开展。1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于TURP，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减少。临床路径的特点完整性：全员参与决定、效劳、互动时效性：特定的时间段入院——出院合作性：多科协做个案经理人：即协调人通常是护士长:负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。临床路径的构件范畴：〔指路径的范围和时间〕住院者、完整过程、特殊情况、护理格式：〔流程图〕时间、诊断与治疗方式、优先关系各科室的行为：咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育问题/结果〔预先列出可能发生的问题〕文件记录：临床路径的开展步骤祥细的方案和路径的选择专家指导小组讨论、选择设定临床路径的目标对员工的培训和教育实施前半年即培训全力推行临床路径模式建立差异记录与分析系统及时对临床路径进行修改使路径尽可能趋于合理和完整临床路径需要各级领导支持临床路径的开展与实施需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别需要可是领导的全力支持。方案与路径的选择通常选择病例较多或者本钱较高的疾病或手术，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病或手术。全膝关节置换术冠状动脉搭桥术单纯胆囊切除术子宫肌瘤子宫切除术单纯阑尾切除术等不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，那么不适合建立临床路径。充血性心衰肝硬化是代偿期实施临床路径的团队组成

〔多元性〕决策者：领导执行者：医生护士辅助科室人员〔检验、影像等〕药师协助者：营养师、炊事员等临床路径的建立首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的参照制作流程标准完善流程标准确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日制定文书格式

临床路径记录表

变异记录表

病患教育手册临床路径过程中的变异病人的变异：并发症、治疗无效医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误系统的变异：设备缺乏或故障院前变异：急诊入院、转院等离开路径出院变异：出院后无人照料、欠费当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。临床路径的实施临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影响路径的结果，那么作必要的修正。如果差异影响整个路径的结果且不可被修正，那么应对整个路径重新制定。临床路径的修正

临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。临床路径作为新的管理模式的特点医疗效劳样式的转变分部门效劳转为多部门合作效劳团队效劳模式的形成无缝隙过程具有实际操作性的诊疗标准严格执行标准，法规性引入病人参与机制知情同意配合治疗临床路径的优点控制费用、降低本钱、提高医疗质量提供诊疗过程的全貌加强科室、医护、医患的沟通与协调增进医学继续教育可在不同部门之间或医院之间进行比较5、三级质量管理三级质量管理是指对“根底质量、环节质量〔过程质量〕和终末质量〞的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质量结构的分析中，那么把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗效劳终末质量〞。四、医疗质量控制1、医疗质量控制的范围医疗质量控制的范围主要包括：〔1〕医师的工作质量；〔2〕护理工作质量；〔3〕各医技科室和药剂科的工作质量；〔4〕门诊、急诊的工作质量；〔5〕医疗行政管理质量。2、医疗质量控制的内容〔1〕门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；〔2〕急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；〔3〕临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；〔4〕医务人员效劳态度：〔5〕手术质量；〔6〕医疗收费合理程度；〔7〕临床用药合理情况；〔8〕根底质量；检查手段、治疗方法等；〔9〕环节质量；病人住院治疗过程中的质量；〔10〕终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。3、医疗质量控制的判断标准〔1〕医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；〔2〕医疗质量控制的本钱判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用；〔3〕医疗平安判断标准：主要判断和评价在提供医疗效劳过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死；〔4〕传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的上下；〔5〕出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。〔6〕医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。4、医疗质量控制方法常用的医疗质量控制方法有：〔1〕统计指标管理法〔2〕质量目标标准管理法〔3〕行政管理方法〔4〕法规管理法〔5〕奖惩鼓励管理法5、医疗质量控制制度医疗质量控制制度主要有：〔1〕医疗质量分析制度〔2〕医疗质量检查制度〔3〕医疗质量控制例会制度〔4〕医疗质量信息制度医疗质量的各个环节医院环境挂号诊查收费、检查、治疗、取药后勤效劳医院饭菜质量病人满意度病人满意度测定的主要内容有：〔1〕医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；〔2〕效劳态度和效劳质量：包括效劳工程多、微笑效劳、卫生宣教；〔3〕医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和用药的合理性；〔4〕后勤保障工作：包括生活效劳、方便效劳、医院环境设施；〔5〕医德医风与医院文化：医风正、病人多。现代医院〔医疗〕质量管理与传统管理的区别〔1〕管理思想的区别：现代医院质量管理思想主要是全面质量经营，以病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。〔2〕管理观念的区别：现代医院质量管理观念是面向市场的开放管理和人本管理；传统的质量管理观念那么是封闭性、训诫性管理。〔3〕管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法那么是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。〔4〕管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。医疗质量创新质量管理创新内容包括：〔1〕质量管理精神与观念创新；〔2〕质量管理战略与战术创新；〔3〕质量管理思维与知识创新；(4〕质量管理人才创新。21世纪医院质量管理1、提高效劳质量是医院的当务之急〔1〕病人对效劳质量的要求提高〔2〕医院效劳质量落后〔与国外相比明显〕〔3〕医院质量需要形成自己的特点21世纪医院质量管理2、质量管理的趋势是环节或过程质量管理，实时质量管理3、质量改进是医院的必由之路；为患者提供更低的消耗、更低的本钱、更多的权益、更新的技术、更高的质量、更低的价格。4、质量管理创新是医院开展的战略质量管理的开展趋势加强医院质量管理应遵守的原那么①质量由顾客定，必须信守效劳承诺；②质量是长期任务，是每一个人的工作；③质量管理需要先进的管理手段；④质量管理是整体性，要事先设计医院质量管理的主要原那么一是预防性改进——质量改进的重点是预防问题的发生。二是过程改进——整修医疗过程构成质量环，加强质量环的管理。三是持续改进——以现质量为根底分析原因，打破现状解决问题，提高质量，循环进行质量改进的重点1、改进质量管理组织2、人的质量管理——全员参与，良好的素质3、建立良好的测量系统强调对全过程进行管理

〔事前——开始——结束〕准入制度仪器设备、消耗品、药品、人员、技术环节监控规章制度、诊疗常规、临床路径■终末质控病案质控、绩效分析医院质量管理的作用1、医院质量管理的内涵：能满足病人和社会需求的总和；2、坚持“大质量观〞的原那么：质量管理包括门诊、病房全过程、辅助和后勤科室。包括根底质量——环节质量——终末质量。医院质量管理的作用3、制定质量管理体系的原那么：〔1〕坚持全程、全员、全方位的要求〔2〕坚持量化〔3〕坚持质量和效率、本钱相结合〔4〕坚持动态医院质量管理的作用4、质量管理体系的内容医德医风、机关质量、医疗质量、护理质量、门诊质量、医技质量、感染质量、劳动纪律、环境卫生、科研管理、后勤管理等。医院质量管理的作用5、质量体系实施的保证〔1〕树立质量意识〔2〕加强质量文化建设——质量意识、质量观念、质量责任、质量效益、质量管理、质量培训〔3〕实行多级质量控制〔4〕强化经济杠杆作用〔5〕注意循环管理PDCA〔戴明环〕〔6〕健全质量管理制度——岗位职责、规章制度、操作常规医院质量管理的作用6、完善知识要素的管理体系，知识是一种新的资源，把知识纳入管理范围，加强知识的利用、开发、管理。〔1〕完善教育体系，加大投入，加强知识培训；经验管理不可取。〔2〕完善学科体系，以新技术为主体的新兴学科群；〔3〕完善协作体系，优化人才结构，激活人才个体创造力，产生强大的集体创造力；〔4〕完善竞争鼓励机制，公平竞争，合理流动；〔5〕完善成果转化体系。医疗质量管理按照医疗质量生成的规律，对医疗活动和相关过程进行方案、组织、控制，以保证和提高医疗质量的管理。医院医疗质量管理是医院质量管理的中心环节，加强医疗质量管理，改善工作质量，提高效劳质量，是医院工作的根本任务和目的，“以质量求生存，向管理要效益〞应成为医务人员的共识。医疗质量管理的指导思想1、树立病人至上，质量第一的原那么；2、质量保证，预防为主；3、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理；4、用数据说话；标准化是质量管理根底和核心；数据化：用数据说话；5、科学性和实用性的统一。医疗质量管理的任务1、进行全员质量教育，提高质量意识；2、建立质量保证体系；3、实施质量控制；4、建立质量标准体系，实现质量标准化；5、建立质量管理信息系统；6、实施质量评价。医疗质量控制系统的相关指标诊断质量指标治疗质量指标护理质量指标医疗缺陷指标工作效率指标医疗费用指标科研论文指标医疗质量管理的具体组织工作1、构建质量管理组织网络；2、完善质量管理各项规章制度；3、重视质量教育，建立质量责任制；4、制定质量管理目标和方案；5、制订、落实质量保证方案和措施；6、做好质量管理信息管理工作〔现在的医疗质量报表大家不相信〕7、开展质量检查和奖惩。配好配强质量管理人员1、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、严格监督整改。2、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确的责任和管理权威。事实证明：医院质量的管理要取得满意效果，要求管理组织机构和管理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管理权威。如果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量管理之所以上不去，主要的也就是这个问题。

专业技术水平促进医疗质量只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效果。

仪器设备设施是物质保证医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物质条件。随着医学科学的开展，物质条件已经在医疗效劳中起着越来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：现代影像设备已经开展到了今天这个水平，如果哪个医院没有一台彩色B超，对于疾病的诊断将是个什么样子。医疗质量问题各级各类医院的医疗质量不尽人如意，由于医疗质量问题引发的医疗纠纷不断，医疗事故的发生率有较大幅度的上升，医疗质量的社会评价很不理想。尽管我们不能片面看待这个问题，而要从全社会的角度深刻认识和分析当前医疗质量中反映的现象，但是我们不能否认的是，我们的医疗质量确实存在很多问题。医疗质量问题1、医疗缺陷指标不理想这几年医疗纠纷和医疗事故的发生率不断增加，据统计：1998年——2000年三年间，江苏省各类医疗机构共发生医疗纠纷6866例，三年间上升了44.48%，由于医疗纠纷造成的直接经济损失达2500多万元，协商补偿金额达4300多万元，相当于损失了一所中等规模的二级医院。2000年后增长更快。医疗质量问题江苏省1998——2000年三年间，有523位医院工作人员受到了不同程度的人身伤害；共发生经过各级鉴定的医疗事故300多起，其中责任事故达六分之一，全省由于医疗事故共赔偿金额达2000多万元。现在江苏省正在准备进行医疗事故鉴定的300多例，如果每天鉴定1例，需要一年才能完成鉴定工作，这是前所未有的。院内感染率实际上远比各家医院上报的数值高。医疗质量问题2、诊疗质量的不少指标严重滑坡：从江苏省级医疗事故技术鉴定工作和今年全省医疗死亡病历质量抽查中发现，危重病人的会诊率在下降，漏诊率在上升，误诊率也不少。同一疾病反复住院率在增加，门急诊抢救工作很不力，产妇的侧切率和剖腹产率居高不下，无菌切口感染率较高。药品滥用问题严重1、抗生素滥用问题严重；2、药品比例居高不下，医院以药养医非常普遍；3、不合理医药问题突出；4、药品管理混乱；5、药品费用居高不下。强化医疗质量和平安1、严格机构、人员、技术准入；2、认真落实各项法律法规和卫生系统的规章制度；3、严格执行医疗、护理技术诊疗常规和操作规程；4、管理优质、高效、低耗。医院怎样提高医疗质量一、健全管理组织，标准制度落实

１、健全院、科两级质量管理网络

⑴医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗平安及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。

一、健全管理组织，标准制度落实⑵科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。

⑶健全院级质量检查组：院领导亲自挂帅，定期对全院医疗质量〔主要是核心制度的执行、诊疗、检查、用药等〕、归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。⑷建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。

⑸建立行政总值班制度：职能科室负责人参加。负责非上班时间的日常工作与紧急工作处理。

抓规章制度建设、落实⑴重新修订和完善各项医疗护理根本制度。医院始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行为期１周的培训，内容有规章制度教育、医疗质量教育等。⑵强调核心制度的落实，如三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等。分管院长、医务科、质控科、护理部要组织对各病区进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反响、及时整改。⑶加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗平安、医疗质量、劳动纪律、效劳态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处理。

二、抓质量教育，重业务建设１、加强质量教育，保证医疗质量。要开展对全院职工的质量意识教育，使广阔职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和开展，提高全院职工的医疗质量意识。要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。医务科、质控科、护理部定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。

二、抓质量教育，重业务建设２、标准病历书写，提高病历质量。病历质量是医疗质量和医疗水平的具体表达，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。

⑴标准病历书写。认真学习?病历书写标准?，提高内涵质量。

⑵加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反响到科室。

二、抓质量教育，重业务建设４、鼓励、支持开展科研工程，确定“科技兴院〞开展战略。５、建立临床科室、医技科室医疗质量反响制度，临床、医技相互监督,每月把工作中的缺点上报医务科,综合分析后,提出整改意见。６、重视医技质量管理，提高医技效劳质量。医技工作面向各科室，如何更好为临床效劳，为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一局部。针对病理、影像、检验、麻醉等重点科室，要求按省质控中心标准达标，保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。三、抓医疗平安、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故

１、加强医疗平安教育。警钟常鸣。２、严格执行医疗平安制度，加强医疗平安报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重过失及时报告，一般过失如实报告，按时报告医务科。３、医疗平安责任制，签订责任书，责任落实到人。４、抓护理平安管理。建立护士长查房制度。做好三查七对，严防过失。５、医务科每季进行医疗纠纷分析，提出防范措施。四、抓业务建设，重人才引进、培养１、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞争、效劳质量竞争，创造优惠条件，引进人才。

２、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。

３、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加标准化培训，提高理论水平。４、组织全院三基考试，一年2次。五、抓院感管理，降低院感率，减少漏报率健全院内感染管理三级网络，开展围手术期用药，加强对重点科室、重点人群的监控,综合分析院内感染原因，有效控制院内感染流行。提高医疗质量保证医疗平安措施１、岗位责任制〔1〕各级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位；〔2〕医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师的去向，科主任应知道本科医生去向，医务科应知道科主任去向。2、准入制度1、机构、人员准人：各级医疗机构和各级医务人员应持证上岗；2、技术准入资格；3、设备准人，4、手术准入：手术分级管理。

3、上下级技术指导与把关1、严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的医嘱和指示；2、上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生的纠纷、过失、事故，上级医师有指导责任；3、上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应把好关，对下级医师的操作、治疗、手术应做到放“手〞不放“眼〞，放“眼〞不放“心〞；4、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、过失、事故负有管理责任。4、会诊制度1、各级医师外出会诊、手术应经医务科、科主任同意和备案，否那么所发生的医疗纠纷、过失、事故以及途中发生的交通事故医院概不负责。2、医院不同意去超手术范围和条件较差的乡卫生院会诊和手术。3、请上级医院专家会诊应履行相关审批手续。5、严格交接班制度一线班应提前１５分钟交接班，二线班应准时到岗，一级护理病人应做好床边交接班工作；一线班医师应认真书写交接班记录。6、严格病人、家属知情同意和签字制度1、各种手术、操作、置管、特殊治疗及病人自动出院应有病人和家属签字；2、对检查、诊断、治疗、用药等应与病人或家属沟通，让病人或家属知情同意。7、严格执行诊疗常规制度各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常规应依照有关制度经上级医师同意并说明理由，应有家属签字。?临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序?、?普通住院患者诊治方案确认的流程?、?疑难住院患者诊治方案确认的流程?、?住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序?〔诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、特殊检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等〕、?术中紧急替代制度?等。8、加强会诊制度1、对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级医师会诊；2、本专科不能解决的问题应请相关专科会诊；3、对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或全院会诊；4、门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会诊；

9、重视疑难、危重病例讨论、术前讨论1、形式齐全；2、内容：疑难、危重病例讨论、术前讨论、死亡讨论应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提高医疗质量、减少过失事故的重要把关内容。10、加强请示报告制度1、下级医师对所管病人的诊断、治疗、手术应向上级医师请示汇报，对没有请示汇报所发生的纠纷、过失、事故将加重处分；2、全科人员对疑难危重、重大手术、有纠纷过失事故苗头者，应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和防止纠纷过失事故的发生；3、各专科对重大手术、新手术、重大伤残手术、重大毁损手术、脏器切除手术、在全市有影响病人的抢救，应向医务科请示报告。对重大、致残、新开展手术应经医务科审批、签字〔应附专科讨论记录〕；4、甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、导致3人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向卫生局报告。11、严格执行各项规章制度1、执行国家法律法规；2、执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗事故处理条例；3、执行医院各项规章制度；4、执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规；5、严格监督机制。12、岗前培训制度1、新进入医院人员岗前培训；2、轮转去门急诊科的医师在去门急诊科前应由大科进行岗前培训，考核其应急能力、急诊知识、操作能力，学习急诊室工作制度、急诊范围、急诊药房常用药等。

13、保持通讯畅通的规定1、医院有明确规定；2、医院有重大突发公共卫生事件的处理预案；3、总值班有全院号码；4、医务科定期检查。14、手术科室应遵守各级医师手术范围

〔手术分级管理制度〕各级医师均有手术范围，各专科应组织学习，不能超越范围手术，如遇超范围手术应请示上级医师，应有上级医师参加手术，如上级医师不上台应在场。15、手术室工作制度1、手术应有严格的手术指征；2、术前禁饮禁食应符合要求；3、手术和麻醉均应有病人或家属签字；4、严格执行三查七对制度；左右侧和手术部位应核对查清；5、急诊手术术前应有血常规、血凝常规和血糖〔特殊情况例外但须说明〕；6、手术应严肃认真，严禁谈笑和讲与手术无关的话，以免术后病人投诉和发生纠纷；7、全麻病人应有麻醉师和护士护送至病房，以免途中发生意外；8、交接制度。16、重视血糖检查1、教训深刻；2、血糖应作为四大常规必查17、合理用药1、按抗生素使用规定，分级分线合理使用抗生素；2、加强毒、麻、限、剧药品管理和使用；3、控制药占比在规定以下，自费药品严格控制；4、药品准入、采购、验收、保管、销毁制度；5、药物不良反响监测。医疗质量相关指标1、病人满意度2、社会认同率3、病床使用率〔过高、过低均不好〕4、病床周转次数5、平均住院天数6、术前平均住院天数7、整体护理病区数8、平均医疗费用〔住院、门诊、日均、单病种、〕9、药品所占比例〔住院、门诊〕医疗效劳质量监控体系

的建立一是坚持方向性原那么，医疗质量监控要表达面向广阔患者，监控的内容和方式，要具有导向性作用，使医疗质量监控成为促进患者医疗效果稳步提高的措施。二是坚持主体性原那么，在医疗质量监控过程中，要重视监控对象的主体地位，充分发挥监控对象的主观能动作用，使他们自觉积极地参与，使监控成为提高医疗效劳水平的动力。三是坚持科学性原那么，医疗质量监控的内容和方法必须符合医学规律，遵守法律、行政法规、部门规章的规定。医疗质量评价

IQIP体系

〔国际医疗质量指标体系〕大家对ISO9000质量体系比较熟悉，可能还没听说过IQIP体系。这是我国首次引进国际医疗机构的管理和质量认证体系。是美国绩效科学研究中心〔Center

for

Performance

Sciences

，CPS〕编制的专门用于评价医疗机构医疗质量的临床指标体系。该指标体系是目前在世界范围内应用最广泛的、以注重医疗效劳结果〔OUTCOMES〕为主要特征的医疗质量评价指标体系。

IQIP体系

〔国际医疗质量指标体系〕IQIP体系1985年开始在美国的马里兰医院协会使用以来，一直作为美国的医院质量管理的指标体系。IQIP体系采用科学的检测方法及国际广泛应用的指标来评价医疗机构医疗效劳的效率，医疗机构可将其作为自身质量评价与改进的工具，同时又可以与国际上其它医疗机构进行横向比照。IQIP体系世界上已经有超过2000个医疗机构使用IQIP体系，如北美、亚州及欧洲国家。IQIP体系通过在医疗机构的广泛使用，已被世界上认可。IQIP体系可以作为世界性的质量管理工具，用于评定临床医疗效率。

IQIP体系当今世界对医院质量监控的重点已从原来的重“结构〞转到重“结果〞，而IQIP体系正是目前世界上应用最广泛的一个医疗“结果〞性监控指标系统。IQIP体系共有25类285项经过科学验证的有效指标，不同医疗机构的使用者可根据自己的需要选用指标，并将其作为自身质量评价与改进的工具。使用者还可以通过互联网实现经验、资料共享，将自身的质量监控结果与国际上其他同类医疗机构进行横向比照。IQIP体系国际医疗质量指标体系〔IQIP〕的主要特点：

1、注重医疗效劳结果和患者利益IQIP的指标大致可以分为三类：第一类是直接反映医疗结果和患者平安的指标，如住院死亡率、新生儿住院死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率、重症监护室使用医疗器械相关的医院感染发生率、因相同或相关疾病非方案再入院率、压疮发生率、患者在医院内的跌倒发生率及其伤害程度分级等指标。第二类是经研究证实与医疗结果高度相关的指标，如外科手术前预防性使用抗菌药物的时间、重症监护室医疗器械使用天数、非方案重返重症监护室发生率、非方案重返手术室发生率等指标。第三类是侧重反映患者利益的指标，如重症监护室中镇静、镇痛药物使用率、患者身体约束使用率、已挂号患者取消当日门诊诊疗安排发生率、剖宫产率等指标。

IQIP体系2、关注“负性事件〞的影响

负性事件〔adverse

events〕的定义。负性事件是指由于医疗效劳所造成的非成心损伤或并发症，导致病人失能、死亡、或住院时间延长

。负性事件的构成要件是：〔1〕非成心的损伤或并发症；〔2〕导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；〔3〕由于医疗效劳管理的原因所致，并非患者本身疾病所致。鉴于负性事件的发生与医疗效劳管理密切相关，目前非常重视负性事件的分析研究。

IQIP体系3、强调指标的“可比性〞

医疗质量评价的主要目的是帮助医疗机构准确了解自己医疗质量的现状、变化趋势、与医疗质量领先者之间的差距，进而发现医疗质量存在的问题、发生问题的原因和需要改进的领域。4、指标的选择标准较为严谨。计算机敏示系统防范医疗缺陷1、对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率；2、疑难病例讨论的管理；3、认真落实三级查房制度；4、及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力；5、加强对医技科室的管理；6、加强医疗费用控制。

医疗质量管理的措施建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控评价、改进体系完善各项规章制度制定医疗质量控制指标、考核方案、考核标准实施医疗质量定期通报制度医疗质量控制体系

医疗质量控制体系需要解决质量控制的标准、机构和措施三个方面：〔一〕标准与目标标准与目标的设定就是控制什么，通常有以下几种形式1、诊疗标准、技术常规、管理制度〔监督评价标准及依据〕或医院制定的年度质控方案；

2、重点环节的质控〔如麻醉、院感、药品等〕,包括科室重点质控措施；

3、单病种质量控制〔疗效、住院日、费用为监测指标〕〔二〕目标就是质量管理应到达的目标1、中长期开展规划中的一项内容2、业务建设规划的一项内容3、每年的质量管理方案、实施措施、方案、目标等〔三〕系统与机构系统与机构的设定就是由谁来控制。质量管理组织可采用常设机构与非常设机构相结合，专〔兼〕职〔二级以上医院应有专职人员〕人员相结合，并做到职责明确、运转协调，以保证实现所有质量控制活动的需要。〔四〕过程与措施过程与措施就是如何控制。质量控制活动的过程包括目标、监督、检查、评价、反响、奖惩、改进等环节与步骤。质量控制过程即防止和纠正缺陷的过程，质量管理正是通过控制活动的循环往复实现质量的保证和提高。医疗质量的全过程控制和动态管理应注意根底质量、环节质量和终末质量的综合控制。1．根底质量的前馈控制以人为单元，以素质教育、业务学习、“三基〞、“三严〞培训考核、为重点。2．环节质量的实时控制以病例为单元，以诊疗标准、技术常规、医疗质量标准核心制度的执行为重点。3．终末质量的反响控制以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点。四、建立医疗质量监控组织体系构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医院质控科〔质控办或质控中心〕医院独立的专职管理部门业务院长直接领导人员专职独立的办公地点必备的办公设施科室质控小组医疗质量控制与管理措施

医疗质量宏观管理的根本思路是建立和完善医疗机构内部质量控制体系。医疗质量控制的重点措施主要有：〔一〕建立医疗机构内部质控机构和质控网络设立与医务管理机构并行的质控机构，配备专职人员并赋予必要的管理职权；在此根底上组建和完善院科两级医疗质量控制网络。医院质控科的职责主要负责全院的医疗质量管理〔含护理〕监督对全院各科室医疗质量进行监督考核对全院各科室医疗质量进行考核评价对全院各科室医疗质量进行评价培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院质控科的职责构建院、科两级质控体系制定全院医疗质量监控考核方案协助、催促科室质控小组开展质量控制活动对各科室质控小组进行考核、评价开展日常的医疗质量监控工作运行病历、制度落实、人员在岗分析、反响、改进检查中发现的问题组织开展医疗质量相关知识教育建立医疗质量信息系统探索适合本院的医疗质量管理体系〔二〕建立医疗质量考评制度和奖惩制度医疗机构应组织定期和不定期的内部质量考评活动。定期综合质量考评一般每个月一次，不定期的根据情况而定。考评结果与评优、奖金分配等直接挂钩。

〔三〕建立单病种质量与费用控制制度确立控制病种；统一控制指标；建立考评方案、措施甚至临床路径管理。〔四〕建立医疗质量责任追究制度包括对科室主任〔负责人〕的责任追究和对当事医务人员的责任追究。〔五〕建立医疗质量与费用公示制度形式有医疗机构内部公示、卫生系统内部公示和社会公示。五、具体措施〔一〕制度与标准1.管理制度医疗质量管理委员会〔小组〕工作制度医疗质量管理制度医疗平安管理制度医疗质量平安教育制度医疗质量监督检查制度医疗质量评价制度医疗质量投诉处理制度科室医疗质量控制小组工作制度首诊医师负责制