主动脉夹层患者护理查房

主动脉夹层患者的护理查房病情简介16床XXX女31岁病人是20XX年XX月19日17时35分由急诊科平车送入院，代述：病人既往有糖尿病史，家族史：家族中祖父、爸爸30岁时因“心脏病逝世，”妹妹24岁左右时因“心脏病逝世”。孕4产3孕33+6W,于XX月19日突发胸前区疼痛7小时。为进一步治疗，请我院急诊科出车接回，当初急诊胸部CT检验：拟“急性心梗？主动脉夹层？病情危重，收住我科监护治疗。入院初步诊疗：1.主动脉夹层2.孕4产3孕33+6W3.肺部感染4.急心左心衰竭，入科时病人意识处于清醒状态，床边心电监护：窦性心律，腹部膨隆，，呼吸促，血氧饱和度低，予面罩供氧5升分，予床边插尿管接袋引出黄色尿液，T:36.5,HR:88次/分，P:35次/分,BP93/37mmHg，按医嘱予特级护理，禁食，护胃、对症支持治疗。病情简介入室后，病人自诉气紧，咳粉红色泡沫痰，遵医嘱予力月西镇定下，医生予床边行气管插管术，过程顺利，予接呼吸机辅助呼吸，予应用微量泵注入多巴胺泵入3ml/h，强心，查动脉血气分析示：PH:7.2氧分压：54mmHg,二氧化碳分压：42mmHg，K+:3.8mmol/L,Na+:137mmol/L,Ca++:1.3mmol/L,乳酸：3.5mmol/L，红细胞压积：39%，氧合指数：55mmHg,遵医嘱予应用SB注射液纠正，应用布托啡喏镇痛。阳性体征1.标本检验：血常规：白细胞18.53×10^9/L,红细胞5.38×10^12/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积37.4%，血小板133×10^9/L，中性粒细胞93.3辅助检验：1.肺部感染严重CTA显示：主动脉夹层二型，升主动脉近端不规则撕裂并瘤样扩张，压迫左冠状动脉进端并不足重度狭窄病情简介请产科、放射科，心内科、心胸外及会诊。经镇定、镇痛、强心、多学科会诊意见对症处理后，病人病情暂稳定，于晚上21：40，带气管插管送于手术室在气管插管全麻下行：剖宫产术，术程顺利，术毕23：10，送回我科监护治疗，入室后，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，腹部伤口敷料洁净，脐下两横指可触及宫底，阴道有少许流血，按医嘱予继续镇定镇痛、强心、抗感染对症支持治疗。病情简介XX-20病人情况差，连续呼吸机辅助呼吸，A/C模式，氧浓度95%，病人指脉氧在60%-80%，出现体温发烧，高至40度，予应用药物降温，连续应用多巴胺强心升压，布托啡喏镇痛，丙泊酚、右美托咪定镇定，当初收缩压80-110mmHg左右，病人结膜水肿，两肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿啰音，心率110次/分，腹胀，脐下一横指可触及宫底，阴到有少许流血。病情简介XX-21日病人出现心率增快至125次/分，呼吸费力，呈点头状，血氧饱和度55%，大剂量应用去甲肾上腺素维持血压，血压84/43mmHg,病人神志深昏迷，四肢湿冷，血流动力学不稳定，全身多器官功能衰竭，病情危重，屡次予病人家眷沟通，病情危治，预后极差，患者家眷表达了解，签字放弃治疗，于14：07带供氧、输液平车送出院。一、1.主动脉夹层2.剖宫产术后主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。病因1.高血压和动脉硬化2.结缔组织病3.先天性心血管病4.损伤5.其他妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。临床体现1.疼痛大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不明显。(于9月19日突发胸前区疼痛7小时。)2.高血压大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦急不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。临床体现3.心血管症状夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可忽然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压变化，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反应主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。(主动脉夹层二型，升主动脉近端不规则撕裂并瘤样扩张，压迫左冠状动脉进端并不足重度狭窄)4.脏器和肢体缺血体现夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血体现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。治疗用药1.非手术治疗（1）镇痛疼痛严重可予以吗啡类药物止痛，并镇定、制动，亲密注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，检测生命体征、心电图、尿量等，采用鼻导管吸氧，防止输入过多液体以免升高血压及引起肺水肿等并发症。（2）控制血压和降低心率联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，减低左室dp/dt，控制血压于100～120毫米汞柱。心率在60～75次/分之间以预防病变的扩展。（3）通气、补充血容量严重血流动力学不稳定患者应立即插管通气，予以补充血容量治疗2.手术治疗外科手术是切除内膜撕裂口，预防夹层破裂所致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。（1）A型主动脉夹层为预防急性A型夹层破裂或恶化，应尽早手术治疗，慢性期患者经观察病情变化，也需手术。A型夹层需在体外循环下进行，手术的关键是找到内膜破口位置，明确夹层远端流出道情况，根据病变不同，采用不同手术方式（升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等）。近几年已经有学者尝试腔内治疗A型主动脉夹层。（2）B型主动脉夹层血管腔内技术及支架材料不断发展，B型主动脉夹层更多的使用覆膜支架隔绝，其优点创伤小、出血少、恢复快，死亡率低，尤其合用于高龄及全身情况差无法耐受老式手术者，已成为复杂性B型主动脉夹层的原则治疗术式，也合用于部分累及主动脉弓或内脏动脉的夹层病例，与老式开放手术相比降低了围手术期并发症发生率。护理1.绝对卧床休息2.禁食3.保持大便通畅，保持床单位整齐，定时翻身，预防压疮。4.保持呼吸道通畅5.严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等6.定时触摸对比四肢动脉搏动强弱7.记每小时尿量剖宫产术后护理措施与手术室护士做好交接班，了解术中出血，补液等情况及目前情况。枕平卧6-8小时，体位头偏向以一侧，保持呼吸道通畅，连续沙袋加压切口8小时,手术第二天后取半卧位，以降低炎症及腹胀的发生。3、疼痛护理：疼痛无法耐受时，遵医嘱於止痛针剂。产后应用缩宫素也会造成宫缩痛.4保持尿管固定稳妥，引流通畅，观察尿量予以尿道